第1篇尊敬的顧客：您好！為了更好地了解您的口腔健康狀況，為您提供個(gè)性化的種植牙治療方案，請(qǐng)您仔細(xì)填寫以下咨詢表。我們將根據(jù)您的具體情況，為您提供專業(yè)的種植牙服務(wù)。一、基本信息1.姓名：（請(qǐng)?zhí)顚懻鎸?shí)姓名）2.性別：（請(qǐng)選擇）男女3.年齡：（請(qǐng)?zhí)顚懀?.聯(lián)系電話：（請(qǐng)?zhí)顚懀?.電子郵箱：（可選填寫）6.地址：（請(qǐng)?zhí)顚懀┒?、口腔健康狀況1.口腔病史：（1）請(qǐng)描述您是否有以下口腔疾?。貉乐懿?、牙齒缺失、牙齒松動(dòng)、牙齒畸形等。（2）您是否有口腔手術(shù)史？（3）您是否有口腔治療史？如有，請(qǐng)描述治療過(guò)程及效果。2.口腔檢查：（1）請(qǐng)描述您目前的口腔健康狀況，包括牙齒缺失數(shù)量、牙齒松動(dòng)程度、牙齦狀況等。（2）您是否有牙齒敏感、疼痛、咬合不適等癥狀？（3）您是否有口腔異味、口臭等問(wèn)題？三、種植牙需求1.種植牙原因：（1）牙齒缺失：請(qǐng)描述缺失牙齒的數(shù)量、位置及原因。（2）牙齒松動(dòng)：請(qǐng)描述松動(dòng)牙齒的數(shù)量、程度及原因。（3）牙齒畸形：請(qǐng)描述畸形牙齒的類型及程度。2.種植牙期望：（1）請(qǐng)描述您對(duì)種植牙的期望效果，如美觀、舒適、功能等。（2）您是否希望種植牙與自然牙齒相似？（3）您對(duì)種植牙的恢復(fù)時(shí)間有何要求？3.種植牙預(yù)算：（1）請(qǐng)描述您的種植牙預(yù)算范圍。（2）您是否了解種植牙的費(fèi)用構(gòu)成？四、全身健康狀況1.請(qǐng)描述您的全身健康狀況，包括以下內(nèi)容：（1）是否有心臟病、高血壓、糖尿病等慢性疾?。浚?）是否有免疫系統(tǒng)疾病、血液病等？（3）是否有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣？2.請(qǐng)描述您是否正在服用以下藥物：（1）抗凝藥物：如華法林、阿司匹林等。（2）抗生素：如青霉素、頭孢菌素等。（3）其他藥物：如激素、免疫抑制劑等。五、其他信息1.您是否了解種植牙的相關(guān)知識(shí)？2.您是否愿意參加種植牙術(shù)前、術(shù)后護(hù)理培訓(xùn)？3.您是否愿意參加種植牙效果跟蹤調(diào)查？請(qǐng)您認(rèn)真填寫以上咨詢表，以便我們?yōu)槟峁└鼉?yōu)質(zhì)的種植牙服務(wù)。感謝您的配合！【填寫說(shuō)明】1.請(qǐng)如實(shí)填寫以上內(nèi)容，以便我們?yōu)槟峁?zhǔn)確的種植牙方案。2.如有疑問(wèn)，請(qǐng)及時(shí)與我們聯(lián)系。3.我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。【聯(lián)系方式】電話：（請(qǐng)?zhí)顚懀╇娮余]箱：（可選填寫）地址：（請(qǐng)?zhí)顚懀┳Ｄ谇唤】?，生活愉快！【種植牙機(jī)構(gòu)名稱】【咨詢?nèi)掌凇康?篇尊敬的客戶：您好！為了更好地了解您的口腔健康狀況，為您提供個(gè)性化的種植牙治療方案，請(qǐng)您認(rèn)真填寫以下咨詢表。我們將根據(jù)您的具體情況，為您提供專業(yè)、全面的種植牙服務(wù)。一、基本信息1.姓名：（）2.性別：（）3.年齡：（）4.聯(lián)系電話：（）5.電子郵箱：（）二、口腔健康狀況1.您是否有以下口腔問(wèn)題？（可多選）A.牙齒缺失B.牙齒松動(dòng)C.牙齒錯(cuò)頜D.牙齒敏感E.牙齒疼痛F.牙周病G.其他：（）2.您缺失牙齒的數(shù)量和位置：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述缺失牙齒的數(shù)量、位置及缺失原因）3.您缺失牙齒的時(shí)間：（請(qǐng)描述缺失牙齒的時(shí)間，如：1年、5年、10年以上）4.您是否有以下口腔手術(shù)史？（可多選）A.牙齒拔除B.牙周手術(shù)C.口腔修復(fù)手術(shù)D.其他：（）5.您是否有以下全身疾?。浚啥噙x）A.心臟病B.高血壓C.糖尿病D.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎E.腎臟病F.癲癇G.其他：（）三、生活習(xí)慣1.您的飲食習(xí)慣：A.偏食B.偏硬C.偏軟D.偏甜E.偏咸F.其他：（）2.您的作息時(shí)間：A.早睡早起B(yǎng).晚睡晚起C.偶爾熬夜D.其他：（）3.您的吸煙史：A.無(wú)B.已戒煙C.現(xiàn)在吸煙D.長(zhǎng)期吸煙E.其他：（）4.您的飲酒史：A.無(wú)B.已戒酒C.現(xiàn)在飲酒D.長(zhǎng)期飲酒E.其他：（）四、種植牙需求1.您希望通過(guò)種植牙解決的主要問(wèn)題：A.改善面部美觀B.恢復(fù)咀嚼功能C.提高生活質(zhì)量D.其他：（）2.您對(duì)種植牙的期望效果：A.完美恢復(fù)牙齒功能B.恢復(fù)牙齒外觀C.提高牙齒穩(wěn)定性D.其他：（）3.您對(duì)種植牙的費(fèi)用預(yù)算：A.1萬(wàn)元以下B.1-2萬(wàn)元C.2-3萬(wàn)元D.3萬(wàn)元以上E.其他：（）五、其他信息1.您是否了解種植牙的相關(guān)知識(shí)？A.了解B.不了解C.部分了解2.您對(duì)種植牙的醫(yī)院和醫(yī)生有哪些要求？A.醫(yī)院知名度B.醫(yī)生技術(shù)水平C.醫(yī)院環(huán)境D.其他：（）3.您希望咨詢的時(shí)間：A.工作日B.周末C.隨時(shí)請(qǐng)您在填寫完畢后，將此咨詢表提交給我們。我們會(huì)盡快與您聯(lián)系，為您安排專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)咨詢和治療方案制定。感謝您的支持與配合！【聯(lián)系方式】醫(yī)院名稱：（）地址：（）聯(lián)系電話：（）電子郵箱：（）【溫馨提示】1.請(qǐng)確保填寫信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。2.咨詢過(guò)程中，如有疑問(wèn)，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系。3.我們將嚴(yán)格保護(hù)您的隱私，確保信息安全。敬請(qǐng)?zhí)顚?，謝謝第3篇尊敬的顧客：您好！為了更好地了解您的口腔健康狀況，為您提供個(gè)性化的種植牙治療方案，請(qǐng)您仔細(xì)填寫以下咨詢表。我們將根據(jù)您的具體情況，為您提供專業(yè)的種植牙服務(wù)。一、基本信息1.姓名：（請(qǐng)?zhí)顚懻鎸?shí)姓名）2.性別：（請(qǐng)選擇）男女3.年齡：（請(qǐng)?zhí)顚懩挲g）4.聯(lián)系電話：（請(qǐng)?zhí)顚懧?lián)系電話）5.電子郵箱：（如有，請(qǐng)?zhí)顚懀?.住址：（請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)住址）二、口腔健康狀況1.口腔病史：（1）請(qǐng)描述您是否有以下口腔疾病史：牙周病、牙齒缺失、牙齒松動(dòng)、齲齒等。（2）如有口腔疾病史，請(qǐng)說(shuō)明疾病類型、治療情況及目前狀況。2.牙齒缺失情況：（1）缺失牙齒數(shù)量：（請(qǐng)?zhí)顚懭笔а例X的數(shù)量）（2）缺失牙齒位置：（請(qǐng)?zhí)顚懭笔а例X的具體位置，如上頜左前牙、下頜右后牙等）（3）缺失原因：（請(qǐng)?zhí)顚懭笔г?，如牙周病、外傷等?.口腔檢查：（1）請(qǐng)您描述口腔檢查時(shí)的主要癥狀，如疼痛、出血、腫脹等。（2）口腔檢查時(shí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的口腔問(wèn)題：（請(qǐng)?zhí)顚戓t(yī)生發(fā)現(xiàn)的口腔問(wèn)題）三、種植牙需求1.種植牙目的：（1）改善咀嚼功能（2）恢復(fù)面部美觀（3）提高生活質(zhì)量（4）其他（請(qǐng)說(shuō)明）2.種植牙數(shù)量：（請(qǐng)?zhí)顚懩ＭN植的牙齒數(shù)量）3.種植牙位置：（請(qǐng)?zhí)顚懩ＭN植牙齒的具體位置，如上頜左前牙、下頜右后牙等）4.種植牙材料要求：（1）請(qǐng)選擇以下材料之一：純鈦、陶瓷、金屬等。（2）如有特殊要求，請(qǐng)說(shuō)明。5.種植牙品牌要求：（請(qǐng)?zhí)顚懩Ｍ褂玫姆N植牙品牌）6.種植牙手術(shù)方式：（1）請(qǐng)選擇以下手術(shù)方式之一：微創(chuàng)種植、傳統(tǒng)種植等。（2）如有特殊要求，請(qǐng)說(shuō)明。四、經(jīng)濟(jì)預(yù)算1.您的種植牙預(yù)算范圍：（請(qǐng)?zhí)顚戭A(yù)算范圍，如5000元、10000元等）2.您是否愿意分期付款？（是/否）五、其他信息1.您是否有以下疾病史：心臟病、高血壓、糖尿病、血液病等。（1）如有，請(qǐng)說(shuō)明疾病類型、治療情況及目前狀況。（2）如有，請(qǐng)說(shuō)明是否適合進(jìn)行種植牙手術(shù)。2.您是否對(duì)麻醉有過(guò)敏史？（1）如有，請(qǐng)說(shuō)明過(guò)敏史。（2）如有，請(qǐng)說(shuō)明是否適合進(jìn)行種植牙手術(shù)。3.您是否吸煙或飲酒？（1）如有，請(qǐng)說(shuō)明吸煙或飲酒情況。（2）如有，請(qǐng)說(shuō)明是否適合進(jìn)行種植牙手術(shù)。4.您是否了解種植牙手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)？（1）如有，請(qǐng)簡(jiǎn)要描述您了解的情況。（2）如有，請(qǐng)說(shuō)明是否愿意接受種植牙手術(shù)。請(qǐng)您認(rèn)真填寫以上咨詢表，以便我們?yōu)槟峁└鼉?yōu)質(zhì)的服務(wù)。感謝您的支持與配合！【