第4章手術(shù)前后病人的護(hù)理

圍手術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵是提高機(jī)體對(duì)麻醉反應(yīng)及手術(shù)創(chuàng)傷刺激的耐受力，確保手

術(shù)效果和預(yù)后。

一、手術(shù)前病人的護(hù)理

手術(shù)前期是指病人確定進(jìn)行手術(shù)治療到麻醉和手術(shù)開始前的一段時(shí)期。此

期，護(hù)士應(yīng)幫

助病人調(diào)整身心狀態(tài)，了解治療程序和手術(shù)方式，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

（一）心理護(hù)理

介紹手術(shù)類型、手術(shù)方式、手術(shù)室的環(huán)境、術(shù)中不適反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法，消

除病人的陌生感和焦慮情緒；指導(dǎo)病人床上排便練習(xí)及床上活動(dòng)技巧。

（二）飲食護(hù)理

根據(jù)病人進(jìn)食的能力、方式、習(xí)慣及檢查與手術(shù)類型的要求進(jìn)行飲食指導(dǎo),

保證攝人足夠熱量、蛋白質(zhì)、維生素及水分，并動(dòng)態(tài)觀察病人營養(yǎng)狀況。

（三）預(yù)防和控制呼吸道感染

1.改善肺功能進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽方法訓(xùn)練，吸煙嗜好者，勸其戒煙2

周以上。

2.控制肺部感染術(shù)前3?5d遵醫(yī)囑口服或注射抗生素，同時(shí)行翻身、拍

背、霧化吸人、體位引流等。

（四）胃腸道準(zhǔn)備

1.飲食準(zhǔn)備腸道手術(shù)病人術(shù)前3d進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食；其他手術(shù)術(shù)前12h

禁食、4h禁水。

2.留置胃管胃腸道手術(shù)及上腹部大手術(shù)病人術(shù)前放置胃管，幽門梗阻病人

術(shù)前3d每晚以生理鹽水洗胃，減少胃黏膜充血水腫。

3.灌腸擇期手術(shù)術(shù)前Id應(yīng)用0.1%?0.2%肥皂水灌腸；結(jié)、直腸手術(shù)術(shù)

前行清潔灌腸，并口服腸道抑菌藥物。

（五）手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

1.皮膚準(zhǔn)備范圍顱腦手術(shù)：整個(gè)頭部及頸部；頸部手術(shù)：由下唇至乳頭

連線，兩側(cè)至斜方肌前緣；乳房及前胸手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩

側(cè)至腋后線，并包括同側(cè)上臂上1/3和腋窩；胸部后外側(cè)切口：上至鎖骨上及

肩上，下至肋緣下，前后胸都超過中線5,m以上；腹部手術(shù)：上起乳頭水平，

下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線，包括臍部清潔；腎區(qū)手術(shù)：上起乳頭水平，下

至恥骨聯(lián)合，前后均過正中線；腹股溝手術(shù)：上起臍部水平，下至大腿上1/3,

兩側(cè)到腋后線，包括會(huì)陰部；會(huì)陰部及肛門手術(shù)：自骼前上棘連線至大腿上1

/3前、內(nèi)、后側(cè)，包括會(huì)陰部、臀部、腹股溝部；四肢手術(shù)：以切口為中心上

下方20cm以上，一般多為整個(gè)肢體備皮，修剪指甲。

2.特殊部位皮膚準(zhǔn)備要求①口腔手術(shù)：人院后保持口腔清潔，手術(shù)前用

復(fù)方硼酸溶液漱口；②骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)：術(shù)前3d開始準(zhǔn)備，第1、2d用肥

皂水洗凈并用70%乙醇消毒，用無菌巾包裹，第3d剃毛、刷洗，70%乙醇消毒

后用無菌巾包裹術(shù)野，術(shù)晨重新消毒后無菌巾包裹；③陰囊、陰莖部手術(shù)：人

院后每日用溫水浸泡，并用肥皂水洗凈，術(shù)前Id備皮，范圍同會(huì)陰部手術(shù)，剃

去陰毛。

(六)輸血和補(bǔ)液

糾正貧血及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，施行大中型手術(shù)者，做好血型鑒

定、交叉配血試驗(yàn)及備好術(shù)中用的一定數(shù)量的全血或成分血。

二、手術(shù)后病人的護(hù)理

手術(shù)后期是指從病人手術(shù)完畢返回病房到基本康復(fù)出院的一段時(shí)期。該期,

護(hù)士應(yīng)采取預(yù)見性的護(hù)理措施，保存病人基本生命能力，最大限度地減輕痛苦、

防止并發(fā)癥的發(fā)生。

(一)一般護(hù)理

1.妥善安置術(shù)后回室病人與麻醉師和手術(shù)室護(hù)士做好床邊交接班，包括

手術(shù)類型、麻醉方式、術(shù)中出血、輸血、輸液及尿量的情況、術(shù)中經(jīng)過等；正

確連接各種引流、輸液管道，檢查病人背部及舐尾部皮膚有無擦傷、灼傷或壓

瘡。

2.觀察病情監(jiān)測生命體征、意識(shí)與瞳孔變化，維持電解質(zhì)與體液平衡，

準(zhǔn)確及時(shí)做好護(hù)理記錄。

3.體位根據(jù)麻醉情況、疾病性質(zhì)、術(shù)式等安置病人體位。

(1)全麻術(shù)后體位：未清醒者，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止口腔分泌物或

嘔吐物誤吸；麻醉清醒后根據(jù)情況調(diào)整體位。顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，

取15°~30°頭高足低斜坡臥位；頸胸部手術(shù)后，取高半坐臥位，以利于血液循

環(huán)，增加肺通氣量；腹部手術(shù)后，取低半坐臥位或斜坡臥位，以利于引流，防

止發(fā)生膈下膿腫，并降低腹壁張力，減輕疼痛；脊柱或臀部手術(shù)后，取俯臥或

仰臥位；休克病人，取仰臥中凹位。

(2)其他：蛛網(wǎng)膜下隙麻醉者，取去枕平臥或頭低臥位12h,防止腦脊液外滲

致頭痛；硬脊膜外麻醉者，平臥4?6h。

4.飲食護(hù)理

(1)非腹部手術(shù)：蛛網(wǎng)膜下隙和硬脊膜外麻醉者，術(shù)后6h根據(jù)病情給予適當(dāng)

飲食；全身麻醉者，待麻醉清醒、惡心嘔吐消失后給予流質(zhì)，逐漸給予半流質(zhì)

或軟食；大手術(shù)者，術(shù)后1—2d由少量飲食逐漸過渡到普通飲食。

(2)腹部手術(shù)：術(shù)后禁飲食1?3d,待肛門排氣后開始進(jìn)食，逐漸給予流質(zhì)飲

食和半流質(zhì)飲食，第7?9d給予易消化軟食。進(jìn)食早期避免食用牛奶、豆類等

脹氣食物。

5.切口護(hù)理保持敷料的清潔干燥，觀察有無感染征象。切口縫線拆除時(shí)

間依據(jù)病人年齡、切口部位、局部血液供應(yīng)情況決定，一般頭、面、頸部術(shù)后4?

5d拆線；下腹部、會(huì)陰部術(shù)后6—7d拆線；胸部、上腹部、背部、臀部術(shù)后7?

9d拆線；四肢術(shù)后12?14d拆線；減張縫線14d拆線。

6.引流管的護(hù)理保持引流通暢，密切觀察引流物的性狀及量。較淺表部

位的乳膠引流片術(shù)后1?2d拔除；單腔或雙腔引流管多用于滲液、膿液較多的

病人，術(shù)后2?3d拔除；胃腸減壓管在腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后拔除；導(dǎo)尿

管可留置1?2d。

7.術(shù)后活動(dòng)根據(jù)病人的病情、耐受力循序漸進(jìn)，術(shù)后1—2d床上活動(dòng)，

術(shù)后3?4d試行下床活動(dòng)。

（二）術(shù)后不適反應(yīng)的觀察及護(hù)理

1.發(fā)熱術(shù)后3d內(nèi)體溫不超過38.5℃者，暫不做處理，注意觀察；體溫

超過39~C者，給予物理降溫，必要時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物。發(fā)熱期間保證病人攝

人足夠液體，及時(shí)更換潮濕的被服。

2.疼痛做好預(yù)防性鎮(zhèn)痛，大手術(shù)后24h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵，或術(shù)后曲馬朵。.1g

靜脈注射；避免引流管移動(dòng)所致的切口牽拉痛。

3.惡心、嘔吐取合適體位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生誤吸；嘔吐后及時(shí)清

潔口腔及整理周圍環(huán)境；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)吐藥物。?

4.腹脹一般腹脹病人鼓勵(lì)深呼吸、按摩腹部及早期下床活動(dòng)；嚴(yán)重腹脹

者需采用持續(xù)性胃腸減壓或肛管排氣，針刺足三里、氣海、天樞等穴位。

5.尿潴留分析引起尿潴留的原因，在無禁忌的情況下，協(xié)助其坐于床沿

或站立排尿；誘導(dǎo)病人排尿，如下腹部熱敷、按摩，聽流水聲；遵醫(yī)囑應(yīng)用止

痛或鎮(zhèn)靜藥解除疼痛，或用氨甲酰膽堿等藥物加強(qiáng)膀胱逼尿肌收縮；必要時(shí)行

無菌導(dǎo)尿術(shù)，留置導(dǎo)尿期間注意導(dǎo)尿管護(hù)理及膀胱功能訓(xùn)練。

（三）并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

1.出血傷口少量出血，給予加壓包扎或沙袋加壓止血，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥

物；若為活動(dòng)性出血，迅速建立靜脈通道，及時(shí)通知醫(yī)師手術(shù)止血。

2.切口感染炎癥早期，勤換敷料、局部理療、有效應(yīng)用抗生素控制炎癥；

若形成膿腫，及時(shí)切開引流，必要時(shí)拆除部分縫線或放置引流管引流膿液；改

善病人營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抗感染能力。

3.切口裂開腹部切口全層裂開時(shí)，立即讓病人平臥，用無菌生理鹽水紗布

覆蓋切口，用腹帶包扎，通知醫(yī)生立即行切口二期縫合，術(shù)后放置胃腸減壓，

若有內(nèi)臟脫出，切忌在床旁還納，以免造成腹腔內(nèi)感染；切口部分裂開或裂開

較小時(shí);待病情好轉(zhuǎn)后擇期行切口二期縫合術(shù)。

4.肺不張及肺部感染①鼓勵(lì)病人深吸氣，有效咳嗽，注意口腔護(hù)理及保

暖；幫助病人翻身，進(jìn)行體位引流，使不張的肺重新膨脹；遵醫(yī)囑給予抗生素;

霧化吸人稀釋黏稠的痰液，使其易于咳出；若痰量持續(xù)過多，用支氣管鏡吸痰,

必要時(shí)行氣管切開。

5.泌尿系統(tǒng)感染①鼓勵(lì)病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上；②

有效使用抗生素治療一；③殘余尿在50ml./d以上者，留置導(dǎo)尿；④留置導(dǎo)尿管

在3d以上者，注意尿道口的護(hù)理，防止逆行蹙染。

6.深靜脈血栓形成抬高下肢、積極做下肢運(yùn)動(dòng)、穿彈力襪等，促進(jìn)下肢

靜脈回流；術(shù)后補(bǔ)充足夠的水分降低血液黏滯度；用電刺激、充氣袖帶擠壓腓

腸肌、被動(dòng)按摩腿部肌肉等方法，減少下肢靜脈血栓的發(fā)生；若發(fā)生深靜脈血

栓，患肢應(yīng)制動(dòng)，嚴(yán)禁局部按摩及經(jīng)患肢輸液，同時(shí)遵醫(yī)囑給予抗凝、溶栓治

療，治療期間監(jiān)測出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。

（四2理護(hù)理

對(duì)身體發(fā)生外觀改變的病人（如截肢、乳房切除、結(jié)腸造口等）給予個(gè)性化心

理疏導(dǎo)，緩解病人不良的心理反應(yīng)，保持樂觀的心態(tài)；醫(yī)護(hù)人員和家屬經(jīng)常訪

視病人，為病人創(chuàng)造良好的環(huán)境，避免各種不良的刺激。

二、腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)指病人通過口服或管飼攝人不需消化或蟲需化學(xué)性消化的營養(yǎng)制

劑，從而獲得機(jī)體所需能量和營養(yǎng)素的營養(yǎng)治療方法。多用于不能經(jīng)口進(jìn)食或

有消化吸收障礙的病人。腸內(nèi)營養(yǎng)治療應(yīng)用范圍廣，方法簡便，易于管理。其

營養(yǎng)物質(zhì)能很好地被機(jī)體所利用，同時(shí)可以改善和維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能

的完整性，維護(hù)腸道黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染的發(fā)生。

（一）適應(yīng)癥

凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)

支持。

（二）禁忌證

1.腸梗阻。

2.消化道活動(dòng)性出血。

3.腹腔或腸道感染。

4.嚴(yán)重腹瀉或吸收不良

5.休克。。

（三）給予途徑

依據(jù)營養(yǎng)劑的類型、病人耐受程度可選擇經(jīng)口或管飼途徑。管飼途徑包括

經(jīng)鼻胃管、胃造瘦、鼻腸管、空腸造口。

（四）輸注方式

根據(jù)喂養(yǎng)管尖端所在的位置和胃腸道承受能力，可選擇分次或連續(xù)輸注。

（五）并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥；感染性并發(fā)癥；胃腸道并發(fā)癥；代謝性并發(fā)癥。

（六）護(hù)理要點(diǎn)

1.預(yù)防誤吸妥善固定喂養(yǎng)管以避免移位；取合適的體位以防營養(yǎng)液反流

或誤吸；及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量以防胃潴留；加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.保護(hù)黏膜、皮膚長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭、潤滑鼻

腔黏膜；胃、空腸造口者，保持造瘦口周圍皮膚清潔干燥。

三、腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)系指病人通過靜脈途徑提供機(jī)體代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，包括中心

靜脈營養(yǎng)和周圍靜脈營養(yǎng)。當(dāng)病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)，

稱為全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。由腸外直接供給營養(yǎng)液，是某些因解剖結(jié)構(gòu)或功能上

的原因不能經(jīng)胃腸道營養(yǎng)者的唯一營養(yǎng)途徑。腸外營養(yǎng)已成為危重病人搶救工

作中不可缺少的重要組成部分。

(一)適應(yīng)證

當(dāng)病人有營養(yǎng)支持的指標(biāo)，但胃腸道不能充分利用時(shí)可考慮提供腸外營養(yǎng)

支持。

(二噤忌證

1.嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

2.出凝血功能紊亂。

3.休克。

(三)輸注途徑

依病人病情、營養(yǎng)支持時(shí)間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護(hù)理?xiàng)l件而選擇周圍

靜脈途徑或中心靜脈途徑。

(四)輸注方式

分為全營養(yǎng)混合液和單瓶輸注。推薦全營養(yǎng)混合液方式輸注，其優(yōu)點(diǎn)在于:

以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果，簡化輸液過程，

節(jié)省護(hù)理時(shí)間，降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率，減少污染機(jī)會(huì)。

(五)并發(fā)癥

根據(jù)腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的性質(zhì)及發(fā)生的原因可分為3大類：

1.與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空

氣栓塞、導(dǎo)管錯(cuò)位或移位、血栓性淺靜脈炎。

2.感染性并發(fā)癥長期深靜脈置管和禁食、TPN,易引起導(dǎo)管性和腸源性

感染。

3.代謝性并發(fā)癥

(1)液體量超負(fù)荷：液體量過多可致心肺功能不堪負(fù)荷而出現(xiàn)衰竭癥狀。

(2)糖代謝紊亂：常表現(xiàn)為低血糖反應(yīng)、高血糖反應(yīng)、高滲性非酮性昏迷等。

(3)肝臟損傷：通常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。

(4)酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂：最常見的是低鉀、低鎂及低磷

(5)代謝性骨病。

(六)護(hù)理要點(diǎn)

1.心理護(hù)理了解病人家庭情況、文化背景，評(píng)估病人疾病及全身情況，告

知病人及家屬腸外營養(yǎng)的重要性和必要性。

2.觀察和預(yù)防并發(fā)癥

(1)靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥

氣胸：病人于穿刺中或穿刺后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，聽診穿刺側(cè)呼吸音減

弱，應(yīng)立即給予吸氧、通知醫(yī)生并協(xié)助處理。立即行胸部X線檢查，根據(jù)情況

必要時(shí)行胸腔穿刺排氣或置管排氣。

血管損傷：病人穿刺部位疼痛，局部出血或血腫形成。應(yīng)立即退針并壓迫

止血。

胸導(dǎo)管損傷：多見于左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時(shí)。穿刺時(shí)有清亮的淋巴液滲出，

應(yīng)立即退針，并壓迫局部。

空氣栓塞：見于穿刺置管過程中或置管后導(dǎo)管肝素帽脫落、連接管分離所

致。大量空氣進(jìn)入可立即致死。預(yù)防措施：穿刺時(shí)病人取平臥位、屏氣；穿刺

成功后立即牢固連接輸液管道；輸液結(jié)束后立即沖管和封管。

(2)靜脈置管后營養(yǎng)輸注期間的并發(fā)癥：導(dǎo)管移位；感染；代謝紊亂；血栓

性淺靜脈炎。導(dǎo)管性敗血癥是腸外營養(yǎng)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。其預(yù)防措施有：①

置管過程的嚴(yán)格無菌技術(shù)；②在超凈工作臺(tái)內(nèi)配置營養(yǎng)液；③采用全封閉式輸

液系統(tǒng)；④定期消毒穿刺點(diǎn)皮膚并更換敷料等。

3.減少病人不適感幫助病人取適當(dāng)體位；合理控制輸液速度；TNA液常

溫下24h內(nèi)輸完，配制后暫時(shí)不輸者置4~C冰箱保存；營養(yǎng)液輸注過程中有發(fā)

熱反應(yīng)時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑給予物理降溫或使用退熱藥。

4.維持病人體液平衡合理安排輸液種類和順序，根據(jù)病人的出入水量合

理補(bǔ)液并控制輸液速度。

二、淺部軟組織的化膿性感染

(一)疝

疝是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄

球菌。

(1)最初局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小硬結(jié)，逐漸增大。數(shù)日后，結(jié)節(jié)化膿，膿

栓脫落后，排出膿液，炎癥逐漸消失而愈。

(2)面部，尤其是鼻、上唇及其周圍(危險(xiǎn)三角區(qū))的疳受到擠壓時(shí)一，病菌可經(jīng)

內(nèi)毗靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿竇，引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎，病情嚴(yán)

重，死亡率很高。

(3)身體各部位同時(shí)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的多個(gè)疳，稱為疝病。

2.處理原則紅腫階段：外敷，理療；成膿階段：膿栓剔出或切開引流；

全身反應(yīng)重時(shí)：應(yīng)用抗菌藥物。

3.護(hù)理要點(diǎn)

(1)防止感染擴(kuò)散：禁忌擠壓；皮膚護(hù)理；創(chuàng)口處理；合理用藥；注意休息。

(2)預(yù)吵內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎。

(二)癰

癰指鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，多見于免疫力差的

老年人和糖尿病病人，好發(fā)于皮膚較厚的頸部和背部，主要致病菌為金黃色葡

萄球菌。

1.臨床表現(xiàn)

(1)局部：皮膚出現(xiàn)紫紅色侵潤區(qū)，較硬，界限不清，在中央部有多個(gè)膿栓,

破潰后呈蜂窩狀。以后，中央部逐漸壞死、溶解、塌陷，像“火山口”，其內(nèi)含

有膿液和大量壞死組織。局部有劇烈疼痛。

(2)全身癥狀：多伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力和全身不適等。嚴(yán)重者

可因膿毒癥而危及生命。

2.輔助檢查血常規(guī)；血糖和尿糖檢查；膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

3.處理原則

(1)局部處理：早期處理同疳，形成膿腫后切開引流，一般用“+”或“++”

字形切口，切口的長度要超出炎癥范圍少許，深達(dá)筋膜，盡量剪去所有壞死組

織。

(2)全身治療：及時(shí)、足量使用有效的廣譜抗生素；控制糖尿病。

4.護(hù)理要點(diǎn)

(1)對(duì)癥護(hù)理：對(duì)高熱病人需采取降溫措施；疼痛嚴(yán)重者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。

(2)傷口處理：對(duì)癰表面已破潰或切開引流后及時(shí)換藥，清除壞死組織和膿

液，促進(jìn)愈合。

(3)應(yīng)用抗生素：根據(jù)細(xì)菌種類和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果給予有效抗生素并觀察

療效。

⑷觀察癰局部炎癥變化和全身有無膿毒癥表現(xiàn)。

(三)急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性

彌漫性化膿性感染。致病菌多為乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿

菌等，能釋放毒性強(qiáng)的溶血素、透明質(zhì)酸酶和鏈激酶，加之受侵組織較疏松，

感染擴(kuò)散迅速，不易局限。常引起膿毒癥或菌血癥。

1.臨床表現(xiàn)可分為一般性皮下蜂窩織炎、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎、頜下急

性蜂窩織炎、新生兒皮下壞疽。

2.處理原則局部制動(dòng)、膿腫引流、全身抗感染、病情觀察。

3.護(hù)理要點(diǎn)參考癰的護(hù)理措施，頜下急性蜂窩織炎的病人注意觀察呼吸。

(四)急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎

急性淋巴管炎指致病菌經(jīng)破損的皮膚、粘膜或其他感染灶侵入淋巴管，引

起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。波及所屬淋巴結(jié)時(shí)一，即為急性淋巴結(jié)炎，

主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。

1.臨床表現(xiàn)

⑴局部表現(xiàn)

急性淋巴管炎：網(wǎng)狀淋巴管炎又稱丹毒，好發(fā)于下肢和面部；管狀淋巴管

炎常見于四肢，以下肢最多見，常因足癬所致。

急性淋巴結(jié)炎：局部淋巴結(jié)疼痛腫大，加重時(shí)融合成塊，形成膿腫。

(2)全身反應(yīng)：因致病菌毒力和原發(fā)感染程度不同而異。

2.處理原則全身應(yīng)用抗生素，配合局部外敷藥，同時(shí)治療原發(fā)病。

3.護(hù)理要點(diǎn)參考癰的護(hù)理措施；肢體感染者，抬高患肢，臥床休息

然后按上述方法進(jìn)行滅菌。

(五)護(hù)理要點(diǎn)

1.術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

(1)特殊檢查：年老體弱者行心肺功能檢測，心肺功能異常者還須行動(dòng)脈血

氣分析。

(2)控制合并癥：高血壓病人控制血壓在正常水平，糖尿病病人調(diào)節(jié)血糖在

8.3mmol/L以下。

(3)臍部的清潔：用松節(jié)油棉簽軟化去除臍內(nèi)污垢后，迅速用75%乙醇脫掉

松節(jié)油，再用1%活力碘消毒，注意動(dòng)作輕柔。

(4)術(shù)前指導(dǎo)：介紹腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)方式、二氧化碳人工氣腹的作用及

可能發(fā)生的不適反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方法。

2.術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

(1)全麻后觀察要點(diǎn)：手術(shù)結(jié)束30min內(nèi)防止病人躁動(dòng)，2h內(nèi)注意觀察病人

的神志變化。

(2)重要體征觀察：心電監(jiān)測6?8h,術(shù)后2h內(nèi)每30min測血壓1次，穩(wěn)定

后改每2-4h測1次，預(yù)防或控制疼痛，防止誘發(fā)血壓增高的因素。

(3)高碳酸血癥和低氧血癥的預(yù)防：術(shù)后8?12h低流量持續(xù)吸氧，維持血氧

飽和度在96%以上，注意觀察呼吸頻率和節(jié)律。

(4)活動(dòng)與飲食指導(dǎo)：術(shù)后12?24h后鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，腸道功能恢復(fù)后

便可進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)后1周內(nèi)禁食易產(chǎn)氣食物，1周后的飲食原則為低脂、適量

蛋白質(zhì)、富含維生素的易消化飲食。

(5)并發(fā)癥的護(hù)理：①皮下氣腫，輕度可自行緩解，重度應(yīng)間斷吸氧和應(yīng)用

堿性藥物，頸部腫脹明顯時(shí)密切觀察對(duì)呼吸的影響；②肩背部酸痛，可變換體

位，按摩患處，間斷吸氧3?4h/d,一般術(shù)后3—5d即可消失，無需特殊處理;

③腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術(shù)后8h內(nèi)，多為可吸收夾脫落所致，應(yīng)加強(qiáng)生命體征

監(jiān)測、控制腹壓增高的因素、注意戳孑L及引流管的觀察。

二、腹腔鏡膽囊摘除術(shù)

腹腔鏡膽囊摘除術(shù)已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式，是治療結(jié)石性膽

囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)，具有手術(shù)切口小、術(shù)后痛苦少、術(shù)者恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切

口瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。

（一）適應(yīng)證、相對(duì)適應(yīng)證與禁忌證

1.適應(yīng)證各種類型有癥狀的膽囊結(jié)石；非結(jié)石性膽囊炎有嚴(yán)重癥狀者；

膽囊良性隆起病變。

2.相對(duì)適應(yīng)證急性膽囊炎；慢性萎縮性膽囊炎；中、上腹部手術(shù)史；肥胖

病人；進(jìn)展期肝硬化；腹部外傷史。

3.禁忌證急性重癥膽管炎；腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染；重度出血傾向；重度肝硬化,

門脈高壓癥；膈疝；嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病，不能耐受全身麻醉者；膽腸

內(nèi)瘦；膽囊惡性病變。

（二）護(hù)理要點(diǎn)

L術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

（1）急診手術(shù)：急性膽囊炎病人應(yīng)了解其誘因，評(píng)估疼痛程度、局部體征

及全身狀況，發(fā)病24h內(nèi)做好急診空腹鏡手術(shù)準(zhǔn)備。

（2）擇期手術(shù)：應(yīng)了解有無黃疸史，評(píng)估特殊檢查項(xiàng)目（黃疸指數(shù)），是否

合并膽總管結(jié)石及其他疾病及對(duì)LC的知曉程度。

（3）誘因預(yù)防：避免進(jìn)食油膩食物、過度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒變化等。

（4）：①術(shù)中體位：頭高足低左側(cè)傾斜臥位；②戳孔位置：A孔，在臍緣上

或下1cm處；B孔，在劍突下4cm處；C孔在右鎖骨中線肋緣下2~4cm出；D

孔，在右腋前線肋緣下2~4cm處；3膽囊切除后肌體可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)和應(yīng)

對(duì)措施。

2.術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

（1）并發(fā)癥的護(hù)理：①肝外膽管損傷及膽漏：術(shù)后應(yīng)密切觀察病人體溫、

腹部體征變化及腹腔引流液的性質(zhì)及量，積極抗感染，嘉慶胃腸外營養(yǎng)；②膽

囊摘除術(shù)后綜合征：術(shù)前癥狀未消失或加重，應(yīng)積極查找原因作出相應(yīng)的處理。

（2）飲食指導(dǎo)：腸道功能恢復(fù)后由流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食，3?6個(gè)月內(nèi)

消化能力逐漸代償。

（3）戳孔護(hù)理：術(shù)后7~10d內(nèi)保持戳孔干燥，淋浴時(shí)可用透明貼或塑料薄

膜覆蓋，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不宜做重體力勞動(dòng)。

五、腹腔鏡結(jié)、直腸癌根治術(shù)

腹腔鏡結(jié)腸、直腸癌根治技術(shù)日益成熟，與傳統(tǒng)手術(shù)相比以其手術(shù)時(shí)間短、

住院時(shí)間短、總體費(fèi)用低、疼痛輕、病人易于自我護(hù)理，尤其是HI期結(jié)直腸癌

術(shù)后5年生存率或無瘤生存率顯著高于傳統(tǒng)開腹術(shù)、低位直腸癌保肛率高等優(yōu)

點(diǎn)被外科醫(yī)師所推崇和病人所接受。

(一)術(shù)中體位與戳孔位置

1.體位左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸癌切除術(shù)取頭低足高并右側(cè)傾斜的

仰臥位或改良截石位；右半結(jié)腸切除術(shù)取左側(cè)傾斜平臥位；橫結(jié)腸切除術(shù)取頭

高足低仰臥位。腹腔鏡輔助下結(jié)腸次、全切除術(shù)取改良截石位，體位及腹腔鏡

監(jiān)視器的位置依手術(shù)進(jìn)程而調(diào)整。

2.戳孔及輔助切口

(1)右半結(jié)腸切除術(shù)：在臍和劍突與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)左右，分別做2個(gè)

0.5—1戳孔及上腹正中3?5cm輔助切口。

⑵橫結(jié)腸切除術(shù):臍下、上腹正中、右上腹外側(cè)、左上腹外側(cè)分別做1.Ocra

切口2個(gè)、0.5cm切口2個(gè)及上腹正中切口。

(3)左半結(jié)腸切除術(shù)：選擇臍部，右側(cè)中、下腹，左側(cè)中、下腹做4—5個(gè)

0.5—1.0cm戳孔及左側(cè)中腹或下腹正中3—5cm輔助切口。

(4)結(jié)腸次、全切除術(shù)：臍周L0cm,左側(cè)中、下腹，右側(cè)中、下腹置0.5

—1.0cm戳孔及左側(cè)中腹或下腹正中3—5cm輔助切口。

(5)直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))：腹部戳孔位置基本同左半結(jié)腸切除術(shù)(但稍低

一點(diǎn))及左下腹或下腹正中做3?5cm輔助切口。

(6)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))：臍周1.0cm、右下腹0.5cm和1.0和

0.5cm戳孔各一個(gè)及左下腹3~5cm切口做乙狀結(jié)腸體外造屢用。

(二)護(hù)理要點(diǎn)

1.術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

⑴特殊檢查：纖維結(jié)腸鏡檢查和鋼劑灌腸檢查的護(hù)理。

(2)局部化療一：術(shù)前3?5d每晚以5一氟尿口密嗟0.75?1.0g加人生理鹽水

50ml或溫開水50ml口服，以局限腫瘤、防止癌細(xì)胞擴(kuò)散。

(3)營養(yǎng)支持：進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化飲食，糾正貧血和低蛋白血癥。

(4)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3d進(jìn)食少渣半流質(zhì)飲食，加強(qiáng)胃腸外營養(yǎng)及維生素K1

的補(bǔ)充，口服腸道殺菌劑，每晚普通灌腸1次；術(shù)前Id進(jìn)食高熱量、高蛋白、

無渣流質(zhì)，術(shù)前晚口服瀉藥(復(fù)方聚乙二醇4000口服溶液用粉)，術(shù)日晨行清潔

灌腸。

⑸皮膚護(hù)理：除臍部清潔外，還要加強(qiáng)肛周及會(huì)陰部皮膚護(hù)理。

2.術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

(1)引流管的護(hù)理：同開腹手術(shù)，術(shù)后第Id可拔除胃管。

(2)結(jié)腸造口的護(hù)理：告知病人腹腔鏡手術(shù)的造口具有造形標(biāo)準(zhǔn)、腸管不易

回縮、糞便不易污染戳孔、氣味小、護(hù)理方便、病人感覺好等優(yōu)點(diǎn)；術(shù)后Id可

開放造口，選擇合適的造口袋，術(shù)后1周每天擴(kuò)肛1次，加強(qiáng)造口周圍皮膚護(hù)

理，進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

(3)康復(fù)指導(dǎo)：鼓勵(lì)病人術(shù)后第Id下床活動(dòng)，保肛病人術(shù)后6??d進(jìn)行縮肛

運(yùn)動(dòng)和定時(shí)排便訓(xùn)練。

(4)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：①吻合口屢的預(yù)防。術(shù)后6?7d內(nèi)注意觀察體溫、

腹部體征及引流液中有無糞汁，術(shù)后7?10d禁止灌腸，忌用力排便；②直腸低

位前切除術(shù)后綜合征：表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、有排便急迫感及輕度失禁。應(yīng)加

強(qiáng)胃腸外營養(yǎng)以減少進(jìn)食、排便引起的刺激，可采用生理鹽水100ml加賽霉胺

散30g保留灌腸，加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，控制感染、消除直腸黏膜水腫。

甲狀腺良性疾病

由于攝碘不足，血中甲狀腺激素濃度低，使垂體前葉分泌的促甲狀腺激素

增多，促使甲狀腺呈代償性腫大，統(tǒng)稱為單純性甲狀腺腫。

1.臨床表現(xiàn)一般沒有功能上的改變。早期，雙側(cè)甲狀腺呈彌漫性腫大，

質(zhì)軟，表面光滑無結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以壓迫

鄰近器官而引起相應(yīng)癥狀。壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)鏈，可引起霍納(Horner)綜合征。

2.處理原則①不用藥物治療，多食含碘豐富的海帶、紫菜等，可以預(yù)防“青

春期甲狀腺腫”；②20歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫者，可給予少量甲狀

腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌；③病情重者，應(yīng)及時(shí)施行甲狀腺

大部切除術(shù)。

3.護(hù)理要點(diǎn)參見甲狀腺癌的護(hù)理要點(diǎn)。

(二)甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤起源于甲狀腺濾泡組織，是甲狀腺最常見的良性腫瘤。

L臨床表現(xiàn)多發(fā)于40歲以下女性。腫瘤多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，

質(zhì)地中等，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。生長緩慢，頸淋

巴結(jié)無腫大。

2.處理原則因可誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)和惡變，故應(yīng)早期行患側(cè)甲狀腺大

部分或部分切除術(shù)，切除后必須行病理檢查。

3.護(hù)理要點(diǎn)參見甲狀腺癌的護(hù)理要點(diǎn)。

(三)甲狀腺功能亢進(jìn)

系各種原因所致甲狀腺激素分泌過度所造成的以全身代謝亢進(jìn)和神經(jīng)系統(tǒng)

功能紊亂為主要特征的內(nèi)分泌疾病。目前認(rèn)為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)是一種自

身免疫性疾病。

1.分類按引起甲狀腺功能亢進(jìn)的原因分為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、繼發(fā)性

甲狀腺功能亢進(jìn)和高功能腺瘤三類。

2.臨床表現(xiàn)輕重不一，典型表現(xiàn)有甲狀腺對(duì)稱性彌漫性腫大、高代謝癥

候群及眼征三大主要癥狀，表現(xiàn)為怕熱、多汗、激動(dòng)、食欲亢進(jìn)但消瘦、心悸、

靜息時(shí)心動(dòng)過速、特殊眼征、甲狀腺腫大等。如在甲狀腺上發(fā)現(xiàn)血管雜音、震

顫，則更具有診斷意義。

3.處理原則①非手術(shù)療法：抗甲狀腺藥物治療一、放射性同位素碘治療一；

②手術(shù)治療一：甲狀腺大部分切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式，一

般切除腺體的80%?90%,使甲狀腺素的生成量減少。

4.護(hù)理要點(diǎn)

(1)術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)①心理護(hù)理：保持病人情緒穩(wěn)定，尊重理解病人，主動(dòng)

熱情介紹手術(shù)治療的必要性，消除其顧慮和恐懼。②休息：創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)

境，減少外界刺激，并減少活動(dòng)，避免體力消耗；保證每日基礎(chǔ)代謝率的有效

測量。③飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多飲水，供給充足的熱

量，忌食生冷、辛辣食物，戒煙、酒。每周監(jiān)測體重1次。④藥物準(zhǔn)爸：指導(dǎo)

正確服用碘劑、普蔡洛爾、他巴哇或鎮(zhèn)靜類藥物。⑤呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)有效咳

嗽排痰的方法，預(yù)防感冒。⑥突眼護(hù)理：給予四環(huán)素眼膏涂眼，戴墨鏡。

(2)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：參照甲狀腺癌的術(shù)后護(hù)理，此外主要是對(duì)甲狀腺危象等

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況評(píng)估。甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)啟的嚴(yán)重并發(fā)癥

之一，如不及時(shí)搶救可危及生命，多表現(xiàn)為術(shù)后12—36h內(nèi)出現(xiàn)高熱(>39℃)、

脈快而弱(>120/rain)、大汪、煩躁不安、澹妄甚至昏迷，常伴嘔吐、腹瀉。充

分的術(shù)前準(zhǔn)備是預(yù)防甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后甲狀腺危象的關(guān)鍵。對(duì)術(shù)后發(fā)生甲狀

腺危象者，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)落實(shí)各項(xiàng)治療和護(hù)理措施，包括：①口服或靜脈滴注

碘劑；②靜盡滴注氫化可的松；③使用腎上腺素能阻滯藥；④應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥；⑤

降溫；⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液；j⑦吸氧；⑧心力衰竭者，加用洋地黃-制劑;

⑨加強(qiáng)心理護(hù)理。

四、頸部常見腫塊

頸部腫塊在臨床上較為見多，是頸部腫瘤、嚴(yán)正、先天性畸形等疾病的常

見體征。除了狀腺疾病以外，常見的疾病還有：甲狀舌頭管囊腫、頸淋巴結(jié)結(jié)

核、慢性淋巴結(jié)炎、惡性淋巴瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等。

第14章化膿性腹膜炎病人的護(hù)理

腹膜炎是發(fā)生于腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)性(如胃液、

膽汁、血液)或物理性等因素引起。按發(fā)病機(jī)制腹膜炎可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩

類；按病因分為細(xì)菌性與非細(xì)菌性兩類；按臨床過程分為急性、亞急性和慢性

三類；按累及范圍分為彌漫性與局限性兩類；各類型間可以轉(zhuǎn)化。臨床所稱急

性腹膜炎多指繼發(fā)性的化膿性腹膜炎，是一種常見的外科急病癥腹癥，是由化

膿性細(xì)菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合引起的腹膜的急性炎癥，累及整個(gè)腹

腔時(shí)稱為急性彌漫性腹膜炎。腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，是腹膜炎的標(biāo)志

性體征，稱為腹膜刺激征。腹膜炎治療以手術(shù)為主。護(hù)理腹膜炎病人，做好手

術(shù)前后的護(hù)理，防止腹腔、膈下、盆腔膿腫及切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

一、解剖生理概要

1.位置腹膜是一層很薄的漿膜，分為相互連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜兩部

分。壁腹膜貼附于膽壁、橫膈臟面和盆壁內(nèi)面；臟腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為

其漿膜層。覆蓋于橫結(jié)腸的腹膜下垂形成大網(wǎng)膜。腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之

間的潛在腔隙，是人體最大的體腔。

2.血液供應(yīng)腹膜的動(dòng)脈來自肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分支，靜脈匯入門靜脈

和下腔靜脈當(dāng)門靜脈或下腔靜脈循環(huán)受阻時(shí);腹腔內(nèi)可積聚大量液體。

3.神經(jīng)支配壁腹膜的神經(jīng)支配來自肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支，屬體神經(jīng)

系統(tǒng)，對(duì)各種刺激敏感，痛覺定位準(zhǔn)確。臟腹膜的神經(jīng)支配來自交感神經(jīng)和迷

走神經(jīng)末梢，屬于自主神經(jīng)，對(duì)牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增高及炎癥、壓迫等刺激

較為敏感，表現(xiàn)為鈍痛，定位較差，感覺多集中于臍周腹中部。

二、病因、病理生理

1.病因細(xì)菌入侵、營養(yǎng)不良或抵抗力低下、其他。

2.病理生理腹膜充血、水腫，產(chǎn)生大量滲出液。輕者形成局限性腹膜炎,

病變重者易致感染性休克，可引起死亡。膿液積聚可形成腹腔膿腫。腹腔內(nèi)纖

維性粘連易導(dǎo)致粘連性腸梗阻。

三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀腹痛，惡心、嘔吐，發(fā)熱、脈速，感染、中毒表現(xiàn)。

2.體征腹部拒按、腹脹明顯。腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，是標(biāo)志性

體征，稱為腹膜刺激征?？涨慌K器穿孔時(shí)腹肌可呈“木板樣”強(qiáng)直。腸麻痹者,

聽診時(shí)腸鳴音減弱或消失。

四、處理原則

處理原發(fā)病灶，消除病因，清理或引流腹腔，控制炎癥，促使膿性滲出液

局限；形成膿腫者做膿腔引流?；撔愿鼓ぱ椎闹委煱ǚ鞘中g(shù)治療和手術(shù)治

療，以手術(shù)治療為主，視病情選擇不同手術(shù)類型。

1.非手術(shù)治療對(duì)病情較輕或病程較長，已超過24h,腹部體征已減輕，

或炎癥已有局限性趨勢，以及原發(fā)性腹膜炎者，可行非手術(shù)治療，包括禁食、

胃腸減壓、維持體液平衡、應(yīng)用抗生素、對(duì)癥處理、物理治療等。

2.手術(shù)治療絕大多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎病人需要手術(shù)治療。

(1)手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)非手術(shù)治療6?8h后(一般不超過12h),腹膜炎癥狀和

體征無緩解或反而加重者；②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重者；③腹腔內(nèi)炎癥較重，出現(xiàn)

嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，或合并休克者；④腹膜炎病因不明且無局限趨勢者。

(2)手術(shù)方式：①探查腹膜腔，明確病因，處理原發(fā)病灶；②清理腹腔，充

分引流；③引流已形成的腹腔膿腫。

五、護(hù)理要點(diǎn)

術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

(1)病情觀察：觀察生命體征及腹部癥狀與體征變化。

(2)體位：無休克情況下取半臥位。

(3)靜脈治療：建立靜脈通道，維持體液平衡。

(4)疼痛護(hù)理：病因診斷明確的病人，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥

(5)飲食護(hù)理：禁食禁飲，行胃腸減壓，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

⑴體位與活動(dòng)：病情穩(wěn)定后取半臥位，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，防止腸粘連的

發(fā)生。

(2)引流管護(hù)理：加強(qiáng)管道護(hù)理，保證有效引流。

(3)維持體液平衡：防止水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)。

(4)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：主要并發(fā)癥為腹腔、膈下、盆腔膿腫及切口感染。

觀察體溫變化；觀察傷口有無滲液、滲血，局部有無紅、腫、熱、痛等感染征

象；預(yù)防與及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。

第15章腹外疝病人的護(hù)理

腹外疝是指腹腔內(nèi)某一器官或組織連同壁腹膜，經(jīng)過先天性或后天形成的

薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙向體表突出所形成，是最常見的外科疾病之一。其主要原

因是腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高。腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被

蓋組成。臨床多以疝環(huán)命名，如腹股溝疝、股疝等。腹外疝臨床類型分為：易

復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝。絞窄性疝可引起腸壞死、腸穿孔、

腹腔感染、敗血癥等嚴(yán)重后果。腹外疝病人的護(hù)理重點(diǎn)是指導(dǎo)其避免腹內(nèi)壓增

高的因素、防止發(fā)生疝嵌頓或絞窄以及防止術(shù)后切口感染。

一、腹股溝疝

腹股溝疝可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝。腹股響斜疝是指疝囊經(jīng)腹股溝

管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行通過腹股溝管，再穿出腹股溝管進(jìn)入陰囊。

占腹外疝的90%左右，男性多見，嬰幼兒及老年人發(fā)病率最高。腹股溝直疝系

指腹內(nèi)器官經(jīng)直疝三角(海氏三角)突出而形成的疝。

1.病因

(1)腹股溝斜疝：①先天性因素，是指胚胎發(fā)育期間，睪丸下降形成的腹膜

鞘狀突不閉鎖或閉鎖不全；②后天性因素，與腹股溝區(qū)解剖缺損、腹壁肌肉或

筋膜發(fā)育不全有關(guān)。

(2)腹股溝直疝：直疝三角處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，腹橫筋膜薄弱。

2.臨床表現(xiàn)

(1)腹股溝斜疝：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，偶有脹痛。腫塊常在站立、行走、

咳嗽或用力時(shí)出現(xiàn)，平臥、休息或用手推人腹腔時(shí)，腫塊消失。若為難復(fù)性斜

疝則表現(xiàn)為腫塊不能完全還納，伴脹痛?；瑒?dòng)性疝可有消化不良和便秘癥狀。

嵌頓性疝多發(fā)生于腹壓驟增時(shí)，表現(xiàn)為腫塊突然增大，疼痛，腫塊張力高，觸

痛，平臥不能回納。如為腸管嵌頓，則有腸梗阻表現(xiàn)。處理不及時(shí)，將發(fā)展成

絞窄性疝，腸管穿孑L時(shí)可繼發(fā)感染，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒敗血癥。

(2)腹股溝直疝：站立時(shí)，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方出現(xiàn)一半球形

腫塊，不伴疼痛，極少嵌頓。

3.輔助檢查

(1)透光試驗(yàn)陰性，可與鞘膜積液鑒別

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查。

⑶X線檢查。

4.處理原則

⑴除1歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)或伴有其他嚴(yán)重疾病不能手術(shù)者外，一般

應(yīng)盡早手術(shù)治局部可用醫(yī)用疝帶壓迫或托起，防止疝塊突出。

(2)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)存在縫合張力大，術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛和修補(bǔ)的

組織愈合差、復(fù)發(fā)率較高等缺點(diǎn)，目前臨床廣泛開展無張力疝修補(bǔ)術(shù)，利用合

成纖維網(wǎng)片作為修補(bǔ)材料，具有組織相容性好、無毒性、強(qiáng)度高、符合生理、

作用持久的特點(diǎn)。該術(shù)式最大優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、術(shù)后無需制動(dòng)、復(fù)發(fā)率低。

⑶經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在臨床亦得到廣泛應(yīng)用。

(4)嵌頓時(shí)間在3?4h內(nèi)，局部壓痛不明顯者，可用手法復(fù)位，復(fù)位后嚴(yán)密

觀察腹部體征。

復(fù)位失敗或嵌頓時(shí)間長有腸梗阻表現(xiàn)者，應(yīng)緊急手術(shù)。

二、腸梗阻

腸梗阻差指各種原因引起的腸內(nèi)容物正常運(yùn)行或通過發(fā)生障礙，是外科常

見的急腹癥之不同類壟腸梗阻的共性癥狀有：腹痛、嘔吐、腹脹及停止排便排

氣。

(一)病因和分類

1.根據(jù)發(fā)生的原因分類①機(jī)械性腸梗阻：由各種機(jī)械性原因?qū)е碌哪c腔

狹窄、腸內(nèi)容物通過障礙，最常見，主要原因包括腸腔堵塞、腸管外受壓及腸

壁病變；②動(dòng)力性腸梗阻：因腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂所致，腸壁本身無器質(zhì)性病變,

分為麻痹性腸梗阻及痙攣性腸梗阻兩類；③血運(yùn)性腸梗阻：由于腸管局部血供

障礙致腸道功能受損引起的腸梗阻，較少見。

2.根據(jù)腸壁血運(yùn)有無障礙分類①單純性腸梗阻：無腸管血運(yùn)障礙的腸梗

阻；②絞窄性腸梗阻：伴有腸管血運(yùn)障礙的腸梗阻。

3.根據(jù)梗阻部位分類高位腸梗阻和低位腸梗阻。

4.根據(jù)梗阻的程度分類完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻。

5.根據(jù)梗阻的發(fā)展過程分類急性腸梗阻和慢性腸梗阻。當(dāng)病變腸裨兩端

完全阻塞時(shí)稱為閉褸性腸梗阻。

(二)病理生理

1.局部梗阻部位以上腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸腔積氣積液，腸管擴(kuò)張，腸

壁充血水腫增加。血供受阻時(shí)可引起壞死、穿孔。

2.全身①水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；②細(xì)菌繁殖和毒素吸收；③呼吸

和循環(huán)功能障礙。

（三）臨床表現(xiàn)

1.癥狀共有癥狀包括腹痛、嘔吐、腹脹及停止排便排氣。不同類型的腸

梗阻以及腸梗阻發(fā)展的不同階段，其腹痛、嘔吐、腹脹及排氣排便的特點(diǎn)也不

同。

2.體征可見腹部膨隆、腸型和異常蠕動(dòng)波；腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可見不對(duì)稱性腹脹。

絞窄性腸梗阻時(shí)有腹膜刺激征；壓痛性包塊（受絞窄的腸裸）。腹部叩診呈鼓音。

機(jī)械性腸梗阻腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音，而麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱

或消失。由于體液丟失全身可出現(xiàn)相應(yīng)的脫水體征。

（四）輔助檢查

1.影像學(xué)檢查X線檢查可見多個(gè)氣液平面及脹氣腸裸；空腸梗阻時(shí)空腸

黏膜的環(huán)狀皺裳可顯示魚肋骨刺狀改變。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可見孤立、突出的脹大腸褸。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血生化檢查、血?dú)夥治龅取?/p>

3.其他檢查。

（五）處理原則

盡快解除梗阻，糾正因腸梗阻引起的全身性生理紊亂，包括非手術(shù)治療和

手術(shù)治療。

1.非手術(shù)治療包括禁食、胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡；防治

感染和中毒；針對(duì)病因治療等。在非手術(shù)治療期間要密切觀察病情轉(zhuǎn)歸，隨時(shí)

做好手術(shù)準(zhǔn)備。

2.手術(shù)治療對(duì)非手術(shù)治療無效的病人，原則是在最短時(shí)間內(nèi)、運(yùn)用最簡

單的方法解除。

三、腸屢

腸瘦是指腸管與其他空腔臟器、體腔或體表之間存在異常通道，腸內(nèi)容物

經(jīng)此通道進(jìn)入其他臟器、體腔或體外。腸屢大多數(shù)由手術(shù)或創(chuàng)傷引起，是腹部

外科常見重癥疾病之一。

（一）病因和分類

1.根據(jù)發(fā)生的原因分為①先天性腸瘦；②后天性腸屢：占腸屢發(fā)生率的

95%以上，絕大多數(shù)由手術(shù)或創(chuàng)傷引起。

2.根據(jù)腸腔是否與體表相通分為①腸外瘦：腸腔通過瘦管與體表相通；

②腸內(nèi)瘦：腸腔通過屢管與腹內(nèi)其他臟器或腸管相通。

3.根據(jù)腸道連續(xù)性是否存在分為①側(cè)瘦；②端瘦。

4.根據(jù)瘦管所在的部位分為①高位疹：距離Treitz韌帶100cm內(nèi)的消化

道瘦；②低位屢：發(fā)生在Treitz韌帶100cm以下的消化道屢。

5.根據(jù)腸疹的日排出量分為①高流量瘦:每天排出的消化液大于500ml；

②中流量瘦：每天排出的消化液在200?500ml之間；③低流量瘦：每天排出的

消化液在200ml以內(nèi)。

(二)病理生理

病理生理改變與腸瘦的部位、大小、數(shù)目等有關(guān)，一般高位腸瘦水、電解

質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及營養(yǎng)的喪失較為嚴(yán)重，而低位腸瘦則以繼發(fā)感染更為

明顯。。

1.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

2.營養(yǎng)不良。

3.消化液腐蝕及嚴(yán)重感染。

(三)臨床表現(xiàn)

L腹膜炎期多發(fā)生于腹部手術(shù)后3?5d。

⑴局部表現(xiàn)：腸外屢者可在體表找到瘦口，并見消化液、腸內(nèi)容物及氣體

排出，周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、腐爛、劇痛。

(2)全身表現(xiàn)，發(fā)熱及嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿表現(xiàn)。

2、腹腔內(nèi)膿腫期多發(fā)生于瘦發(fā)生后7——10d,因腹腔膿腫部位不同而

有不同的臨床表現(xiàn)。

3.屢管形成期多發(fā)生于腸屢發(fā)生后1——2個(gè)月，有瘦口局部刺激癥狀

或腸粘連表現(xiàn)。

4.疹管閉合期。

(四)輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血生化檢查等。

2.特殊檢查口服染料或藥用炭，是最簡便實(shí)用的檢查。

3.影像學(xué)檢查B超及CT檢查；屢管造影檢查。

(五)處理原則

L腹膜炎期及腹腔內(nèi)膿腫期糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，控制感染;

有效沖洗和引流；營養(yǎng)支持；抑制消化液的分泌等。

2.屢管形成期加強(qiáng)營養(yǎng)；堵塞屢管；手術(shù)治療等。

(六)護(hù)理要點(diǎn)

1.術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

(1)禁食、胃腸減壓：減少消化液的分泌和漏出。

(2)維持體液平衡：合理輸液并記錄出入量。

(3)體位；無休克下取低半臥室，以利漏出液聚于盆腔合局限化，利于引

流和減少毒素吸收。

(4)營養(yǎng)支持護(hù)理。

(5)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥。

(6)加強(qiáng)負(fù)壓引流及灌洗護(hù)理。

(7)加強(qiáng)瘦口周圍皮膚護(hù)理。

(8)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：肝、腎功能障礙

2.術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

(1)同術(shù)前護(hù)理1~5項(xiàng)。

(2)加強(qiáng)各種引流護(hù)理。

⑶根據(jù)手術(shù)方式實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。

第19章闌尾炎病人的護(hù)理

闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)。分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎。急性

闌尾炎是常見的急腹癥之一，臨床上以轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹有固定的壓痛

點(diǎn)為主要特征。慢性闌尾炎大多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，癥狀多不典型。闌

尾炎治療以手術(shù)為主。護(hù)理闌尾炎病人，應(yīng)做好護(hù)理評(píng)估，明確病人的護(hù)理診

斷/問題，做好手術(shù)前后的護(hù)理，防止腹腔膿腫、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

一、解剖概要概要

L)位置

闌尾位于右骼窩部，其體表投影約在右骼前上棘與臍連線的中外1/3交界

處，稱為麥?zhǔn)鲜顷@尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。

(二.)血液供應(yīng)

闌尾動(dòng)脈是一無側(cè)支的終末動(dòng)脈，血運(yùn)受阻時(shí)易致闌尾壞死。

(三)神經(jīng)支配

闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟神經(jīng)傳人脊髓第10

癥時(shí)，常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛。

(一)病因

二、病因、病理生理

闌尾管腔阻塞、細(xì)菌入侵

慢性闌尾炎大多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來。

11胸節(jié)，故闌尾急性炎

1.急性闌尾炎分為四種病理類型：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾

炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎以及闌尾周圍膿腫。

2.慢性闌尾炎闌尾壁不同程度的纖維化和慢性炎性細(xì)胞浸潤。

三、臨床表現(xiàn)

(一)急性闌尾炎

1.常見癥狀和體征大多數(shù)病人具有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的典型癥狀，腹痛

特點(diǎn)可因闌尾位置及不同病理類型而有差異；常伴有胃腸道反應(yīng)及全身表現(xiàn)；

右下腹固定壓痛點(diǎn)是急性闌尾炎的重要體征，壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)。

2.特殊類型急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)

(1)新生兒急性闌尾炎：較少見，早期診斷較困難，穿孑L發(fā)生率友死亡率

均較高。

(2)小兒急性闌尾炎：兒童常見的急腹癥之一。病情重發(fā)展快；右下腹體征

示明顯；穿孔及其他并發(fā)癥的發(fā)生率較高。

(3)老年人急性闌尾炎：病理改變重，臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕；合并癥多。

(4)妊娠期急性闌尾炎：壓痛點(diǎn)上移；腹部體征不明顯；腹膜炎不易局限；

易流產(chǎn)或早產(chǎn)。

(二)慢性闌尾炎

多有急性闌尾炎發(fā)作病史，臨床表現(xiàn)不典型。

四、處理原則

以手術(shù)治療為主。應(yīng)根據(jù)闌尾炎不同病理類型選擇不同手術(shù)方式

五、護(hù)理要點(diǎn)

(一)術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

體位無休克情況下取半臥位或斜坡臥位。

飲食擬手術(shù)者禁飲食。

止痛可給予解痙藥以減輕疼痛。

遵醫(yī)囑輸液和抗感染治療、

：)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

病情觀察密切觀察傷口、引流及生命體征情況。

體位術(shù)后血壓平穩(wěn)后取半臥位(腰麻者應(yīng)去枕平臥

6—8h)0

飲食輕癥病人手術(shù)當(dāng)天禁食，術(shù)后第Id流質(zhì)；重癥病人待肛門排氣后才

可進(jìn)流質(zhì)循序漸進(jìn)，逐步過渡。

并發(fā)癥的觀察和護(hù)理預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)切口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥。

二、直腸肛管良性疾病

(一)直腸肛管周圍膿腫

直腸肛管周圍膿腫是指發(fā)生在直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急

性化膿性感并發(fā)展成為膿腫。

1.病因絕大多數(shù)源于肛腺感染。

病理生理肛腺形成膿腫后蔓延至直腸肛管周圍間隙，從而形成不同部

20

位的膿腫。

3.臨床表現(xiàn)

(1)肛門周圍膿腫：最常見，主要表現(xiàn)為肛周持續(xù)性跳痛，局部紅腫、觸痛;

膿腫形成后有波動(dòng)感；全身癥狀不明顯。

(2)坐骨肛管間隙膿腫：較常見。全身感染癥狀重，病變局部由持續(xù)性脹痛

逐漸發(fā)展為明顯跳痛，可出現(xiàn)排尿困難和(或)里急后重，初期局部無明顯體征。

(3)骨盆直腸間隙膿腫：較少見。全身感染癥狀嚴(yán)重而無典型局部表現(xiàn)，局

部癥狀為會(huì)陰和直腸墜脹感，排便不盡感等。

4.輔助檢查直腸指檢，實(shí)驗(yàn)室檢查，B超檢查，診斷性穿刺等。

5,處理原則早期使用抗菌藥控制感染，局部理療，溫水坐浴，膿腫形成

后應(yīng)及早切開引流。

6.護(hù)理要點(diǎn)

(1)術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)①體位：采取舒適體位，避免局部受壓加重疼痛；②溫

水坐?。虎郾３执蟊阃〞常赫{(diào)節(jié)飲食，必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑；④遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感

抗菌藥。

(2)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)①保持引流通暢：觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并記錄;

②保持傷口敷料清潔干燥；③定時(shí)沖洗膿腔。

(二)肛瘦

肛疹是肛管或直腸下端與肛周皮膚間的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、疹管和外

口三部分組成。

根據(jù)屢口與屢管的數(shù)目分為單純性肛瘦和復(fù)雜性肛瘦；根據(jù)屢管所在的位

置分為低位肛嘍和高位肛瘦。

1.病因絕大多數(shù)肛屢由直腸肛管周圍膿腫發(fā)展而來。

2.病理生理肛屢的內(nèi)口即原發(fā)感染灶；外口位于肛周皮膚，為膿腫破潰

處或手術(shù)切開引流部位。

3.臨床表現(xiàn)肛痿的外口經(jīng)常流膿、肛周潮濕、瘙癢。肛門周圍可見1個(gè)

或數(shù)個(gè)呈紅色乳頭狀隆起的外口，擠壓時(shí)可排出少量膿性分泌物。直腸指檢可

觸及條索狀屢管。

4.輔助檢查直腸指檢，內(nèi)鏡檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，屢管造影檢查等。

5.處理原則手術(shù)治療:包括肛瘦切開術(shù)、肛瘦切除術(shù)、肛瘦掛線術(shù)等。

6.護(hù)理要點(diǎn)

(1)術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)：①保持肛周皮膚清潔、干燥；②溫水坐浴；③保持大便

通暢。調(diào)節(jié)飲食，必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑。

(2)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：①溫水坐?。盒g(shù)后第2d開始，每天早晚及便后坐?。虎?/p>

保持大便通暢；③掛線后護(hù)理：每5-7d收緊藥線直至脫落，保持傷口敷料清

潔干燥；④并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：定期擴(kuò)肛，防止肛門狹窄。

(三)肛裂

肛裂是指齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的小潰瘍。常因慢

性便秘、糞便干結(jié)引起肛管及皮膚層損傷所致。病理上前哨痔、肛裂與肛乳頭

肥大常同時(shí)存在，合稱肛裂三聯(lián)癥。

1.臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為典型的、反復(fù)發(fā)作的疼痛(排便時(shí)及排便后肛門部劇

烈疼痛)、便秘和出血。

三、大腸癌

大腸癌包括結(jié)腸癌及直腸癌，是消化道常見的惡性腫瘤之一。早期常見的

表現(xiàn)為排便習(xí)慣和糞便性狀的改變，治療上以手術(shù)治療為主，向心輔以化療：

放療等。護(hù)理工作的重點(diǎn)要突出心理護(hù)理，術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)后要預(yù)防和

早期發(fā)現(xiàn)切口感染、吻合口瘦、造口并發(fā)癥、腸粘連等并皋瘁，教會(huì)造口病人

自我護(hù)理方法

（一）病因

大腸癌的發(fā)車與飲食習(xí)慣、遺傳因素、癌前病變等有關(guān)。

（二）病理生理和分型

1.大體分型分為腫塊型、潰瘍型、浸潤型。

2.組織學(xué)分型分為腺癌、黏液腺癌、未分化癌、其他（如腺鱗癌、鱗狀細(xì)

胞癌等）

3.惡性程度通常按Broder/分級(jí)，根據(jù)癌細(xì)胞分化情況分成：I、II、

IILW四級(jí)。

4.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式直接浸潤，淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移，種植播散。

5.臨床分期Dukes改良分期法：A期，癌腫局限于腸壁，未突出漿膜層;

B期，癌腫侵入漿膜或漿膜外組織、器官，尚能整塊切除，但未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;

C期，癌腫侵及腸壁任何但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D期，已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛侵及鄰

近器官。

1.結(jié)腸癌早期多無明顯特異性表現(xiàn)或癥狀，易被忽視i常見癥狀為：①

排便習(xí)慣和糞便性狀改變；②腹痛；③腹部腫塊；④腸梗阻；⑤全身癥狀。因

癌腫部位不周而有不同特點(diǎn)：右半結(jié)腸腸腔大，糞便稀??；往往腹瀉、便辭交

替出現(xiàn)，便血與糞便混合，全身癥狀明顯而腸梗阻癥狀不明顯。左半結(jié)腸腸腔

相對(duì)較小、癌腫多傾向于浸潤型生長引起環(huán)狀狹窄，且糞便成形，故臨床以腸

梗阻癥狀多見，癌腫破潰時(shí)可有便血或黏液。

2.直腸癌早期僅有少量便血或排便習(xí)慣改變，當(dāng)病程發(fā)展并伴感染時(shí)一，；

才出現(xiàn)顯著癥狀：①直腸刺激癥狀；②黏液血便；③糞便變細(xì)和排便困難；④

轉(zhuǎn)移癥狀；

（四）輔助檢查

1.直棲指檢?是診斷直腸癌的最直接和主要的方法…75%以上.的低位直

腸癌可通過指檢初步發(fā)現(xiàn)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查大便隱血試驗(yàn)；癌胚抗原（CEA）測定

3.內(nèi)鏡檢查是診斷大腸癌最布取、可靠的方法。

4.影像學(xué)檢查釧劑灌腸檢查；B超和CT檢查等。

（五）處理原則

1.根治性手術(shù)

（1）結(jié)腸癌根治術(shù)：切除范圍包括癌腫所在的腸裸及其所屬素膜和區(qū)域淋巴

結(jié)，主要手術(shù)方式有：①右半結(jié)腸切除術(shù)；②橫結(jié)腸切除術(shù)；③左半結(jié)腸切除

術(shù)；④乙狀結(jié)腸切除術(shù)。

(2)直腸癌根治術(shù)：①局部切除術(shù)適用于瘤體小、分化程度高、局限于黏膜

或黏膜下層的早期直腸癌。②腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))主要適用于

腹膜返折以下的直腸癌。切除范圍包括乙狀結(jié)腸下部及系膜、全部直腸及系膜、

腸系膜下動(dòng)脈及區(qū)域淋巴節(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩組織、肛管與肛周5cm直徑

的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌等，將乙狀締甲近端在左下腹做永久性造

口。③痙腹直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù))適用于癌腫下緣甲齒狀線5cm呼上的直腸

癌。近年來由于吻合器的廣泛應(yīng)用，使得保留肛管括約肌的一直腸癌根治卞的適

應(yīng)范圍延伸到距肛緣5——7cm的直腸下段癌。④經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、

遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hart—mann手術(shù))。

2.姑息性手術(shù)如局部腸段切除術(shù)、短路手術(shù)、梗阻近端結(jié)腸造口術(shù)等

(六)護(hù)理要點(diǎn)

1、術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

⑴心理護(hù)理。

(2)營養(yǎng)支持：攝人高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食；遵醫(yī)

囑給予靜脈營養(yǎng)支持，改善病人的營養(yǎng)狀況。

(3)充分的腸道準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備的方法包括控制飲食、藥物使用、清潔腸舉

三方面。早體措施為：術(shù)前3d進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2d起進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)

前3d?？诜c道不易吸收抗生素術(shù)前2?3d給予緩瀉藥物，術(shù)前晚及術(shù)晨行清

潔灌腸。也可采用等滲：電解質(zhì)液口服行全腸道灌洗、口服甘露醇清潔腸道等

方法。

(1)病情觀察：觀察生命體征、傷口、引流、出入水量等變化并記錄。

(2)體位：血壓平穩(wěn)后取半臥位。

(3)飲食：早期禁食、胃腸減壓，經(jīng)靜脈輸液及營養(yǎng)支持，肛門排氣或造口

開放后開始進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后1周進(jìn)少渣半流質(zhì)，2周可進(jìn)少渣軟食，造口病人應(yīng)注

意飲食的清潔衛(wèi)生，避免可產(chǎn)生刺激性氣味或脹氣的食物。

(4)保持胃管、腹腔引流管引流通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量的變化。

(5)保持會(huì)陰部清潔：對(duì)會(huì)陰部切口，可于術(shù)后4?7d行0.02%高鎰酸鉀液

溫水坐浴。

(6)做好留置尿管的護(hù)理。

(7)結(jié)腸造口的護(hù)理：加強(qiáng)對(duì)造口的觀察和護(hù)理，觀察造口腸黏膜的色澤、

造口有無回縮、出血或壞死等；保護(hù)蚌造口周圍皮膚；定時(shí)擴(kuò)張?jiān)炜冢乐乖?/p>

口狹窄；幫助病人正視并參與造口的護(hù)理，指導(dǎo)正確護(hù)理造口的方法。

(8)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：常見并發(fā)癥有術(shù)后出血、切口感染、吻合口瘦、

泌尿系統(tǒng)損傷及感染、造口并發(fā)癥等。

三、月干癌

肝腫瘤分良性和惡性兩種。惡性腫瘤分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌。原發(fā)

性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌。繼發(fā)性肝癌系人體其他部

位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟而發(fā)生的腫瘤。

(一)原發(fā)性肝癌的病因、病理生理

L病因病因不明?？赡芘c下列因素有關(guān)，如乙型肝炎病毒感染、黃曲霉素

污染食物、慢性肝炎肝硬化、亞硝酸胺類化學(xué)物質(zhì)和飲水污染等。

2.病理生理，原發(fā)性肝癌大體類型分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型三類。：

以結(jié)節(jié)型最為常見。從組織學(xué)類型可分為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型。

3.轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植性轉(zhuǎn)移和直接蔓延。

(二)原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)

1.癥狀早期缺乏特征性表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)①肝區(qū)疼痛：：

持續(xù)性鈍痛、脹痛；②發(fā)熱：持續(xù)性低熱或中度不規(guī)則發(fā)熱；③消化道和全身

癥狀；④肝外轉(zhuǎn)移及并發(fā)癥狀；骨痛、肝昏迷、上消化道出血、肺轉(zhuǎn)移等。

2.體征肝大，肝區(qū)腫塊。進(jìn)行性肝大伴壓痛。

(三)原發(fā)性肝痛的處理原則

關(guān)鍵在于早期診斷，早期治療。根據(jù)不同病情進(jìn)行綜合治療。小肝癌的手

術(shù)切除率高達(dá)80%以上,手術(shù)死亡率低于2”術(shù)后5年生存率可達(dá)60%?70%。

1.手術(shù)治療是原發(fā)性肝癌最有效的治療方法。

2.非手術(shù)治療包括化學(xué)藥物治療、肝動(dòng)脈栓塞治療、放射治療、免疫

治療、中醫(yī)中藥治療、基因治療等。

(四)原發(fā)性肝痛的護(hù)理要點(diǎn)