實(shí)訓(xùn)十二生命體征的測(cè)量【目的】測(cè)量并記錄患者體溫，以觀察機(jī)體內(nèi)在溫度及病情變化與歸轉(zhuǎn)，為治療、護(hù)理提供依據(jù)。計(jì)數(shù)每分鐘的脈搏數(shù)，評(píng)價(jià)脈搏節(jié)律及強(qiáng)弱，以了解心臟負(fù)荷、心臟功能及周?chē)艿那闆r。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、形態(tài)及有無(wú)呼吸困難等。測(cè)量血壓值，觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，為治療與護(hù)理提供依據(jù)。【評(píng)估】詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體狀況。正確評(píng)估患者及測(cè)量方法。向患者解釋操作目的，取得配合?！居?jì)劃】1.目標(biāo)/評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）通過(guò)該項(xiàng)目的訓(xùn)練，懂得生命體征測(cè)量的在臨床運(yùn)用中的重要，并學(xué)會(huì)正確測(cè)量生命體征。（2）通過(guò)測(cè)量生命體征達(dá)到輔助治療的目的。（3）環(huán)境：整潔、安靜、安全。2.準(zhǔn)備（1）護(hù)士準(zhǔn)備：儀表端莊，著裝整潔，洗手，戴口罩。（2）病人準(zhǔn)備：測(cè)量生命體征時(shí)，應(yīng)使患者安靜，體位舒適，情緒穩(wěn)定。如有劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、緊張等，應(yīng)休息20-30分鐘再測(cè)量。（3）用物準(zhǔn)備：手消毒液、秒表、記錄本、筆、血壓計(jì)，聽(tīng)診器、清潔容器（放置清潔體溫計(jì)）、容器內(nèi)墊消毒紗片、若測(cè)肛溫備潤(rùn)滑劑、棉簽、體溫測(cè)量盤(pán)內(nèi)盛消毒容器（放置測(cè)溫后的體溫計(jì)）、無(wú)菌紗片，盛污物容器，必要時(shí)備棉花。（4）環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全。3.操作步驟操作流程操作方法1.準(zhǔn)備（治療室）（1）評(píng)估：評(píng)估測(cè)量局部皮膚及血管情況。（2）護(hù)士準(zhǔn)備：儀表端莊，著裝整潔，洗手，戴口罩。（3）用物準(zhǔn)備：手消毒液、秒表、記錄本、筆、血壓計(jì)，聽(tīng)診器、清潔容器（放置清潔體溫計(jì)）、容器內(nèi)墊消毒紗片、若測(cè)肛溫備潤(rùn)滑劑、棉簽、體溫測(cè)量盤(pán)內(nèi)盛消毒容器（放置測(cè)溫后的體溫計(jì)）、無(wú)菌紗片，盛污物容器，必要時(shí)備棉花。（4）環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全。2.核對(duì)、解釋?zhuān)?）攜物至床前，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名等信息；（2）解釋操作目的，告知患者配合方法，以取得配合；（3）協(xié)作患者取舒適體位（坐位或平臥位）。3.測(cè)量體溫（1）腋下測(cè)量：擦干腋下汗液，將體溫計(jì)貯汞端放于腋窩深處并緊貼皮膚，囑患者屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)。10分鐘后取出，擦凈，讀數(shù)，記錄體溫值；（2）口腔測(cè)量：將體溫計(jì)貯汞端斜放于患者舌下熱窩處，囑患者閉口含住、勿咬體溫計(jì)，用鼻呼吸，3分鐘后取出，擦凈，讀數(shù)，記錄體溫值；（3）直腸測(cè)量：遮屏風(fēng)（成年患者），暴露肛門(mén)，潤(rùn)滑貯汞端，將體溫計(jì)插入肛門(mén)3-4cm，扶持固定，3分鐘后取出，擦凈，讀數(shù)，記錄體溫值。4.測(cè)量脈搏將患者手臂放于舒適位置。腕部舒展，護(hù)士的示指、中指、環(huán)指的指端輕觸橈動(dòng)搏動(dòng)，計(jì)數(shù)30秒（異常搏動(dòng)一分鐘）并記錄。5.測(cè)量呼吸護(hù)士仍保持診脈手勢(shì)?？椿颊咝夭科鸱黄鹨环鼮?次，計(jì)數(shù)為30秒（發(fā)現(xiàn)異常測(cè)1分鐘），記錄測(cè)量血壓患者準(zhǔn)備纏袖帶置聽(tīng)診器充氣放氣，讀數(shù)（6）整理用物并記錄卷袖露出上臂，掌心向上，肘部伸直（選擇未測(cè)量體溫的手臂）被測(cè)肢體、血壓計(jì)零點(diǎn)、心臟在同一水平打開(kāi)汞槽開(kāi)關(guān)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣纏袖帶于上臂中部，下緣距肘窩2-3cm，松緊合適，以能放入一指為宜戴聽(tīng)診器，觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)后，將聽(tīng)診器胸件緊貼肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，一手輕壓固定另一手關(guān)閉氣門(mén)，打氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再升高20-30mmHg（2.6-4.0kPa）以每秒4mmHg（0.5kPa）速度放氣，雙眼平視汞柱所指刻度，當(dāng)從聽(tīng)診器中聽(tīng)到第一次搏動(dòng)，汞柱所指刻度為收縮壓；繼續(xù)放氣，到搏動(dòng)聲突然變?nèi)趸蛳?，汞柱所指刻度為舒張壓松開(kāi)袖帶，排余氣，關(guān)氣門(mén)，整理袖帶放盒內(nèi)。血壓計(jì)盒蓋右傾45°，關(guān)汞槽開(kāi)關(guān)，蓋盒蓋。記錄測(cè)量的血壓值7.安置患者（1）協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位。（2）告知患者測(cè)量結(jié)果并致謝。8.用物處置攜用物回治療室，正確消毒體溫計(jì)、血壓計(jì)和聽(tīng)診器9.記錄洗手，在三測(cè)單和護(hù)理記錄單上正確記錄體溫、呼吸、脈搏和血壓測(cè)量值。注意事項(xiàng)測(cè)量體溫的注意事項(xiàng)=1\*GB3①嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難者，不可測(cè)量口溫。進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷者，應(yīng)推遲30分鐘后，方可測(cè)量。=2\*GB3②腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)、心肌梗死或某些心臟手術(shù)的患者，不可做直腸測(cè)溫。坐浴灌腸后需待30分鐘，方可測(cè)直腸測(cè)溫。=3\*GB3③對(duì)腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不適應(yīng)腋下測(cè)溫。沐浴后需待20分鐘再測(cè)腋下溫度。=4\*GB3④發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符合時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同時(shí)測(cè)量同一部位對(duì)照，以便得到更為準(zhǔn)確的體溫?cái)?shù)值。=5\*GB3⑤為嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作患者測(cè)溫時(shí)，護(hù)士須守候在患者身旁或用手托扶體溫計(jì)，以免發(fā)生意外。=6\*GB3⑥甩表時(shí)用腕部力量，不可碰及他物，以防碰碎。切記把體溫計(jì)放在熱水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。=7\*GB3⑦如患者不慎咬碎體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。病情允許者可服用粗纖維豐富的食物促使汞排泄。=8\*GB3⑧肛表、液表、口表應(yīng)分別清潔消毒。（2）測(cè)量脈搏的注意事項(xiàng)：=1\*GB3①診脈前應(yīng)使患者安靜，如有劇烈活動(dòng)，應(yīng)休息20-30分鐘后再測(cè)量。=2\*GB3②不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈易于患者的脈搏相混淆。=3\*GB3③對(duì)心臟病患者應(yīng)測(cè)脈搏1分鐘，對(duì)有脈搏短絀的患者，應(yīng)由兩人同時(shí)分別測(cè)量脈搏與心率1分鐘，以分?jǐn)?shù)方式記錄，即心率/脈率。=4\*GB3④除橈動(dòng)脈以外，可測(cè)顳動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。=5\*GB3⑤為偏癱患者測(cè)量脈搏，應(yīng)選擇健測(cè)肢體。測(cè)量呼吸的注意事項(xiàng)：=1\*GB3①測(cè)量呼吸前，應(yīng)使患者安靜，如有劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)先休息20分鐘。=2\*GB3②測(cè)量時(shí)不能與患者講話，呼吸不規(guī)則的患者及嬰兒應(yīng)測(cè)量1分鐘。測(cè)量血壓的注意事項(xiàng)=1\*GB3①對(duì)需要長(zhǎng)期密切觀察血壓變化的患者應(yīng)定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)，以保證測(cè)得血壓值的準(zhǔn)確性與可比性。=2\*GB3②充氣不可過(guò)猛、過(guò)高，防止水銀外溢；放棄不可過(guò)快過(guò)慢，以免讀值誤差。=3\*GB3③當(dāng)動(dòng)脈搏動(dòng)音聽(tīng)不清或異常時(shí)，應(yīng)分析排除外界因素，需重復(fù)測(cè)量時(shí)，應(yīng)將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，汞柱降至零點(diǎn)，稍等片刻再測(cè)量，測(cè)量結(jié)果應(yīng)取最低值。=4\*GB3④偏癱患者測(cè)量健肢。=5\*GB3⑤舒張壓變音和消失音相差較大時(shí)，應(yīng)同時(shí)記錄兩個(gè)數(shù)值。=6\*GB3⑥下肢測(cè)血壓時(shí)患者取俯臥位或仰臥屈膝位，袖帶纏于大腿，下緣距腘窩3-5cm，聽(tīng)診器胸件置于腘動(dòng)脈搏動(dòng)處。記錄時(shí)需注明為下肢血壓。5.健康教育：教會(huì)患者及家屬正確使用血壓計(jì)和測(cè)量血壓，幫助患者創(chuàng)造在家中自測(cè)血壓的條件；教會(huì)患者及家屬正確判斷血壓測(cè)量結(jié)果，以便動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化；正確判斷降壓效果，及時(shí)調(diào)整用藥；采用合理的生活方式，提高自我保健?！驹u(píng)價(jià)】患者能理解測(cè)量生命體征的目的，愿意配合?；颊咧獣陨w征的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)。測(cè)量過(guò)程無(wú)意外發(fā)生，患者有安全感。測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。所有用物按消毒規(guī)范處理?！緦?shí)習(xí)方式及要求】教師示教，學(xué)生練習(xí)。操作時(shí)，態(tài)度認(rèn)真。【實(shí)習(xí)報(bào)告書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)】見(jiàn)附表【考核標(biāo)準(zhǔn)】見(jiàn)生命體征測(cè)量的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?！舅伎碱}】一、單選題1.坐位測(cè)量血壓時(shí)肱動(dòng)脈應(yīng)平于：A.第二肋B.第三肋C.第四肋D.第五肋E.第六肋可在口腔測(cè)量體溫的患者是：精神異常者B.大面積燒傷者C.昏迷患者D.口鼻手術(shù)者E.呼吸困難患者3.常用診脈的動(dòng)脈應(yīng)為：A.頸動(dòng)脈B.顳動(dòng)脈C.橈動(dòng)脈D.肱動(dòng)脈E.肱動(dòng)脈二、填空題1.生命體征的：、、、。三、簡(jiǎn)答題1.生命體征測(cè)量的目的和注意事項(xiàng)有哪些？2.生命體征測(cè)量操作過(guò)程中要注意觀察什么？生命體征測(cè)量的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）班別：學(xué)號(hào)：姓名：操作完成時(shí)間：得分：項(xiàng)目總分項(xiàng)目?jī)?nèi)容技術(shù)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分素質(zhì)要求4分報(bào)告內(nèi)容報(bào)告操作項(xiàng)目語(yǔ)言流暢2語(yǔ)言不流暢/敘述不清晰扣1分。儀表著裝儀表端莊，著裝整潔2衣/褲不清潔或衣扣未扣齊扣1分；燕帽、鞋不整潔各扣1分；頭發(fā)有雜色夾子或頭發(fā)過(guò)肩或劉海遮眼扣1分；指甲過(guò)長(zhǎng)或彩甲扣1分。操作前準(zhǔn)備18分核對(duì)解釋(舉手示意，開(kāi)始計(jì)時(shí)）核對(duì)醫(yī)囑治療單（卡）5未核對(duì)扣5分；一處不符合要求扣1分評(píng)估評(píng)估：（1）詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體狀況；（2）正確評(píng)估患者及測(cè)量方法；（3）向患者解釋操作目的，取得配合?！ぴu(píng)估病房環(huán)境6未評(píng)估扣4分,評(píng)估不全一項(xiàng)扣2分,未解釋扣2分。護(hù)士洗手，戴口罩2未洗手或未戴口罩扣2分；洗手不規(guī)范扣1分；口罩不完全遮蓋口鼻扣1分；一處不符合要求扣1分。用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：秒表、記錄本、筆、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、清潔容器（放置清潔體溫針）、容器內(nèi)墊消毒紗布，若測(cè)肛溫備潤(rùn)滑劑、棉簽、體溫測(cè)量盤(pán)內(nèi)盛消毒容器（放置測(cè)溫后的體溫計(jì)），盛污物容器，必要時(shí)備棉花5少一件或一件不符合要求扣1分再次核對(duì)5分?jǐn)y用物至患者床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，告知患者配合方法5未核對(duì)扣5分；核對(duì)不全一處扣2分取體位2分協(xié)助患者取舒適體位2未解釋扣3分，體位不舒適扣1分根據(jù)病情、年齡等因素選擇測(cè)法：1.腋下測(cè)量：應(yīng)先擦干腋窩下汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并緊貼皮膚，防止脫落。測(cè)5-10min后取出2.口腔測(cè)量：應(yīng)將口表水銀端斜放于患者舌下，閉口3min后取出3.直腸測(cè)量：肛表用20%肥皂液潤(rùn)滑，水銀端插入肛門(mén)3-4cm，3min取出，用消毒紗布擦試體溫計(jì)讀取體溫值后體溫針置于消液容器中10不說(shuō)明注意事項(xiàng)扣3分；放置位置不當(dāng)扣5分；時(shí)間不足扣2分；不屈臂過(guò)胸、不緊貼皮膚各扣2分；臥位不當(dāng)扣2分，未涂潤(rùn)滑劑扣3分；插入深度不準(zhǔn)確扣3分，時(shí)間不足扣2分，不記錄者扣2分。測(cè)量脈搏1.食指、中指、無(wú)名指指端，用適中的力放于前臂掌側(cè)撓動(dòng)脈處或其他淺表大動(dòng)脈處診脈2.一般患者可以測(cè)量30s，所得數(shù)字乘2。脈搏異常者，測(cè)量1min，核實(shí)后報(bào)告醫(yī)生3.短絀脈測(cè)量，應(yīng)由兩人同時(shí)測(cè)量1分鐘，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈搏，記錄為心率/脈率10診脈姿勢(shì)不符合要求扣2分，時(shí)間不足、次數(shù)有誤各扣2分（允許誤差±2次）測(cè)量呼吸10分一般與測(cè)脈搏同時(shí)進(jìn)行，脈診后檢查手指仍放于原處，保持脈診姿勢(shì)：1.觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測(cè)量30s，結(jié)果乘22.呼吸微弱不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)次數(shù)，計(jì)數(shù)1min10每一步不符合要求各扣2分，時(shí)間不足、次數(shù)有誤者各扣2分（允許誤差±2次）測(cè)量血壓1.協(xié)助患者取坐位或臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平；2.驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3cm3.聽(tīng)診器置于肱動(dòng)脈位置4.按照要求測(cè)量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓5.測(cè)量完畢，解開(kāi)袖帶，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)101.臥位不適，姿勢(shì)不正確（坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋軟骨、臥位時(shí)肱動(dòng)脈平腋中線）上臂暴露不充分，卷袖口過(guò)緊，各扣2分；2.不檢查血壓計(jì)、袖帶不平整，松緊不符合要求，部位不正確各扣2分，一處不符合要求扣2分；3.充氣過(guò)快扣2分，數(shù)值誤差扣5分（誤差＞0.6kpa），重復(fù)測(cè)量時(shí)水銀未降至零即充氣扣2分。氣未排盡，袖帶不平整，裝盒不符合要求，不記錄各扣2分。整理致謝4分協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位及用物，致謝4一處不符合要求扣1分護(hù)士·洗手、脫口罩.記錄·報(bào)告操作結(jié)束（計(jì)時(shí)結(jié)束）9未洗手扣1分，未記錄扣8分，一項(xiàng)記錄不全或錯(cuò)誤扣2分人文關(guān)懷護(hù)患溝通有效，解釋符合臨床實(shí)際，操作過(guò)