施工安全監(jiān)督注冊

申報書

工程名稱：XXXXXXXXXXXXX

建設(shè)單位：XXXXXXXX（公章）

申報^日期：X年X月X日

注冊編號：晉安監(jiān)XXX

填報闡明

1.建設(shè)單位提交的申報資料應(yīng)裝訂成冊。

2.工程類型：新建、擴(kuò)建和改建的房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程。

3.建設(shè)單位應(yīng)如實、逐項填寫本表，各方安全責(zé)任主體日勺單位名稱應(yīng)填寫全稱并對報送

資料日勺真實性、有效性負(fù)責(zé)。

4.注冊編號由監(jiān)督機(jī)構(gòu)根據(jù)附錄“施工安全監(jiān)督注好編號使用闡明”填寫。

5、《施工安全監(jiān)督注冊申報書》一式兩份，監(jiān)督機(jī)構(gòu)、院設(shè)單位各一份。

尤其提醒：根據(jù)住房和城鎮(zhèn)建設(shè)部《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定》（建

質(zhì)〔2023〕153號）第七條規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)在獲得施工許可證后，正式動工建設(shè)之前，及

時書面告知我單位。我單位于五個工作日內(nèi)組織有關(guān)單位召開施工安全監(jiān)督告知會議后，

開始進(jìn)入施工現(xiàn)場實行安全監(jiān)督。

一、工程概況

工程名稱XXXXXXXXXXXX

工程地址XXXXXXXXX

資質(zhì)

建設(shè)單位XXXXXXX

等級

資質(zhì)

勘察單位XXXXXX

等級

資質(zhì)

等

設(shè)計單位XXXXXXXXXX級X

資質(zhì)

施工單位XXXXXXXX等級X

資質(zhì)

監(jiān)理單位XXXXXXXXXX

等級

擬創(chuàng)立原則化

工程類型XXXXXXX

工地等級

建設(shè)規(guī)模XXXXXX構(gòu)造類型/層數(shù)X

計劃動工日期XXX計劃竣工日期XX

工程簡況：XXXXXXXXXX

工程簡況：XXXXXXXXXX

二'建設(shè)單位

名稱XXXXXXXXXX

地址XXXXXXX郵編033400

法定代表人XXXXXXXXXX組織機(jī)構(gòu)代碼證XXXXXXX

項目負(fù)責(zé)人XXX聯(lián)絡(luò)XXX

資質(zhì)/等級X資質(zhì)證號X

姓名年齡職務(wù)職稱專業(yè)分工備注

XXXXXXXXX

四、設(shè)計單位

名稱

地址郵編

法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證

項目負(fù)責(zé)人聯(lián)絡(luò)

資質(zhì)/等級資質(zhì)證號

姓名年齡職務(wù)職稱專業(yè)分工備注

五、施工單位

名稱

地址郵編

安全生產(chǎn)

組織機(jī)構(gòu)代碼證

許可證編號

安全生產(chǎn)許可證有

資質(zhì)等級、證號

效期截至日期

法定代表人安全考核證號

企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號

企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號

姓名聯(lián)絡(luò)

項目負(fù)責(zé)人

資格等級

安全考核證號

及證書號

項目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號

安全員安全考核證號

安全員安全考核證號

安全員安全考核證號

安全員安全考核證號

特種人員概況（可附頁）

姓名年齡工種證書編號有效截止日期

名稱

地址

安全生產(chǎn)

組織機(jī)構(gòu)代碼證

許可證編號

安全生產(chǎn)許可證

專資質(zhì)等級、證書號

有效期截至日期

業(yè)法定代表人安全考核證號

承單位技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號

單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號

包

項目姓名聯(lián)絡(luò)

單

負(fù)責(zé)

資格等級

人安全考核證號

位及證書號

項目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號

安全員安全考核證號

安全員安全考核證號

安全員安全考核證號

名稱

地址

勞

安全生產(chǎn)

組織機(jī)構(gòu)代碼證

務(wù)許可證編號

安全生產(chǎn)許可證

資質(zhì)等級、證書號

分有效期截至日期

法定代表人安全考核證號

包

單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號

單

安全員安全考核證號

位

安全員安全考核證號

安全員安全考核證號

六、監(jiān)理單位

名稱

地址郵編

資質(zhì)等級資質(zhì)證書號

法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證

姓名

項目

聯(lián)絡(luò)

總監(jiān)

注冊證書號

姓名

總監(jiān)

聯(lián)絡(luò)

代表

注冊證書號

姓名姓名

監(jiān)理

工程師

注冊證書號注冊證書號

姓名姓名

監(jiān)理

工程師

注冊證書號注冊證書號

姓名姓名

監(jiān)理

工程師

注冊證書號注冊證書號

其他監(jiān)理人

年齡職務(wù)職稱專業(yè)分工證書號

姓名

七、危險性較大的分部分項工程清單

分部分項工程內(nèi)容估計實行時間

□開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地

一、基坑支護(hù)、

質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降

降水工程

水工程

二、土方□開挖深度超過3m（含3m）日勺基坑（槽）的土方

開挖工程開挖工程

□各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬

模、飛模等工程

□混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5nl及以上；搭

設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以

上；集中線荷載15kN/m及以上；高度不小于支

三、模板工程

撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)絡(luò)構(gòu)件日勺混凝

及支撐體系

土模板支撐工程

□承重支撐體系：用于鋼構(gòu)造安裝等滿堂支撐體

系

□承重支撐體系：用于鋼構(gòu)造安裝等滿堂支撐體

系

□采用非常規(guī)起重設(shè)備、措施，且單件起吊重量

四、起重

在10KN及以上的起重吊裝工程

吊裝及安裝

□采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程

拆卸工程

□起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸

□搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程

□附著式整體和分片提高腳手架工程

五、腳手架□懸挑式腳手架工程

工程□吊籃腳手架工程

□自制卸料平臺、移動操作平臺工程

□新型及異型腳手架工程

六、拆除、□建筑物、構(gòu)筑物拆除工程

爆破工程□采用爆破拆除的工程

□建筑幕墻安裝工程

□鋼構(gòu)造、網(wǎng)架和索膜構(gòu)造安裝工程

□人工挖擴(kuò)孔樁工程

七、其他□地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程

□預(yù)應(yīng)力工程

□采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無

有關(guān)技術(shù)原則的危險性較大的分部分項工程

安全管理措施（可另附頁）：

施工單位項目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人

（簽字蓋章）：（簽字蓋章）：（簽字蓋章）：

年月日年月日年月日

本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的對

填寫應(yīng)

闡明分部分項工程前的“口”內(nèi)打上“，沒有的應(yīng)在內(nèi)打“X”

八、超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單

分部分項工程內(nèi)容估計實行時間

□開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）日勺土方開

挖、支護(hù)、降水工程

□開挖深度雖未超過5%但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境

和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物

一、深基坑

安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工

工程

程

□開挖深度雖未超過5m,但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和

地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的

基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程

□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程

□混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8nl及以上；搭

設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷15kN/m2及以

上，集中線載荷20kN/m及以上

二、模板工程□承重支撐系統(tǒng)：用于鋼構(gòu)造安裝等滿堂支撐體

及支撐體系系，承受單點集中荷載700kg以上

□承重支撐系統(tǒng)：用于鋼構(gòu)造安裝等滿堂支撐體

系，承受單點集中荷載700kg以上

□承重支撐系統(tǒng)：用于鋼構(gòu)造安裝等滿堂支撐體

系，承受單點集中荷載700kg以上

□采用非常規(guī)起重設(shè)備、措施，且單件起吊重量

三、起重吊裝在100kN以上的起重吊裝工程

安裝拆卸工程□起重量300kN及以上日勺起重設(shè)備安裝工程、安

裝高度200nl及以上內(nèi)爬起重設(shè)備日勺拆除工程

□搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程

四、腳手架□提高高度150m及以上附著式整體和分片提高腳

工程手架工程

□架體高度20nl及以上懸挑腳手架工程

□采用爆破拆除工程

□碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中輕易

引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易

五、拆除、爆事故發(fā)生日勺特殊建、構(gòu)筑物拆除工程

爆破工程□也許影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或

其他建、構(gòu)筑物安全的拆除工程

□文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌

區(qū)控制范圍的拆除工程

□施工高度50m及以上的建筑幕埼安裝工程

□跨度不小于36m及以上日勺鋼構(gòu)造安裝工程；跨度

不小于60nl及以上日勺網(wǎng)架和索膜構(gòu)造安裝工程

六、其他□開挖深度超過16nl日勺人工挖孔樁工程

□地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程

□采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無

有關(guān)技術(shù)原則日勺危險性較大的分部分項工程

安全管理措施（可另附頁）：

施工單位項目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人

（簽字蓋章）：（簽字蓋章）：（簽字蓋章）：

年月日年月日年月日

本項目工程所含的超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以

填寫上欄目所列的對應(yīng)分部分項工程前的“口”內(nèi)打上“J”，沒有的應(yīng)在“口”

闡明內(nèi)打“X”。

九、安全防護(hù)、文明施工措施費支付狀況表

工程名稱協(xié)議價（萬元）

應(yīng)付金額

實付金額

投資規(guī)模撥付時間協(xié)議價的應(yīng)付比例

2%（萬元）

（萬元）

3億元如下一年—_月_一日100%

3億元以上

一年—_月_一日40%以上

備注：1.3億元如下的工程，建設(shè)單位應(yīng)將安全防護(hù)、文明施工措施費一次性支付到

位；

2.3億元以上的工程，初次支付安全防護(hù)、文明施工措施費不得少于40%,剩余60%

應(yīng)按進(jìn)度支付。

（撥付憑證復(fù)印件粘貼處）

十、其他需要審驗的資料

1.施工中標(biāo)告知書

2.施工協(xié)議

3.施工單位安全生產(chǎn)許可證

4.項目負(fù)責(zé)人、專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證

5.建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證

6.施工組織設(shè)計及安全技術(shù)措施、臨時用電方案

7、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位項目負(fù)責(zé)人日勺法定代表人委托書

8、建設(shè)單位與勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理及其他與工程建設(shè)有關(guān)日勺單位簽訂安全生產(chǎn)責(zé)

任書

該項工程已具有安全生產(chǎn)條件，請予審查

注冊。

建設(shè)單位意見

建設(shè)單位（公章）

年月日

該項工程的施工準(zhǔn)備工作已具有正常施工

規(guī)定，擬創(chuàng)立目的為：項目安全生產(chǎn)原則化考

核到達(dá)，請予審查。

施工準(zhǔn)備狀況及

安全目的

施工單位（公章）

年月日

該項工程符合有關(guān)工程建設(shè)管理規(guī)定的安

全監(jiān)督注冊條件，準(zhǔn)予注冊。

安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)

審查意見

注冊機(jī)關(guān)（公章）

年月日

注冊編號晉安監(jiān)__________________________

建筑工程項目安全生產(chǎn)

承

諾

書

工程項目

建筑工程項目安全生產(chǎn)承諾書

:（監(jiān)督機(jī)構(gòu)）

為切實做好工程項目的安全生產(chǎn)工作，建設(shè)單位、勘

察單位、設(shè)計單位、施工單位、監(jiān)理單位參建五方做出如下鄭重承諾：

保證目的：

1.生產(chǎn)安全事故死亡人數(shù)為0；

2.杜絕發(fā)生重大火災(zāi)事故；

3.杜絕發(fā)生重大食品安全事故。

創(chuàng)立目的：

項目安全生產(chǎn)原則化考核到達(dá)合格（或優(yōu)良）。

（一）依法貫徹安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真貫徹貫徹和執(zhí)行國家、省有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、

法規(guī)、原則、規(guī)范、規(guī)程，搞好本項目的安全生產(chǎn)工作。

（二）依法簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，定期召開會議，分析施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)狀況，研究制

定對應(yīng)措施，處理本項目安全生產(chǎn)管理有關(guān)重大問題。

（三）建立健全安全生產(chǎn)賁任制，按規(guī)定配置專職安全管埋人員。項目負(fù)賁人、專職安

全員、特種作業(yè)人員持證上崗，要做到人證相符，嚴(yán)格次行施工現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。

（四）切實加強(qiáng)建設(shè)工程“安措費”日勺管理和使用，建設(shè)單位按照支付計劃支付“安措

費”，施工單位做到有計劃、有環(huán)節(jié)地使用“安措費”，監(jiān)理單位做好“安措費”的使用監(jiān)

督。

（五）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，扎實做好本項目、班組安全培訓(xùn)工作，建立培訓(xùn)檔案。通過

班前教育和崗前教育，切實提高安全管理人員和一線作業(yè)人員日勺安全意識和安全素質(zhì)。

（六）以危險性較大的分部分項工程為重點，嚴(yán)格執(zhí)行安全專題施工方案編制、審批、論

證制度和安全技術(shù)交底制度。。

（七）