為有效發(fā)揮健康教育在疾病治療和康復(fù)中的作用，為病人及其家屬提供健(一)病人、家屬現(xiàn)有文化程度和獲取知識的能力與需求。(二)病人、家屬與醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)是否一致。(三)健康教育的障礙，主要包括：(一)做好全方位的出院評估；(二)提供規(guī)范、科學(xué)、合理的飲食、運動；(三)營養(yǎng)和康復(fù)指導(dǎo)；(四)遵醫(yī)囑正確用藥，包括藥物潛在副反應(yīng)及藥物、食物潛在的相互作用的預(yù)防；(五)關(guān)于病人特定的疾病和健康狀況及其治療方案的教育和培訓(xùn)；(六)各種治療方案的結(jié)果和不遵從治療方案可能導(dǎo)致的結(jié)果；(七)圍手術(shù)期宣教；(八)安全有效地使用醫(yī)療設(shè)備；(九)自我保健與復(fù)查；(十)隨診與聯(lián)系；(一)在護(hù)理記錄單上記錄；(二)在出院病程記錄及出院小結(jié)上記錄(出院醫(yī)囑)一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)二、醫(yī)師查房后一般要在上午10點前開出常規(guī)醫(yī)囑，要求時間、床號、姓名等項目準(zhǔn)確無誤，內(nèi)容清楚，層次分明，合乎規(guī)范，不得隨意涂改。如須更改或撤銷，應(yīng)用紅筆填“取消要及時補記醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士簽名并注明執(zhí)行時間。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)七、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報八、必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕嚴(yán)重差錯，下班前要查對執(zhí)行情醫(yī)師除填寫醫(yī)囑外，同時負(fù)責(zé)開出處方、化驗、放射等各種申二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，專兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會議制度。各科室每月檢查一次本科醫(yī)療質(zhì)量；院醫(yī)療質(zhì)量管理小組六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理小組定期檢查，進(jìn)行講評，提出改進(jìn)意見，有利于七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作醫(yī)患溝通制度為適應(yīng)社會發(fā)展和新形勢的要求，加強醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維二、醫(yī)患溝通的時機(一)門急診醫(yī)師接診時，應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者和家屬對診療的理解和配合。必要時，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄(二)病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時，應(yīng)與患者或家屬就住院事項進(jìn)行溝通。(三)主管醫(yī)師必須在患者入院后72小時內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問題進(jìn)行充分(四)患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須與患者及時溝通：8.麻醉前(應(yīng)由麻醉師完成);(五)患者出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項以及是否定三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容(一)在診療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。(二)在診療中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費等與患者或家屬進(jìn)行溝通，聽取患者或家屬的意見和建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬的密切配合。(三)在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對患者機體狀態(tài)進(jìn)行充分的綜合評估，科學(xué)預(yù)測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與患者或家屬進(jìn)行轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝通，使其對疾病發(fā)展有所了解。(四)出院時應(yīng)明確告知帶藥及注意事項、復(fù)診的具體時間、聯(lián)系電話等。四、醫(yī)患溝通的方式可根據(jù)實際情況采取面對面溝通、電話回訪、出院回訪等多種方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。(一)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能，應(yīng)由不同級別的醫(yī)護(hù)人員及時溝通。(二)在主管醫(yī)生與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時，應(yīng)調(diào)換溝通者，即另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。(三)對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，主管醫(yī)生應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法，將其作為重點溝通對象，針對性地進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時，作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)，并進(jìn)一步有的放矢與患者溝通，消除患方心中疑惑。(四)如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人，應(yīng)由上級醫(yī)生和科主任重點溝通。(五)當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一起共同與患者溝通。(六)病人診斷不明或病情惡化時，在溝通前醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間要先進(jìn)行相互討論，必要時報醫(yī)務(wù)科或分管院長，統(tǒng)一認(rèn)識后由上一級醫(yī)生對家屬進(jìn)行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑慮。(七)對需要進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊(如喪失語言能力)的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。(八)各病區(qū)要加強對患者的健康教育，堅持落實病員座談會制度，每月至少組織1次座談會，與患者及家屬進(jìn)行集中溝通，并做好記錄。五、醫(yī)患溝通的記錄(一)對醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中結(jié)合《病歷書寫規(guī)范》的要求按規(guī)定記錄清楚。(二)溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時間、地點，參加溝通的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬姓名，溝通的實際內(nèi)容，溝通結(jié)果。必要時在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。六、醫(yī)患溝通的評價(一)院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況，定期進(jìn)行檢查和考評，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理。(二)因未按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，醫(yī)院將從經(jīng)濟(jì)或行政方面給以從重處罰。七、七、溝通中要求做到一個宗旨、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免；(一)一個宗旨：誠信、尊重、同情、耐心。(二)兩個技巧：多傾聽、多解釋，即多聽患者及家屬的想法和要求；對患者及家屬多說、多介紹、(三)三個掌握：掌握患者的病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況；掌握患者及家屬的社會心理狀況。(四)四個留意：留意患者及家屬的情緒狀態(tài)；留意患者及家屬受教育程度及對溝通的感受；留意患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自己的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。(五)五個避免：避免強求對方即時接受事實；避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言；避免過多使用病人及家屬不易聽懂的專業(yè)語匯；避免刻意改變對方的觀點；避免壓所以病案借閱是病案管理中的重要環(huán)節(jié)，須高度重視。為保障病案及時、完整、高一、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)科員的住院病歷。病案借閱實行登記管理制度，院內(nèi)人員借閱病案復(fù)制或復(fù)印、不得泄露患者隱私，要確保病案完好無損的歸還病案室。三、患者有權(quán)了解疾病情況、診療措施、費用及預(yù)后，并七、因科研、教學(xué)需要或臨床科室用于死亡討論的可借閱病歷，需經(jīng)病案管理員同意親屬或其代理人；保險機構(gòu)等人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，申請人應(yīng)提供下五、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有六、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患七、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員八、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的九、可為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手十、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷十一、未出院患者需要復(fù)印病歷資料者，由病案室對符合復(fù)印規(guī)定者十二、在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤十三、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，按照規(guī)(一)出院病人的紙質(zhì)病案必須在病人出院后7個工作日內(nèi)提交。(二)紙質(zhì)病案經(jīng)由質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士審核無誤并簽字后交病案室。(三)實行病案簽收制度，病案室與各科室接收病案時，均要逐份登記核對并在簽收本上簽字。(四)病案室必須在病案回收后第二天整理錄入歸檔完畢，并妥善保管。(五)病案室每日清查未歸檔病案，及時通知各科室未歸檔者按時交回病案，并做好催交記錄。(六)要求臨床科室病案7日歸檔率達(dá)到100%,并將病案7日歸檔率納入績效考核。(七)任何科室和個人不得截留私藏病案。一、患者出院7天內(nèi)回收至病案室。二、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，病房工作人員與病案室工作人員交接查收后，在“病歷交接登記本”為了加強病歷檔案管理，有效地保護(hù)和利用病歷檔案，為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和社會各方面的工作服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》等法律法規(guī)的要求，對已達(dá)到保存期限的病歷檔案進(jìn)行科學(xué)、合理的銷毀處置。一、對已達(dá)到保存期限的病歷檔案由病案室進(jìn)行清點、核對，填寫《病歷檔案銷毀申請表》,上報病案管理