主動(dòng)脈夾層（內(nèi)科）臨床路徑（2025年更新版）主動(dòng)脈夾層（內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對(duì)象第一診斷為主動(dòng)脈夾層（ICD－10:I71.0）。診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《主動(dòng)脈疾病診治指南》（歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)ESC，2014年）、更新：推薦癥狀出現(xiàn)1小時(shí)內(nèi)完成CTA檢查（Ⅰ，A），雙源CT可評(píng)估主動(dòng)脈壁炎癥程度（Ⅱa，B）——《2025年ESC主動(dòng)脈疾病指南》臨床表現(xiàn)：突發(fā)的持續(xù)劇烈疼痛，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。有夾層累及主動(dòng)脈及主要分支的臨床表現(xiàn)和體征，如四肢特別是雙上肢血壓不對(duì)稱。輔助檢查：CTA、MRA或組織多普勒超聲證實(shí)主動(dòng)脈夾層。更新：人工智能輔助診斷系統(tǒng)可提高假腔識(shí)別率達(dá)92%（Ⅱb，B）——《2024年AHA主動(dòng)脈疾病指南》多數(shù)患者的紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、D–二聚體明顯升高。更新：D-二聚體閾值調(diào)整為≥680ng/ml，聯(lián)合平滑肌肌凝蛋白重鏈（SMHC）檢測(cè)可提高診斷特異性至89%（Ⅰ，B）——《2025年中國StanfordB型主動(dòng)脈夾層指南》選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《主動(dòng)脈疾病診治指南》（歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)ESC，2014年）、更新：對(duì)于復(fù)雜型B型夾層，推薦發(fā)病72小時(shí)內(nèi)行TEVAR治療（Ⅰ，A）——《2025年STS/AATS急性B型主動(dòng)脈夾層管理指南》處理原則：本臨床路徑主要針對(duì)主動(dòng)脈夾層的高血壓危象內(nèi)科治療部分。一旦確診本病，應(yīng)當(dāng)立即開始內(nèi)科處理。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，對(duì)患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夾層患者，為防止夾層惡化和破裂，應(yīng)當(dāng)盡早外科手術(shù)治療。對(duì)DebakeyⅢ型患者，如病情穩(wěn)定，不伴有并發(fā)癥，可選擇內(nèi)科綜合治療。更新：新增“超急性期”（＜24小時(shí)）概念，此階段需完成風(fēng)險(xiǎn)分層（Ⅰ，C）——《2024年AHA主動(dòng)脈疾病指南》1.控制疼痛：可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等，鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心率。根據(jù)疼痛控制情況，可每6～8小時(shí)重復(fù)使用1次。缺點(diǎn)是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可采用鎮(zhèn)痛泵。2.盡快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進(jìn)行：β1受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。首先選用靜脈給藥路徑：硝普鈉（或?yàn)趵貭枺┘用劳新鍫枺ɑ虬韭鍫枺┑?，快速?0分鐘內(nèi)）將血壓降至120/90mmHg以下，心率至70次/分以下；更新：目標(biāo)血壓調(diào)整為110-115/65-70mmHg，心率控制在55-60次/分（Ⅰ，A）——《2025年ESC主動(dòng)脈疾病指南》若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。穩(wěn)定后，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的基礎(chǔ)上，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ARB、ACEI、利尿劑等。更新：推薦“三聯(lián)降壓方案”（β受體阻滯劑+ARB+長效鈣通道阻滯劑），要求2周內(nèi)達(dá)標(biāo)（Ⅰ，A）——《2024年ESC外周動(dòng)脈和主動(dòng)脈疾病管理指南》標(biāo)準(zhǔn)住院日為5～7天**2025年住院日更新：復(fù)雜型B型夾層住院日延長至10-14天（Ⅱa，B）——《2025年中國主動(dòng)脈夾層診療指南》**進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD－10:I71.0主動(dòng)脈夾層疾病編碼。更新：動(dòng)態(tài)分型系統(tǒng)需結(jié)合破口位置、假腔血栓化程度和臟器灌注評(píng)估（Ⅱa，B）——《2024年ESC主動(dòng)脈疾病指南》如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、血型、凝血功能、D－二聚體、心肌損傷標(biāo)志物、血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白。更新：新增microRNA-126檢測(cè)（Ⅱa，C）——《2025年ESC主動(dòng)脈疾病指南》（3）心電圖、床旁X線胸片、超聲心動(dòng)圖，主動(dòng)脈CTA或MRA。2025年影像學(xué)檢查更新：雙源CT可評(píng)估主動(dòng)脈壁炎癥程度（Ⅱa，B）——《2025年ESC主動(dòng)脈疾病指南》（4）四肢血壓（ABI）。更新：增加脈搏波傳導(dǎo)速度測(cè)定（＜10m/s為正常）（Ⅱa，B）——《2025年中國StanfordB型主動(dòng)脈夾層指南》2.根據(jù)患者情況可選擇：感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、紅細(xì)胞沉降率等。更新：對(duì)于＜50歲患者推薦基因檢測(cè)（Ⅱa，C）——《2024年AHA主動(dòng)脈疾病指南》藥物選擇急性期早期用藥：控制疼痛：對(duì)持續(xù)劇烈的疼痛，可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等，鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心率。根據(jù)疼痛控制情況，可每6～8小時(shí)重復(fù)使用1次。缺點(diǎn)是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可采用鎮(zhèn)痛泵。盡快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進(jìn)行：β1受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和（或）烏拉地爾或艾司洛爾等，快速（10分鐘內(nèi)）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。更新：烏拉地爾（100-400μg/min）聯(lián)合艾司洛爾（50-300μg/kg/min）作為首選方案（Ⅰ，A）——《2025年ESC主動(dòng)脈疾病指南》急性期癥狀緩解后用藥：癥狀緩解后，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的基礎(chǔ)上，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ARB、ACEI、利尿劑等，繼續(xù)將血壓和心率控制在理想水平。更新：?抗炎治療：對(duì)于C反應(yīng)蛋白＞10mg/L患者，加用秋水仙堿0.5mg/d（Ⅱa，A）——《2024年ESC外周動(dòng)脈和主動(dòng)脈疾病管理指南》?降脂治療：LDL-C目標(biāo)值＜1.4mmol/L，若達(dá)標(biāo)困難加用PCSK9抑制劑（Ⅰ，A）——《2024年ESC外周動(dòng)脈和主動(dòng)脈疾病管理指南》出院標(biāo)準(zhǔn)疼痛明顯緩解或消失，口服降壓藥物血壓降至100～120/60～80mmHg，心率控制在50～70次/分。更新：需通過24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)驗(yàn)證血壓波動(dòng)系數(shù)＜15%（Ⅰ，B）——《2025年中國StanfordB型主動(dòng)脈夾層指南》紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白明顯下降或恢復(fù)正常。2025年炎癥指標(biāo)更新：要求hs-CRP＜2mg/L方可出院（Ⅱa，B）——《2025年ESC主動(dòng)脈疾病指南》沒有急診或近期進(jìn)行外科手術(shù)或腔內(nèi)介入治療的指征。更新：假腔直徑＞22mm或主動(dòng)脈直徑年增長率＞0.5cm需限期TEVAR治療（Ⅰ，A）——《2024年STS/AATSB型主動(dòng)脈夾層指南》變異及原因分析病情不穩(wěn)定，夾層進(jìn)展。更新：采用動(dòng)態(tài)分型系統(tǒng)評(píng)估夾層進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa，B）——《2025年ESC主動(dòng)脈疾病指南》合并嚴(yán)重并發(fā)癥。更新：脊髓缺血需在2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腦脊液引流（Ⅰ，C）——《2024年AHA主動(dòng)脈疾病指南》需要外科手術(shù)或介入治療。主動(dòng)脈夾層臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為主動(dòng)脈夾層（ICD－10:I71.0）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日住院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7～10天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到急診時(shí)間：年月日時(shí)分2025年住院日更新：復(fù)雜型B型夾層標(biāo)準(zhǔn)住院日延長至14天（Ⅱa，B）——《2025年中國主動(dòng)脈夾層診療指南》時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30～120分鐘主要診療工作□完成病史采集與體格檢查□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖、床旁X線胸片、心臟及主動(dòng)脈超聲、測(cè)量四肢血壓□生命體征監(jiān)測(cè)□對(duì)主動(dòng)脈夾層作出初步診斷和病情判斷□開始鎮(zhèn)痛,控制血壓和心率治療□向患者家屬交代病情□更新：完成風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估（超急性期/急性期）（Ⅰ，C）——《2025年ESC主動(dòng)脈疾病指南》□持續(xù)血壓、心率監(jiān)測(cè)□鎮(zhèn)痛，控制血壓和心率至理想范圍□行主動(dòng)脈CTA或MRA檢查□更新：雙源CT評(píng)估主動(dòng)脈壁炎癥程度（Ⅱa，B）——《2025年ESC主動(dòng)脈疾病指南》□進(jìn)一步搶救治療□大血管外科或心血管介入科會(huì)診□盡快收住監(jiān)護(hù)病房治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)□血氧飽和度監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□測(cè)量四肢血壓、床旁X線胸片、心臟及主動(dòng)脈超聲、主動(dòng)脈CTA或主動(dòng)脈MRA□血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血型、血糖、凝血功能□心肌損傷標(biāo)志物D-二聚體□更新：平滑肌肌凝蛋白重鏈（SMHC）檢測(cè)（Ⅰ，B）——《2025年中國StanfordB型主動(dòng)脈夾層指南》長期醫(yī)囑：□主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□吸氧□絕對(duì)臥床□記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：□靜脈使用降壓/控制心率藥物，酌情給予口服藥物□更新：烏拉地爾100μg/minIV泵入（Ⅰ，A）——《2025年ESC主動(dòng)脈疾病指南》□鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物□主動(dòng)脈CTA或者M(jìn)RA□其他對(duì)癥處理主要護(hù)理工作□協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)□入院宣教□靜脈取血□主動(dòng)脈夾層護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因:護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1～3天住院第4～6天住院第7～10天主要診療活動(dòng)□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病歷書寫□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□進(jìn)一步完善檢查，并復(fù)查有關(guān)異常的生化指標(biāo)□對(duì)各系統(tǒng)功能作出評(píng)價(jià)□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□更新：完成主動(dòng)脈彈性功能評(píng)估（脈搏波傳導(dǎo)速度＜10m/s）（Ⅱa，C）——《2025年中國StanfordB型主動(dòng)脈夾層指南》□上級(jí)醫(yī)師查房□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房□血管外科會(huì)診有無擇期手術(shù)指征□更新：假腔血栓化程度評(píng)估（Ⅱa，B）——《2024年AHA主動(dòng)脈疾病指南》□上級(jí)醫(yī)師查房□完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□主動(dòng)脈夾層常規(guī)治療□向患者交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□完成出院病歷書寫□將出院記錄副本交給患者□更新：制定個(gè)性化隨訪方案（基于基因檢測(cè)結(jié)果）（Ⅱa，B）——《2025年中國主動(dòng)脈夾層診療指南》□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□絕對(duì)臥床□記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：□靜脈藥物降壓和控制心室率□更新：美托洛爾5mgIVq6h（Ⅰ，A）——《2025年ESC主動(dòng)脈疾病指南》□酌情加用口服藥物，根據(jù)血壓、心率調(diào)整藥物的劑量和種類□復(fù)查心電圖、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、D-二聚體□更新：復(fù)查SMHC（Ⅰ，B）——《2025年中國StanfordB型主動(dòng)脈夾層指南》□鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜□其他對(duì)癥治療長期醫(yī)囑：□主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)等）□絕對(duì)臥床臨時(shí)醫(yī)囑：□逐步撤除鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療□逐步撤除靜脈降壓和控制心室率藥物□逐步加用口服降壓和控制心室率藥物□更新：加用秋水仙堿0.5mgqd（若hs-CRP＞10mg/L）（Ⅱa，A）——《2024年ESC外周動(dòng)脈和主動(dòng)脈疾病管理指南》□復(fù)查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)□其他對(duì)癥治療長期醫(yī)囑：□主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理□床上或床邊活動(dòng)□血壓、心率測(cè)量每天2次臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查心電圖、床旁X線胸片、心臟及主動(dòng)脈超聲(酌情)□復(fù)查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)□根據(jù)臨床情況調(diào)整用藥□出院醫(yī)囑：□注意事項(xiàng)□出院帶藥□更新：-降壓藥物：β受體阻滯劑+ARB+長效鈣通道阻滯劑三聯(lián)方案（Ⅰ，A）□-抗炎藥物：秋水仙