醫(yī)院急性青光眼臨床路徑標準一、引言急性青光眼，尤以原發(fā)性急性閉角型青光眼為代表，是眼科常見急癥之一，其發(fā)病急驟，病情兇險，若不及時診治，短期內即可導致嚴重視功能損害，甚至失明。為規(guī)范急性青光眼的診療行為，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高診療效率與質量，保障患者安全，特制定本臨床路徑標準。本路徑旨在為臨床醫(yī)師提供一套科學、規(guī)范、可操作的診療流程指引，適用于各級醫(yī)療機構眼科及急診科對急性青光眼患者的初步診斷與處理。二、適用對象第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼（急性發(fā)作期）(ICD-10編碼：H40.203)的患者。三、診斷依據(jù)（一）病史特點1.誘因：多有勞累、情緒激動、暗室停留時間過長、長時間閱讀或近距離用眼、氣候變化等誘發(fā)因素。2.癥狀：患者通常表現(xiàn)為劇烈眼痛，可伴同側頭痛，視力急劇下降，嚴重者僅存光感。常伴有惡心、嘔吐等全身癥狀，易被誤診為胃腸道疾病或顱腦疾病。部分患者可有類似發(fā)作史（小發(fā)作），表現(xiàn)為一過性眼脹、頭痛、虹視，經(jīng)休息或自行滴用縮瞳劑后緩解。（二）體格檢查1.視力：顯著下降，可降至手動或光感。2.眼瞼：可出現(xiàn)眼瞼水腫。3.結膜：混合充血，重者結膜水腫。4.角膜：上皮水腫，呈霧狀或毛玻璃狀，角膜后可有少量色素性沉著物。5.前房：極淺，周邊前房幾乎消失。可伴有前房閃輝（Tyndall現(xiàn)象）及浮游細胞，嚴重時可有前房積膿。6.瞳孔：散大，多呈豎橢圓形，對光反射遲鈍或消失，有時可見局限性瞳孔緣后粘連。7.晶狀體：前囊下可出現(xiàn)青光眼斑（灰白色混濁點）。8.眼壓：顯著升高，通常在50mmHg以上，甚至可達80mmHg以上，指測眼壓堅硬如石。9.眼底：因角膜水腫，眼底常難以窺清。如能窺見，可見視乳頭充血水腫，視網(wǎng)膜動脈搏動，靜脈擴張。（三）輔助檢查1.眼壓測量：Goldmann壓平眼壓計為金標準，若角膜水腫明顯，可先滴用高滲劑或行角膜上皮刮除后測量，或使用回彈式眼壓計初步估測。2.房角鏡檢查：待眼壓控制、角膜水腫消退后進行，可明確房角關閉的范圍和程度，是診斷閉角型青光眼的關鍵。急性發(fā)作期因角膜水腫，房角鏡檢查常難以進行。3.裂隙燈顯微鏡檢查：詳細觀察眼前節(jié)情況，如角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶狀體等。4.眼底檢查：評估視神經(jīng)乳頭形態(tài)及視網(wǎng)膜情況。5.UBM（超聲生物顯微鏡）或眼前節(jié)OCT：在角膜水腫無法進行房角鏡檢查時，可協(xié)助判斷房角關閉狀態(tài)、虹膜形態(tài)、晶狀體位置等，對診斷和治療方案選擇有重要價值。6.視野檢查：在病情穩(wěn)定后進行，評估是否存在視野損害。四、治療方案的選擇與依據(jù)治療原則：迅速降低眼壓，減少視神經(jīng)損傷，保護視功能；解除瞳孔阻滯，開放房角；預防再次發(fā)作。（一）藥物治療（緊急降眼壓）1.縮瞳劑：*毛果蕓香堿滴眼液：是治療急性閉角型青光眼的一線用藥。在聯(lián)合應用降眼壓藥物（如β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑）使眼壓下降后開始使用，以防止在高眼壓狀態(tài)下使用縮瞳劑可能導致的瞳孔阻滯加重或虹膜炎癥反應。初始濃度可選用1%-2%，根據(jù)眼壓和瞳孔反應調整用藥頻次，通常每5-15分鐘滴眼一次，共3-5次，待瞳孔縮小、眼壓下降后，改為每1-3小時一次，眼壓穩(wěn)定后逐漸減量至每日3-4次維持。*注意事項：對虹膜炎性青光眼患者禁用或慎用。2.β腎上腺素能受體阻滯劑：*常用藥物：噻嗎洛爾滴眼液、倍他洛爾滴眼液、卡替洛爾滴眼液等。通常每日2次滴眼。*注意事項：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、竇性心動過緩、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯禁用。3.α腎上腺素能受體激動劑：*常用藥物：溴莫尼定滴眼液。通常每日3次滴眼。*注意事項：可有口干、眼部過敏等副作用，有心臟疾病患者慎用。4.碳酸酐酶抑制劑：*局部用藥：布林佐胺滴眼液，每日2-3次滴眼。*全身用藥：乙酰唑胺片，口服。首次劑量加倍，之后常規(guī)劑量，每日2-3次。或醋甲唑胺片，口服，常規(guī)劑量，每日2次。*注意事項：磺胺類藥物過敏者禁用，長期使用需監(jiān)測電解質，注意泌尿系統(tǒng)副作用（如腎結石）。5.高滲劑：*甘露醇：快速靜脈滴注，常規(guī)劑量，通常在30-60分鐘內滴完。*甘油：口服，適用于有糖尿病患者（需注意血糖變化）或不宜靜脈用藥者。*注意事項：心功能不全、腎功能不全患者慎用或禁用甘露醇。糖尿病患者慎用甘油。用藥后注意電解質平衡。（二）手術治療在藥物治療眼壓控制后，應盡早進行手術治療，以防止病情復發(fā)和視神經(jīng)進一步損害。1.周邊虹膜切除術/切開術：適用于房角粘連關閉范圍小于180°，藥物能控制眼壓，或作為預防性手術用于對側眼?？刹捎眉す饣蚴中g方式。2.濾過性手術：如小梁切除術，適用于藥物治療后眼壓仍較高，或房角廣泛粘連關閉（大于180°）的患者。五、臨床路徑實施步驟（一）入院第1天（急診處理與初步診斷）1.病史采集與體格檢查：重點詢問發(fā)病誘因、癥狀特點、既往有無類似發(fā)作史及眼部疾病史。進行全面眼科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈眼前節(jié)檢查（初步評估）。2.緊急降眼壓治療：立即給予聯(lián)合藥物降眼壓治療。通常先靜脈滴注高滲劑，隨后應用局部降眼壓藥物（β受體阻滯劑、α受體激動劑、碳酸酐酶抑制劑滴眼液），待眼壓有所下降（通常建議降至中等水平，如30mmHg以下）后，再應用毛果蕓香堿滴眼液縮瞳。3.輔助檢查：*急查眼壓。*血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血（必要時）。*肝腎功能、電解質、血糖。*凝血功能。*感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，根據(jù)醫(yī)院常規(guī)和手術需要）。*心電圖。*胸部X線片（必要時，如年齡較大或有肺部疾病史）。*裂隙燈詳細檢查、眼底檢查（在角膜水腫減輕后盡可能完成）。*UBM或眼前節(jié)OCT檢查（必要時，協(xié)助判斷房角情況）。4.病情告知：向患者及家屬詳細交代病情的嚴重性、治療方案、可能的并發(fā)癥及預后，簽署相關醫(yī)療文書（如病危通知書、手術同意書等，根據(jù)具體情況）。5.護理：*一級護理。*半臥位休息，避免情緒激動，保持大便通暢。*監(jiān)測眼壓變化，觀察用藥反應。*眼部護理，注意眼部衛(wèi)生。（二）入院第2-3天（病情評估與治療調整）1.眼壓監(jiān)測：每日多次監(jiān)測眼壓，評估藥物治療效果。2.眼部檢查：每日裂隙燈檢查，觀察角膜水腫程度、前房反應、瞳孔大小及對光反射等變化。3.調整用藥：根據(jù)眼壓控制情況和眼部體征，調整降眼壓藥物的種類和頻次。若眼壓已得到有效控制，角膜水腫消退，可考慮停用或減量高滲劑及全身碳酸酐酶抑制劑。4.完善檢查：完成UBM或眼前節(jié)OCT檢查，明確房角狀態(tài)。5.確定手術方案：根據(jù)眼壓控制情況、房角開放程度、視神經(jīng)損害風險等，與患者及家屬溝通后確定手術方式和時機。（三）手術日（通常在入院后24-72小時內，眼壓控制后盡早手術）1.術前準備：*術眼常規(guī)清潔、消毒、滴用抗生素滴眼液。*術前禁食水（根據(jù)手術方式和麻醉要求）。*術前半小時給予鎮(zhèn)靜劑（必要時）及止血藥物（如氨甲環(huán)酸，根據(jù)手術醫(yī)生習慣）。*術眼滴用縮瞳劑（根據(jù)手術方式，如行周邊虹膜切除術則充分縮瞳）。2.手術：在局麻或全麻下進行（根據(jù)患者情況和手術方式選擇）。手術方式通常為激光周邊虹膜切開術（若條件允許且適合）、周邊虹膜切除術或小梁切除術。3.術后處理：*術眼包扎，根據(jù)手術方式?jīng)Q定單眼或雙眼包扎。*監(jiān)測生命體征。*給予抗生素、糖皮質激素滴眼液點眼，必要時使用散瞳劑（如小梁切除術后，防止虹膜粘連）。*觀察有無眼痛、頭痛、惡心嘔吐等情況，警惕術后高眼壓或淺前房等并發(fā)癥。（四）術后恢復與出院（術后1-5天）1.眼壓監(jiān)測：每日監(jiān)測眼壓。2.眼部檢查：每日裂隙燈檢查，觀察角膜、前房深度、濾過泡形態(tài)、瞳孔情況、虹膜反應、傷口情況等。3.用藥調整：根據(jù)眼壓和眼部炎癥反應情況，調整局部抗生素、糖皮質激素、散瞳劑或降眼壓藥物的使用。4.并發(fā)癥處理：密切觀察并及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如淺前房、高眼壓、濾過泡滲漏或包裹、前房出血、虹膜睫狀體炎等。5.出院標準：*眼壓控制在目標范圍（通?！?1mmHg，根據(jù)視神經(jīng)損害情況可設定更低目標）。*眼部炎癥反應較輕，無明顯活動性出血或感染跡象。*手術傷口愈合良好。*患者一般情況良好，能遵醫(yī)囑用藥和復診。6.出院醫(yī)囑：*詳細告知出院帶藥的用法、用量及注意事項。*指導眼部衛(wèi)生和保護，避免揉眼、劇烈運動、低頭負重等。*告知復診時間（通常術后1周、2周、1個月、3個月等）及出現(xiàn)何種情況需立即就診（如眼痛加劇、視力驟降、眼紅加重等）。*對側眼的預防性治療建議。（五）出院后隨訪1.短期隨訪：術后1周、2周、1個月重點觀察眼壓、濾過泡情況、眼前節(jié)炎癥反應、視力等。2.長期隨訪：術后3個月、6個月、1年及以后，除上述檢查外，需定期進行視野檢查、眼底視神經(jīng)評估（如眼底照相、OCT視神經(jīng)纖維層分析等），監(jiān)測視神經(jīng)功能變化，及時調整治療方案。六、變異及原因分析1.藥物過敏或嚴重藥物不良反應：需停用相關藥物，調整治療方案，可能延長住院時間。2.眼壓難以控制：對藥物反應不佳，或存在其他導致眼壓升高的因素（如惡性青光眼），需更改治療策略，如更早手術或采用更復雜的手術方式，導致住院時間延長，費用增加。3.出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥：如術中術后大出血、惡性青光眼、嚴重感染（眼內炎）、濾過泡失敗等，需積極處理并發(fā)癥，顯著延長住院時間，增加治療費用。4.合并嚴重全身疾?。喝绺哐獕?、糖尿病、心臟病、腦血管疾病等，在治療青光眼的同時需兼顧全身疾病的治療，可能影響手術