破壞性行為或去社會障礙醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習破壞性行為或去社會障礙（disruptivebehaviourordissocialdisorder）的特征是持續(xù)存在的行為問題，具有破壞性的臨床特征，從顯著而持續(xù)的對立、違抗、挑釁或惡意行為，到持續(xù)地侵犯他人基本權(quán)益或違反與年齡相對應(yīng)的主要社會規(guī)范、規(guī)則或法律的行為。這類行為障礙問題必須明顯地偏離同樣社會文化背景下相同年齡和性別的正常范圍。多起病于（但并非僅起病于）兒童期，一旦起病，通?？沙掷m(xù)至成年期。本節(jié)主要介紹對立違抗性障礙、（去社會）品行障礙等。概述一、

對立違抗障礙（一）疾病定義與分類歸屬定義：兒童發(fā)育過程中出現(xiàn)的，以持久的對立、不服從、消極抵抗、易激惹、挑釁和敵對等為核心行為特征的心理障礙；分類歸屬：ICD-10：歸于“通常起病于童年與少年期的行為與情緒障礙”下的“品行障礙”（F91.3）；ICD-11：作為“破壞性行為或去社會障礙”的獨立診斷單元（6C90）；DSM-5：作為“破壞性、沖動控制及品行障礙”的診斷單元（313.81）。（二）流行病學(xué)特點起病年齡：最早于學(xué)齡前期起病，通常（非絕對）發(fā)生在童年時期，多見于10歲以下兒童；性別差異：學(xué)齡期起病者男孩多于女孩，青春期起病者男女比例接近；患病率：DSM-5數(shù)據(jù)：患病率1%～11%，平均約3.3%，青春期前男女比1.4∶1；我國數(shù)據(jù)：5?。ㄊ校?～16歲在校學(xué)生調(diào)查顯示患病率3.6%。（三）病因與發(fā)病機制3心理社會因素21生物學(xué)因素家庭因素（三）病因與發(fā)病機制生物學(xué)因素（1）遺傳：具有明顯家族聚集性，呈高度遺傳性（多基因遺傳方式），目前無可靠遺傳多態(tài)性證據(jù)；相關(guān)研究仍在探索表觀遺傳學(xué)及基因-環(huán)境交互作用；（三）病因與發(fā)病機制1.生物學(xué)因素（2）神經(jīng)生化：單胺類神經(jīng)遞質(zhì)參與情感表達、調(diào)節(jié)及沖動控制；男童腦脊液中5-羥色胺（5-HT）水平與攻擊行為呈負相關(guān)；6～17歲患者腦脊液中5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）水平與沖動行為呈負相關(guān)；皮質(zhì)醇水平變化也有一致性研究發(fā)現(xiàn)；（三）病因與發(fā)病機制生物學(xué)因素（3）神經(jīng)生理與神經(jīng)影像：神經(jīng)生理：皮膚電導(dǎo)反應(yīng)較低，靜息平均心率慢；雄性激素水平高的男性兒童，攻擊、破壞行為傾向增加；神經(jīng)影像：情感調(diào)節(jié)與加工相關(guān)腦區(qū)（前額葉皮質(zhì)、杏仁核）存在結(jié)構(gòu)和功能異常；其他生物學(xué)相關(guān)因素：智商、圍產(chǎn)期并發(fā)癥等與ODD發(fā)生相關(guān)。（三）病因與發(fā)病機制2.家庭因素核心不良家庭特征：父母罹患精神疾病、物質(zhì)依賴、精神發(fā)育遲滯；養(yǎng)育與親子關(guān)系：頻繁更換照顧者，親子間缺乏親密感情聯(lián)系；孩子被冷漠、忽視、挑剔、粗暴對待或虐待；對孩子過分放縱、不予管教；家庭環(huán)境：父母不和睦、頻繁爭吵/打斗、分居或離異；父母有違法犯罪行為。（三）病因與發(fā)病機制心理社會因素（1）心理因素：心理發(fā)育：心理發(fā)育差，自信心不足，缺乏自制力；認知模式：對客觀事物、他人及自身存在不良認知，易產(chǎn)生敵意及情緒紊亂；社交技能：親社會行為及技能發(fā)育障礙，與同伴建立親近、合作關(guān)系的能力低；反應(yīng)抑制：優(yōu)勢反應(yīng)抑制能力差，無法對已啟動的反應(yīng)適時抑制，推測為沖動性特征行為的內(nèi)在加工機制；（三）病因與發(fā)病機制心理社會因素（2）社會環(huán)境因素：媒體接觸：經(jīng)常接觸暴力或黃色媒體宣傳；價值觀影響：接受周圍人不正確的道德觀和價值觀；同伴影響：結(jié)交有抽煙、酗酒、打架斗毆、敲詐、欺騙、偷竊等行為的同伴。（四）臨床表現(xiàn)1.爭辯的、對抗的行為核心表現(xiàn)：難以服從管教，不服從、不理睬或拒絕成人要求/規(guī)定；受批評時強調(diào)客觀，常與家長、老師等成人爭辯；行為延伸：因頻繁受批評、阻止而激發(fā)敵對情緒，對同伴敵意、對成人不尊重；常故意打擾、言語攻擊惹惱他人，甚至違反校規(guī)/集體紀律；自身錯誤/不當行為致不良后果時，常歸咎、指責他人；發(fā)展過程：對抗挑釁行為呈循序漸進式——初期通過不理睬指令、發(fā)脾氣、爭論迫使父母改變限制，父母退讓后行為被強化并愈演愈烈。（四）臨床表現(xiàn)2.消極、憤怒、易激惹的心境情緒特征：情緒不穩(wěn)，對挫折耐受力差，常因小事發(fā)脾氣；內(nèi)心常感無助，但無明顯負性心境；認知與反應(yīng)：敏感多思，易曲解他人意思（含善意之言）；可因憤怒/挫折激發(fā)沖動性攻擊，事后有內(nèi)疚、悔恨；自我認知：通常不認為自身行為是憤怒、對立或違抗的，而認為是對無理要求/境遇的正當反應(yīng)。（四）臨床表現(xiàn)3.報復(fù)行為核心表現(xiàn)：時常怨恨他人，懷恨在心或心存報復(fù)；常與父母、老師、同伴產(chǎn)生沖突，甚至出現(xiàn)攻擊行為。（四）臨床表現(xiàn)4.癥狀情景特點情景局限：癥狀通常僅局限于一種情景，最常見于家庭與親屬成員互動中；嚴重程度指征：嚴重案例中癥狀可出現(xiàn)在學(xué)校、工作或同伴交往等多種情景，“癥狀廣泛性”是ODD嚴重程度的判斷指標，需在不同情景、關(guān)系中評估行為；特殊互動場景：上述行為在兄弟姐妹間較普遍，需觀察個體與兄弟姐妹以外他人的互動表現(xiàn)；在熟悉的成人/同伴互動中癥狀更明顯，臨床檢查中可能不突出。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷診斷基礎(chǔ)：需從患者父母、其他家庭成員、老師、同伴等多方采集信息，詳細了解生長發(fā)育史、日常行為表現(xiàn)；診斷核心標準：行為特征：符合ODD臨床表現(xiàn)（反抗、不聽話、挑釁、惡意等）；病程要求：癥狀持續(xù)6個月以上；功能影響：明顯影響社交、學(xué)業(yè)、職業(yè)或其他重要功能；排除標準：行為問題非心理發(fā)育障礙、其他精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致；（五）診斷與鑒別診斷診斷診斷要點：行為模式：持續(xù)6個月及以上，表現(xiàn)為顯著反抗、不聽話、挑釁或惡意行為，發(fā)生頻率高于同齡同發(fā)育水平個體，且不限于與兄弟姐妹互動；情緒與行為表現(xiàn)：可能伴普遍持續(xù)的憤怒/易激惹，常繼發(fā)嚴重脾氣爆發(fā)、任性、好爭辯、挑釁行為；功能損害：行為模式導(dǎo)致個人、家庭、社會、教育、職業(yè)等重要功能領(lǐng)域嚴重損害；（五）診斷與鑒別診斷1.診斷臨床亞型劃分（依據(jù)是否伴慢性易激惹/憤怒）：亞型1：伴慢性易激惹/憤怒核心特征：以普遍持續(xù)的易激惹或憤怒情緒為主要表現(xiàn)；情緒特點：易激惹/憤怒幾乎每天存在，涉及家庭、學(xué)校、社會關(guān)系等多情景（不限于與父母/監(jiān)護人互動），強度/持續(xù)時間與挑釁程度不成比例；亞型2：不伴慢性易激惹/憤怒核心特征：以任性、好爭辯、挑釁行為為主要表現(xiàn)，無普遍持續(xù)的易激惹/憤怒；（五）診斷與鑒別診斷診斷亞型標注（依據(jù)親社會情感）：標注1：伴親社會情感受限特征：表現(xiàn)“冷酷無情”特質(zhì)，包括對他人感受缺乏共情/敏感性、對他人痛苦缺乏關(guān)心、對自身行為缺乏悔過/羞恥/自責、對懲罰漠不關(guān)心、對學(xué)業(yè)/工作表現(xiàn)不佳缺乏關(guān)心、情感表達受限；標注2：伴親社會情感正常特征：無“冷酷無情”特質(zhì)。（五）診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷需鑒別的情況核心鑒別要點兒童少年正常的對立違抗行為頻率與嚴重程度不同：正常行為每月幾次或每周1～2次，對心理社會功能影響小；ODD行為每周5～7次或每天發(fā)生，嚴重損害心理社會功能；單純嚴重調(diào)皮搗蛋/淘氣不足以診斷ODD品行障礙①品行障礙對立違抗行為更顯著嚴重，且存在攻擊人/動物、破壞他人財產(chǎn)、說謊、盜竊、嚴重違反規(guī)則等行為，無明顯情緒失調(diào)；②ODD有明顯情緒失調(diào)（易激惹、憤怒），無冒犯法律/他人權(quán)利的行為（偷竊、施虐、霸道、攻擊、破壞），若存在上述行為則排除ODD；③兩者共現(xiàn)時優(yōu)先診斷品行障礙破壞性心境失調(diào)障礙①破壞性心境失調(diào)障礙情緒暴發(fā)的嚴重性、頻率、慢性化程度均重于ODD；②若心境紊亂符合破壞性心境失調(diào)障礙診斷標準，即使同時滿足ODD全部標準，也僅診斷破壞性心境失調(diào)障礙，兩者不可共存注意缺陷多動障礙①注意缺陷多動障礙有任務(wù)完成、組織性、計劃性、善始善終、等待能力等問題；②單純ODD無上述問題，作業(yè)完成差多為對立違抗行為的一部分；③僅親子沖突無學(xué)習問題多為ODD，臨床中兩者常共現(xiàn)（六）治療治療原則：治療前需充分評估；以“家庭、學(xué)校、社區(qū)共同參與的心理-家庭-社會干預(yù)”為核心，采用綜合性個體化治療方案；強調(diào)早期干預(yù)（行為問題出現(xiàn)早期及時介入），且需持續(xù)足夠時間以保證效果；精神藥物治療僅用于共病其他精神心理障礙的患者。（六）治療1.心理治療家庭治療核心目標：通過家庭成員間的互動影響，改善家庭結(jié)構(gòu)與功能；具體干預(yù)內(nèi)容：協(xié)調(diào)家庭成員關(guān)系，重點改善親子關(guān)系；糾正父母對子女不良行為的不當處理方式（如熟視無睹、嚴厲懲罰）；訓(xùn)練父母掌握正確教養(yǎng)方法：學(xué)習與子女的適當交流方式，采用“討論協(xié)商+正面行為強化+輕度懲罰”結(jié)合的教育模式；減少家庭應(yīng)激性生活事件，糾正父母自身不良行為。（六）治療1.心理治療行為治療干預(yù)依據(jù)：根據(jù)患者年齡、具體行為表現(xiàn)選擇適宜方法；常用方法：陽性強化法、消退法、游戲療法；治療目標：逐漸消除不良行為，重塑健康行為模式，提升社會適應(yīng)能力。（六）治療1.心理治療認知治療核心作用：幫助患者自我發(fā)現(xiàn)問題、分析問題原因、面對行為后果，探索問題解決辦法；聯(lián)合應(yīng)用：與行為治療結(jié)合（認知行為治療），可更有效促進兒童少年患者在認知、情感及行為層面的改變。（六）治療2.藥物治療治療定位：無特效藥物，僅用于短暫對癥治療及共患精神障礙的治療；具體用藥方案：共患注意缺陷多動障礙：選用哌甲酯、托莫西??；伴抑郁、焦慮癥狀：服用抗抑郁藥物或抗焦慮藥物；急性/慢性攻擊行為：使用小劑量抗精神病藥物；沖動攻擊