院內(nèi)急診腦卒中處理流程及考核試卷前言腦卒中，作為一種高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的急性腦血管疾病，其急診處理的時(shí)效性與規(guī)范性直接關(guān)系到患者的預(yù)后。院內(nèi)急診腦卒中處理流程的優(yōu)化與嚴(yán)格執(zhí)行，是提升救治成功率、降低致殘致死率的核心環(huán)節(jié)。本文旨在梳理一套相對(duì)完善的院內(nèi)急診腦卒中處理流程，并附設(shè)考核試卷，以期為臨床實(shí)踐提供參考，并促進(jìn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力的持續(xù)提升。院內(nèi)急診腦卒中處理流程一、接診與快速評(píng)估（0-10分鐘）患者抵達(dá)急診科后，分診護(hù)士需立即啟動(dòng)腦卒中快速識(shí)別流程。1.初步識(shí)別：采用“FAST”原則進(jìn)行快速篩查。F（Face面部下垂）：觀察患者微笑時(shí)是否一側(cè)面部無(wú)力或下垂；A（Arm肢體無(wú)力）：讓患者雙臂平舉，觀察是否一側(cè)手臂無(wú)力下垂；S（Speech言語(yǔ)障礙）：讓患者重復(fù)一句簡(jiǎn)單話語(yǔ)，觀察是否言語(yǔ)不清或無(wú)法理解；T（Time時(shí)間）：若出現(xiàn)上述任何一種癥狀，立即記錄時(shí)間并啟動(dòng)卒中急救流程。2.優(yōu)先分診：對(duì)疑似腦卒中患者，立即標(biāo)記為“卒中警報(bào)”，開通綠色通道，優(yōu)先接診，直接送入搶救室或卒中單元。3.生命體征監(jiān)測(cè)：迅速測(cè)量并記錄患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、體溫。維持血氧飽和度在94%以上，必要時(shí)給予吸氧。4.建立靜脈通路：選擇較粗靜脈（如肘前靜脈）建立留置針通路，避免在癱瘓側(cè)肢體進(jìn)行。5.病史采集：快速向患者或家屬詢問(wèn)關(guān)鍵信息：癥狀出現(xiàn)時(shí)間（精確到分鐘，若患者夜間入睡后被發(fā)現(xiàn)癥狀，以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間為準(zhǔn)）、既往病史（高血壓、糖尿病、房顫、腦血管病、吸煙史等）、近期用藥史（尤其是抗凝藥物、抗血小板藥物）及過(guò)敏史。二、神經(jīng)功能評(píng)估與診斷（10-25分鐘）1.神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診：急診科醫(yī)師初步判斷后，立即呼叫神經(jīng)科醫(yī)師（或卒中團(tuán)隊(duì)）到場(chǎng)，原則上應(yīng)在患者到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成首次神經(jīng)科評(píng)估。2.詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)查體：重點(diǎn)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔、肌力、肌張力、病理征、感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等。3.卒中量表評(píng)分：采用常用的神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（如NIHSS）對(duì)患者神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行量化評(píng)估，為后續(xù)治療決策提供依據(jù)。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：在不延誤影像學(xué)檢查的前提下，同步采集血液標(biāo)本，進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖、電解質(zhì)、腎功能等檢查。血糖異常（過(guò)高或過(guò)低）可能模擬卒中癥狀，需優(yōu)先排除。三、影像學(xué)檢查（25-45分鐘）頭顱影像學(xué)檢查是區(qū)分缺血性與出血性腦卒中的金標(biāo)準(zhǔn)，必須快速完成。1.頭顱CT平掃：患者到達(dá)急診科后，應(yīng)爭(zhēng)取在25分鐘內(nèi)完成頭顱CT檢查，并在45分鐘內(nèi)獲取CT報(bào)告。CT平掃可迅速排除腦出血，并初步判斷是否存在早期缺血性改變。2.CT血管成像（CTA）與CT灌注成像（CTP）：對(duì)于考慮進(jìn)行血管內(nèi)治療的缺血性腦卒中患者，在條件允許且不顯著延誤靜脈溶栓的前提下，可進(jìn)行CTA評(píng)估顱內(nèi)血管情況，明確有無(wú)大血管閉塞；CTP可評(píng)估腦組織缺血半暗帶，為篩選適合血管內(nèi)治療的患者提供更精準(zhǔn)的影像學(xué)依據(jù)。3.磁共振成像（MRI）：一般不作為急診首選，但若患者臨床癥狀高度懷疑腦卒中而CT未見(jiàn)明顯異常，或考慮后循環(huán)梗死時(shí)，MRI（特別是DWI序列）可提供更敏感的診斷信息。但需注意MRI檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，可能延誤靜脈溶栓時(shí)機(jī)。四、治療決策與實(shí)施（根據(jù)檢查結(jié)果盡快啟動(dòng)）（一）缺血性腦卒中1.靜脈溶栓治療：*適應(yīng)癥與禁忌癥評(píng)估：神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)患者癥狀出現(xiàn)時(shí)間（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)考慮rt-PA，6小時(shí)內(nèi)考慮尿激酶，具體參照最新指南）、CT結(jié)果、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，嚴(yán)格評(píng)估靜脈溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥。*知情同意：向患者及家屬詳細(xì)解釋靜脈溶栓的獲益、風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥，征得同意并簽署知情同意書（若情況緊急無(wú)法及時(shí)簽署，需按醫(yī)療急救相關(guān)規(guī)定執(zhí)行并記錄）。*藥物準(zhǔn)備與輸注：確認(rèn)無(wú)溶栓禁忌癥后，立即通知藥房準(zhǔn)備溶栓藥物。護(hù)士需雙人核對(duì)藥物名稱、劑量、用法，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程配置并輸注。輸注過(guò)程中及輸注后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及神經(jīng)功能變化，警惕出血等并發(fā)癥。2.血管內(nèi)治療：*評(píng)估與篩選：對(duì)于發(fā)病時(shí)間在特定時(shí)間窗內(nèi)（前循環(huán)大血管閉塞通常為6小時(shí)內(nèi)，部分患者可根據(jù)影像學(xué)評(píng)估適當(dāng)延長(zhǎng)）的缺血性腦卒中患者，若符合血管內(nèi)治療指征（如CTA證實(shí)大血管閉塞），應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)治療流程。*多學(xué)科協(xié)作：立即通知介入科、麻醉科（如需全身麻醉）等相關(guān)科室，啟動(dòng)卒中綠色通道血管內(nèi)治療路徑，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室。*橋接治療：對(duì)于符合靜脈溶栓和血管內(nèi)治療指征的患者，在無(wú)禁忌情況下，應(yīng)首先進(jìn)行靜脈溶栓（除非有明確證據(jù)表明靜脈溶栓對(duì)患者無(wú)獲益或存在高出血風(fēng)險(xiǎn)），同時(shí)并行血管內(nèi)治療準(zhǔn)備，即“橋接治療”。3.一般處理與支持治療：*血壓管理：根據(jù)患者是否接受溶栓/血管內(nèi)治療及治療階段，遵循指南推薦進(jìn)行血壓控制。*血糖管理：將血糖控制在合理范圍，避免過(guò)高或過(guò)低。*抗血小板/抗凝治療：不符合溶栓/取栓指征的缺血性腦卒中患者，若無(wú)禁忌證，應(yīng)盡早給予抗血小板治療。對(duì)于合并高凝狀態(tài)、有形成深靜脈血栓和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸山o予預(yù)防性抗凝治療。*并發(fā)癥防治：密切觀察并及時(shí)處理腦水腫、顱內(nèi)高壓、感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。（二）出血性腦卒中1.一般治療：絕對(duì)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓波動(dòng)。密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化。2.血壓管理：根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓及出血情況，個(gè)體化控制血壓，以平衡再出血風(fēng)險(xiǎn)與腦灌注壓。3.降低顱內(nèi)壓：對(duì)于有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)的患者，可給予甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水等脫水降顱壓治療，必要時(shí)考慮外科手術(shù)干預(yù)（如血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)）。4.止血治療：對(duì)于服用抗凝藥物的患者，應(yīng)根據(jù)藥物種類及凝血功能情況，盡快給予相應(yīng)的拮抗劑（如維生素K、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、魚精蛋白等）。對(duì)于非抗凝藥物相關(guān)的腦出血，一般不推薦常規(guī)使用止血藥物，但若存在凝血功能障礙或有活動(dòng)性出血證據(jù)，可酌情使用。5.病因治療：盡快明確出血原因（如高血壓性腦出血、動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形等），并針對(duì)病因進(jìn)行治療，如動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉術(shù)。五、病情監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)（貫穿全程）1.密切監(jiān)護(hù)：對(duì)于接受溶栓或血管內(nèi)治療的患者，以及病情不穩(wěn)定的患者，應(yīng)收入ICU或卒中單元進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，包括生命體征、意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)功能變化、凝血功能、有無(wú)出血傾向等。2.及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)：根據(jù)患者病情及治療需要，及時(shí)、安全地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至影像科、導(dǎo)管室或病房。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需有醫(yī)護(hù)人員陪同，攜帶必要的急救設(shè)備和藥品。3.交接記錄：嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，詳細(xì)記錄患者病情變化、檢查結(jié)果、治療措施及下一步計(jì)劃。六、多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量改進(jìn)腦卒中的救治絕非單一科室的工作，需要急診科、神經(jīng)科、影像科、介入科、檢驗(yàn)科、藥劑科、麻醉科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科的緊密協(xié)作。定期召開卒中病例討論會(huì)，分析救治過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與不足，持續(xù)改進(jìn)救治流程，優(yōu)化綠色通道，是提升整體救治水平的重要保障。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)公眾的腦卒中防治知識(shí)宣教，提高院前識(shí)別和急救意識(shí)，也是縮短發(fā)病至入院時(shí)間的關(guān)鍵。急診腦卒中處理考核試卷一、選擇題（每題只有一個(gè)正確答案）1.以下哪項(xiàng)不是腦卒中快速識(shí)別“FAST”原則的內(nèi)容？A.面部下垂B.肢體無(wú)力C.言語(yǔ)困難D.視物模糊2.缺血性腦卒中患者接受靜脈溶栓治療的經(jīng)典時(shí)間窗（rt-PA）通常為發(fā)病后多久？A.3小時(shí)內(nèi)B.4.5小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.12小時(shí)內(nèi)3.患者因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清2小時(shí)”入院，頭顱CT未見(jiàn)明顯出血灶，NIHSS評(píng)分10分。此時(shí)最優(yōu)先的處理措施是？A.立即給予阿司匹林口服B.完善頭顱MRI檢查C.評(píng)估靜脈溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥D.直接聯(lián)系介入科行血管內(nèi)治療4.對(duì)于接受靜脈溶栓治療的缺血性腦卒中患者，溶栓后多久內(nèi)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及神經(jīng)功能變化？A.1小時(shí)內(nèi)B.2小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)5.腦出血患者最常見(jiàn)的病因是？A.動(dòng)脈瘤破裂B.高血壓C.血管畸形D.凝血功能障礙二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在接診疑似腦卒中患者時(shí)，病史采集中需要重點(diǎn)關(guān)注哪些信息？2.頭顱CT平掃在急診腦卒中診斷中的主要價(jià)值是什么？3.請(qǐng)列舉至少三項(xiàng)靜脈溶栓治療的相對(duì)禁忌癥。三、案例分析題患者男性，65歲，有高血壓病史十余年，血壓控制不佳。今晨7:00被家人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，右側(cè)肢體無(wú)活動(dòng)，口角向左歪斜。既往無(wú)糖尿病、房顫病史。家屬撥打120，于7:40送至我院急診科。1.作為急診科接診醫(yī)師，你首先應(yīng)該做什么？2.若該患者頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約30ml，患者GCS評(píng)分8分，此時(shí)的治療原則有哪些？試卷參考答案及評(píng)分要點(diǎn)一、選擇題1.D2.B3.C4.C5.B二、簡(jiǎn)答題1.評(píng)分要點(diǎn)：癥狀出現(xiàn)時(shí)間（精確到分鐘，最后正常時(shí)間）、主要癥狀特點(diǎn)、既往病史（高血壓、糖尿病、房顫、腦血管病等）、近期用藥史（尤其是抗凝、抗血小板藥物）、過(guò)敏史。（答出4點(diǎn)及以上得滿分）2.評(píng)分要點(diǎn)：快速區(qū)分缺血性腦卒中與出血性腦卒中（首要價(jià)值）；初步判斷缺血性腦卒中是否存在早期缺血改變；排除其他顱內(nèi)病變（如腫瘤、膿腫等）。（答出主要兩點(diǎn)即可得滿分）3.評(píng)分要點(diǎn)：近期（3個(gè)月內(nèi)）有重大頭顱外傷史或卒中史；近期（2周內(nèi)）有大型外科手術(shù)；近期（3周內(nèi)）有胃腸道或泌尿道出血；血小板計(jì)數(shù)低于特定值；血糖低于特定值或高于特定值；嚴(yán)重高血壓（收縮壓或舒張壓高于特定值，未溶栓前）；妊娠等。（列舉3項(xiàng)及以上，并合理即可得滿分）三、案例分析題1.評(píng)分要點(diǎn)：立即啟動(dòng)卒中急救流程；快速進(jìn)行FAST評(píng)估；測(cè)量生命體征；建立靜脈通路；簡(jiǎn)要詢問(wèn)病史（重點(diǎn)是最后看起來(lái)正常的時(shí)間，即發(fā)病時(shí)間）；立即通知神經(jīng)科醫(yī)師；在不延誤CT的前提下抽血送檢；盡快完成頭顱CT平掃。（答出關(guān)鍵步驟，邏輯清晰即可得滿分）2.評(píng)分要點(diǎn)：絕對(duì)臥床，保持安靜，避免血壓波動(dòng)；控制血壓（根據(jù)指南推薦，通常較基礎(chǔ)血壓降低一定幅度或維持在特定范圍）；降低顱內(nèi)壓（甘露醇、甘油果糖等，必要時(shí)考慮手術(shù)）；維持水電解質(zhì)平衡；防治并發(fā)