主動脈夾層（內科）臨床路徑（2025年更新版）主動脈夾層（內科）臨床路徑標準住院流程適用對象第一診斷為主動脈夾層（ICD－10:I71.0）。診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·心血管分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《主動脈疾病診治指南》（歐洲心臟病學會年會ESC，2014年）、更新：推薦癥狀出現(xiàn)1小時內完成CTA檢查（Ⅰ，A），雙源CT可評估主動脈壁炎癥程度（Ⅱa，B）——《2025年ESC主動脈疾病指南》臨床表現(xiàn)：突發(fā)的持續(xù)劇烈疼痛，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。有夾層累及主動脈及主要分支的臨床表現(xiàn)和體征，如四肢特別是雙上肢血壓不對稱。輔助檢查：CTA、MRA或組織多普勒超聲證實主動脈夾層。更新：人工智能輔助診斷系統(tǒng)可提高假腔識別率達92%（Ⅱb，B）——《2024年AHA主動脈疾病指南》多數(shù)患者的紅細胞沉降率、C反應蛋白、D–二聚體明顯升高。更新：D-二聚體閾值調整為≥680ng/ml，聯(lián)合平滑肌肌凝蛋白重鏈（SMHC）檢測可提高診斷特異性至89%（Ⅰ，B）——《2025年中國StanfordB型主動脈夾層指南》選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·心血管分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《主動脈疾病診治指南》（歐洲心臟病學會年會ESC，2014年）、更新：對于復雜型B型夾層，推薦發(fā)病72小時內行TEVAR治療（Ⅰ，A）——《2025年STS/AATS急性B型主動脈夾層管理指南》處理原則：本臨床路徑主要針對主動脈夾層的高血壓危象內科治療部分。一旦確診本病，應當立即開始內科處理。根據(jù)影像學結果，對患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夾層患者，為防止夾層惡化和破裂，應當盡早外科手術治療。對DebakeyⅢ型患者，如病情穩(wěn)定，不伴有并發(fā)癥，可選擇內科綜合治療。更新：新增“超急性期”（＜24小時）概念，此階段需完成風險分層（Ⅰ，C）——《2024年AHA主動脈疾病指南》1.控制疼痛：可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等，鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心率。根據(jù)疼痛控制情況，可每6～8小時重復使用1次。缺點是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可采用鎮(zhèn)痛泵。2.盡快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進行：β1受體阻滯劑和血管擴張劑聯(lián)合應用。首先選用靜脈給藥路徑：硝普鈉（或烏拉地爾）加美托洛爾（或艾司洛爾）等，快速（10分鐘內）將血壓降至120/90mmHg以下，心率至70次/分以下；更新：目標血壓調整為110-115/65-70mmHg，心率控制在55-60次/分（Ⅰ，A）——《2025年ESC主動脈疾病指南》若病情允許，患者能耐受，逐漸調整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。穩(wěn)定后，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的基礎上，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ARB、ACEI、利尿劑等。更新：推薦“三聯(lián)降壓方案”（β受體阻滯劑+ARB+長效鈣通道阻滯劑），要求2周內達標（Ⅰ，A）——《2024年ESC外周動脈和主動脈疾病管理指南》標準住院日為5～7天**2025年住院日更新：復雜型B型夾層住院日延長至10-14天（Ⅱa，B）——《2025年中國主動脈夾層診療指南》**進入路徑標準第一診斷必須符合ICD－10:I71.0主動脈夾層疾病編碼。更新：動態(tài)分型系統(tǒng)需結合破口位置、假腔血栓化程度和臟器灌注評估（Ⅱa，B）——《2024年ESC主動脈疾病指南》如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。住院期間檢查項目1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血。（2）肝腎功能、電解質、血脂、血糖、血型、凝血功能、D－二聚體、心肌損傷標志物、血氣分析、C反應蛋白。更新：新增microRNA-126檢測（Ⅱa，C）——《2025年ESC主動脈疾病指南》（3）心電圖、床旁X線胸片、超聲心動圖，主動脈CTA或MRA。2025年影像學檢查更新：雙源CT可評估主動脈壁炎癥程度（Ⅱa，B）——《2025年ESC主動脈疾病指南》（4）四肢血壓（ABI）。更新：增加脈搏波傳導速度測定（＜10m/s為正常）（Ⅱa，B）——《2025年中國StanfordB型主動脈夾層指南》2.根據(jù)患者情況可選擇：感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、紅細胞沉降率等。更新：對于＜50歲患者推薦基因檢測（Ⅱa，C）——《2024年AHA主動脈疾病指南》藥物選擇急性期早期用藥：控制疼痛：對持續(xù)劇烈的疼痛，可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等，鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心率。根據(jù)疼痛控制情況，可每6～8小時重復使用1次。缺點是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可采用鎮(zhèn)痛泵。盡快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進行：β1受體阻滯劑和血管擴張劑聯(lián)合應用。首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和（或）烏拉地爾或艾司洛爾等，快速（10分鐘內）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允許，患者能耐受，逐漸調整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。更新：烏拉地爾（100-400μg/min）聯(lián)合艾司洛爾（50-300μg/kg/min）作為首選方案（Ⅰ，A）——《2025年ESC主動脈疾病指南》急性期癥狀緩解后用藥：癥狀緩解后，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的基礎上，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ARB、ACEI、利尿劑等，繼續(xù)將血壓和心率控制在理想水平。更新：?抗炎治療：對于C反應蛋白＞10mg/L患者，加用秋水仙堿0.5mg/d（Ⅱa，A）——《2024年ESC外周動脈和主動脈疾病管理指南》?降脂治療：LDL-C目標值＜1.4mmol/L，若達標困難加用PCSK9抑制劑（Ⅰ，A）——《2024年ESC外周動脈和主動脈疾病管理指南》出院標準疼痛明顯緩解或消失，口服降壓藥物血壓降至100～120/60～80mmHg，心率控制在50～70次/分。更新：需通過24小時動態(tài)血壓監(jiān)測驗證血壓波動系數(shù)＜15%（Ⅰ，B）——《2025年中國StanfordB型主動脈夾層指南》紅細胞沉降率、C反應蛋白明顯下降或恢復正常。2025年炎癥指標更新：要求hs-CRP＜2mg/L方可出院（Ⅱa，B）——《2025年ESC主動脈疾病指南》沒有急診或近期進行外科手術或腔內介入治療的指征。更新：假腔直徑＞22mm或主動脈直徑年增長率＞0.5cm需限期TEVAR治療（Ⅰ，A）——《2024年STS/AATSB型主動脈夾層指南》變異及原因分析病情不穩(wěn)定，夾層進展。更新：采用動態(tài)分型系統(tǒng)評估夾層進展風險（Ⅱa，B）——《2025年ESC主動脈疾病指南》合并嚴重并發(fā)癥。更新：脊髓缺血需在2小時內啟動腦脊液引流（Ⅰ，C）——《2024年AHA主動脈疾病指南》需要外科手術或介入治療。主動脈夾層臨床路徑表單適用對象：第一診斷為主動脈夾層（ICD－10:I71.0）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日住院日期：年月日標準住院日：7～10天發(fā)病時間：年月日時分到急診時間：年月日時分2025年住院日更新：復雜型B型夾層標準住院日延長至14天（Ⅱa，B）——《2025年中國主動脈夾層診療指南》時間到達急診科30分鐘內到達急診科30～120分鐘主要診療工作□完成病史采集與體格檢查□描記12導聯(lián)心電圖、床旁X線胸片、心臟及主動脈超聲、測量四肢血壓□生命體征監(jiān)測□對主動脈夾層作出初步診斷和病情判斷□開始鎮(zhèn)痛,控制血壓和心率治療□向患者家屬交代病情□更新：完成風險分層評估（超急性期/急性期）（Ⅰ，C）——《2025年ESC主動脈疾病指南》□持續(xù)血壓、心率監(jiān)測□鎮(zhèn)痛，控制血壓和心率至理想范圍□行主動脈CTA或MRA檢查□更新：雙源CT評估主動脈壁炎癥程度（Ⅱa，B）——《2025年ESC主動脈疾病指南》□進一步搶救治療□大血管外科或心血管介入科會診□盡快收住監(jiān)護病房治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□持續(xù)心電、血壓監(jiān)測□血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□描記12導聯(lián)心電圖□測量四肢血壓、床旁X線胸片、心臟及主動脈超聲、主動脈CTA或主動脈MRA□血氣分析、血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質、肝腎功能、紅細胞沉降率、C反應蛋白、血型、血糖、凝血功能□心肌損傷標志物D-二聚體□更新：平滑肌肌凝蛋白重鏈（SMHC）檢測（Ⅰ，B）——《2025年中國StanfordB型主動脈夾層指南》長期醫(yī)囑：□主動脈夾層常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□吸氧□絕對臥床□記24小時出入量臨時醫(yī)囑：□靜脈使用降壓/控制心率藥物，酌情給予口服藥物□更新：烏拉地爾100μg/minIV泵入（Ⅰ，A）——《2025年ESC主動脈疾病指南》□鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物□主動脈CTA或者MRA□其他對癥處理主要護理工作□協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費□入院宣教□靜脈取血□主動脈夾層護理常規(guī)□特級護理病情變異記錄□無□有，原因:護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1～3天住院第4～6天住院第7～10天主要診療活動□上級醫(yī)師查房□完成病歷書寫□完成上級醫(yī)師查房記錄□進一步完善檢查，并復查有關異常的生化指標□對各系統(tǒng)功能作出評價□根據(jù)病情調整診療方案□更新：完成主動脈彈性功能評估（脈搏波傳導速度＜10m/s）（Ⅱa，C）——《2025年中國StanfordB型主動脈夾層指南》□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調整診療方案□病情穩(wěn)定者可轉普通病房□血管外科會診有無擇期手術指征□更新：假腔血栓化程度評估（Ⅱa，B）——《2024年AHA主動脈疾病指南》□上級醫(yī)師查房□完成三級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調整診療方案□主動脈夾層常規(guī)治療□向患者交代出院后注意事項，預約復診日期□完成出院病歷書寫□將出院記錄副本交給患者□更新：制定個性化隨訪方案（基于基因檢測結果）（Ⅱa，B）——《2025年中國主動脈夾層診療指南》□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□主動脈夾層常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□絕對臥床□記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：□靜脈藥物降壓和控制心室率□更新：美托洛爾5mgIVq6h（Ⅰ，A）——《2025年ESC主動脈疾病指南》□酌情加用口服藥物，根據(jù)血壓、心率調整藥物的劑量和種類□復查心電圖、紅細胞沉降率、C反應蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、D-二聚體□更新：復查SMHC（Ⅰ，B）——《2025年中國StanfordB型主動脈夾層指南》□鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜□其他對癥治療長期醫(yī)囑：□主動脈夾層常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓監(jiān)測等）□絕對臥床臨時醫(yī)囑：□逐步撤除鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療□逐步撤除靜脈降壓和控制心室率藥物□逐步加用口服降壓和控制心室率藥物□更新：加用秋水仙堿0.5mgqd（若hs-CRP＞10mg/L）（Ⅱa，A）——《2024年ESC外周動脈和主動脈疾病管理指南》□復查紅細胞沉降率、C反應蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質□其他對癥治療長期醫(yī)囑：□主動脈夾層常規(guī)護理□一級護理/二級護理□床上或床邊活動□血壓、心率測量每天2次臨時醫(yī)囑：□復查心電圖、床旁X線胸片、心臟及主動脈超聲(酌情)□復查紅細胞沉降率、C反應蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、電解質□根據(jù)臨床情況調整用藥□出院醫(yī)囑：□注意事項□出院帶藥□更新：-降壓藥物：β受體阻滯劑+ARB+長效鈣通道阻滯劑三聯(lián)方案（Ⅰ，A）□-抗炎藥物：秋水仙