2025版我國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南一、概述缺血性腦血管病是一種嚴重威脅人類健康的疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點。血管內(nèi)介入診療技術(shù)作為近年來缺血性腦血管病治療的重要進展，為改善患者預(yù)后提供了新的手段。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實用的缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療建議，以規(guī)范診療行為，提高治療效果。二、血管內(nèi)介入診療的適應(yīng)證與禁忌證（一）急性缺血性卒中血管內(nèi)治療1.適應(yīng)證-年齡18歲以上，符合急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。-發(fā)病時間在6小時內(nèi)（前循環(huán)）或24小時內(nèi)（后循環(huán)），基于嚴格的影像學(xué)評估篩選患者。對于發(fā)病時間在6-24小時的患者，需滿足特定的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，如核心梗死體積小于70ml，梗死核心與缺血半暗帶體積比小于1:1.8等。-存在大血管閉塞，包括頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈M1段、基底動脈等。-患者或其家屬簽署知情同意書。2.禁忌證-近3個月內(nèi)有重大頭顱外傷史或卒中史。-可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。-近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。-既往有顱內(nèi)出血史。-血壓難以控制，收縮壓大于185mmHg或舒張壓大于110mmHg。-血糖小于2.7mmol/L或大于22.2mmol/L。-血小板計數(shù)小于100×10?/L。-正在使用抗凝藥物且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）大于1.7或活化部分凝血活酶時間（APTT）大于50秒。（二）癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療1.適應(yīng)證-近期發(fā)生過1次或多次與狹窄血管供血區(qū)相關(guān)的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或急性缺血性卒中，且癥狀持續(xù)超過1小時，或影像學(xué)檢查證實存在與癥狀相關(guān)的急性腦梗死病灶。-血管造影顯示顱內(nèi)動脈狹窄程度大于70%。-經(jīng)規(guī)范藥物治療后仍有缺血癥狀發(fā)作。2.禁忌證-狹窄部位存在夾層、動脈瘤等血管病變。-血管迂曲嚴重，介入器械難以到達病變部位。-患者預(yù)期壽命小于2年。-存在嚴重的全身性疾病，不能耐受介入手術(shù)。（三）頸動脈狹窄血管內(nèi)治療1.適應(yīng)證-無癥狀性頸動脈狹窄，血管造影顯示狹窄程度大于70%，且患者身體狀況不適合行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）。-癥狀性頸動脈狹窄，血管造影顯示狹窄程度大于50%。2.禁忌證-頸動脈嚴重迂曲，介入操作難度大且風(fēng)險高。-對造影劑嚴重過敏。-存在嚴重的心肺功能障礙，不能耐受手術(shù)。三、術(shù)前評估（一）一般評估詳細詢問患者病史，包括既往卒中史、心臟病史、高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病情況，以及吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣。進行全面的體格檢查，包括生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，評估患者的一般狀況。（二）影像學(xué)評估1.頭顱CT或MRI：明確是否存在急性腦梗死、腦出血等病變，評估梗死灶的部位、大小和范圍。同時，排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀的顱內(nèi)病變。2.血管造影：包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）。DSA是診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠清晰顯示血管的形態(tài)、狹窄程度、側(cè)支循環(huán)情況等。CTA和MRA可作為初步篩查手段，了解血管病變的大致情況。3.灌注成像：如CT灌注成像（CTP）或磁共振灌注成像（MRP），用于評估腦組織的血流灌注情況，判斷缺血半暗帶的存在和范圍，為急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療提供重要依據(jù)。（三）實驗室檢查包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂等檢查，了解患者的血液學(xué)指標(biāo)、肝腎功能狀態(tài)和代謝情況，評估手術(shù)風(fēng)險。（四）心臟評估對于懷疑存在心源性栓塞的患者，應(yīng)進行心電圖、心臟超聲等檢查，評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，排除心臟疾病導(dǎo)致的卒中。四、血管內(nèi)介入治療技術(shù)（一）急性缺血性卒中血管內(nèi)治療技術(shù)1.機械取栓術(shù)-操作方法：在DSA引導(dǎo)下，通過股動脈穿刺將導(dǎo)管送至顱內(nèi)血管病變部位，使用取栓裝置（如支架取栓器、抽吸導(dǎo)管等）將堵塞血管的血栓取出，恢復(fù)腦血流。-注意事項：操作過程中應(yīng)盡量減少對血管的損傷，避免血栓脫落導(dǎo)致遠端血管栓塞。取栓時間窗是影響治療效果的關(guān)鍵因素，應(yīng)盡快完成取栓操作。2.動脈溶栓術(shù)-操作方法：經(jīng)導(dǎo)管將溶栓藥物（如重組組織型纖溶酶原激活劑，rt-PA）直接注入血栓部位，溶解血栓。-注意事項：嚴格掌握溶栓藥物的劑量和使用時間，密切觀察患者的出血情況，術(shù)后應(yīng)進行嚴密的監(jiān)護。（二）癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療技術(shù)1.球囊擴張術(shù)-操作方法：將球囊導(dǎo)管送至狹窄部位，通過充盈球囊擴張狹窄血管，改善腦血流。-注意事項：球囊擴張過程中應(yīng)注意控制壓力和時間，避免血管破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。2.支架置入術(shù)-操作方法：在球囊擴張的基礎(chǔ)上，將支架置入狹窄血管內(nèi)，支撐血管壁，保持血管通暢。-注意事項：選擇合適的支架類型和尺寸，確保支架準(zhǔn)確放置在狹窄部位。術(shù)后應(yīng)給予抗血小板治療，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。（三）頸動脈狹窄血管內(nèi)治療技術(shù)1.頸動脈支架置入術(shù)-操作方法：經(jīng)股動脈穿刺，將導(dǎo)管和導(dǎo)絲送至頸動脈狹窄部位，釋放支架，擴張狹窄血管。-注意事項：術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用腦保護裝置，防止斑塊脫落導(dǎo)致腦栓塞。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，以及血壓變化。五、術(shù)中管理（一）麻醉管理根據(jù)患者的病情和手術(shù)方式選擇合適的麻醉方法，包括局部麻醉、全身麻醉等。在手術(shù)過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。（二）抗凝管理術(shù)中常規(guī)給予肝素抗凝，維持活化凝血時間（ACT）在200-300秒。根據(jù)手術(shù)時間和患者的凝血情況調(diào)整肝素劑量，避免過度抗凝導(dǎo)致出血并發(fā)癥。（三）并發(fā)癥的預(yù)防和處理1.血管痙攣：可通過向血管內(nèi)注入血管擴張劑（如尼莫地平）緩解血管痙攣。2.血栓形成：術(shù)中應(yīng)嚴格遵循無菌操作原則，避免血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，可使用溶栓藥物或取栓裝置進行處理。3.血管破裂：立即停止操作，使用球囊壓迫或封堵破裂血管，必要時進行外科手術(shù)修復(fù)。4.腦栓塞：使用腦保護裝置可降低腦栓塞的發(fā)生率。一旦發(fā)生腦栓塞，可根據(jù)情況進行取栓或溶栓治療。六、術(shù)后處理（一）一般處理術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，穿刺部位加壓包扎，觀察穿刺部位有無出血、血腫等情況。密切監(jiān)測患者的生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。（二）藥物治療1.抗血小板治療：術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗血小板藥物，如阿司匹林和氯吡格雷，聯(lián)合使用至少3-6個月，之后可根據(jù)患者情況調(diào)整用藥方案。2.他汀類藥物：對于存在動脈粥樣硬化的患者，應(yīng)長期服用他汀類藥物，降低血脂，穩(wěn)定斑塊。3.控制基礎(chǔ)疾?。悍e極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，維持血壓、血糖、血脂在正常范圍內(nèi)。（三）康復(fù)治療病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開展康復(fù)治療，包括物理治療、言語治療、認知訓(xùn)練等，促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。（四）隨訪術(shù)后應(yīng)定期對患者進行隨訪，了解患者的癥狀改善情況、血管再狹窄情況等。隨訪內(nèi)容包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像學(xué)檢查（如CTA、MRA等）和實驗室檢查等。七、特殊情況的處理（一）老年患者老年患者往往存在多種基礎(chǔ)疾病，身體機能較差，手術(shù)耐受性低。在決定是否進行血管內(nèi)介入治療時，應(yīng)充分評估患者的身體狀況和手術(shù)風(fēng)險。對于年齡較大、預(yù)期壽命較短的患者，應(yīng)謹慎選擇治療方案。（二）合并其他疾病的患者1.合并心臟病：對于合并冠心病、心律失常等心臟病的患者，術(shù)前應(yīng)請心內(nèi)科醫(yī)生會診，評估心臟功能和手術(shù)風(fēng)險。必要時可在心臟功能穩(wěn)定后再進行血管內(nèi)介入治療。2.合并糖尿?。禾悄虿』颊哐懿∽冚^為嚴重，術(shù)后易發(fā)生感染和血管再狹窄。應(yīng)嚴格控制血糖，加強血糖監(jiān)測，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。3.合并腎功能不全：腎功能不全患者對造影劑的耐受性較差，易發(fā)生造影劑腎病。術(shù)前應(yīng)評估腎功能，盡量減少造影劑的用量，術(shù)后應(yīng)給予水化治療，促進造影劑排出。（三）后循環(huán)缺血性卒中后循環(huán)缺血性卒中病情往往較為嚴重，預(yù)后較差。由于后循環(huán)血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管內(nèi)介入治療難度較大。在治療過程中，應(yīng)更加謹慎地選擇治療方案，嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。八、質(zhì)量控制（一）人員資質(zhì)開展缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療的醫(yī)生應(yīng)具備豐富的神經(jīng)介入經(jīng)驗，經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)和考核，取得相應(yīng)的資質(zhì)證書。（二）設(shè)備要求醫(yī)院應(yīng)具備先進的血管造影設(shè)備、介入治療器械和監(jiān)護設(shè)備，確保手術(shù)的順利進行和患者的安全。（三）病例管理建立完善的病例管理制度，對每例患者的診療過程進行詳細記錄，定期進行病例討論和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。（四）療效評估制定科學(xué)合理的療效評估指標(biāo)，如血管再通率、臨床癥狀改善情況、神經(jīng)功能缺損評分等，定期對治療效果進行評估，不斷優(yōu)化治療方案。九、結(jié)語缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療技術(shù)為缺血性腦血管病的治療帶來了新的希望。本指南為臨床醫(yī)生提供了全面、規(guī)范的診療建議，有助于提高缺血性腦血管病的治療效果，改善患者的預(yù)后。