2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范與違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保基金的主要來(lái)源是（）。A.財(cái)政補(bǔ)貼B.參保人員個(gè)人繳費(fèi)C.地方政府投入D.醫(yī)?；鹜顿Y收益2.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中定義的欺詐騙保行為？（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非醫(yī)?；颊唛_(kāi)具醫(yī)保發(fā)票B.參保人員使用醫(yī)保卡購(gòu)買非藥品類商品C.定點(diǎn)醫(yī)院將藥品收入與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績(jī)效掛鉤，誘導(dǎo)使用高價(jià)藥D.參保人員因慢性病需要，按規(guī)定多次在定點(diǎn)藥店購(gòu)買慢性病用藥3.“分解住院”是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將一個(gè)患者不必要的治療過(guò)程，通過(guò)（）方式拆分成多次住院的行為。（）A.提前辦理出院手續(xù)B.偽造醫(yī)療文書(shū)C.變更診斷D.調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)4.醫(yī)保部門認(rèn)定存在欺詐騙保行為時(shí)，可以采取的行政處罰措施不包括（）。A.罰款B.暫停醫(yī)保結(jié)算C.降低定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等級(jí)D.吊銷其營(yíng)業(yè)執(zhí)照5.以下哪項(xiàng)不屬于常見(jiàn)的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保行為？（）A.將處方藥銷售給非就診患者B.通過(guò)虛假發(fā)票騙取醫(yī)?；餋.為參保人員套現(xiàn)個(gè)人賬戶資金D.超標(biāo)準(zhǔn)為參保人員支付門診慢性病費(fèi)用6.參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，首選的舉報(bào)電話是（）。A.12345B.12315C.12393D.123667.根據(jù)相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)措施，舉報(bào)人舉報(bào)的欺詐騙保行為線索經(jīng)查證屬實(shí)，并符合獎(jiǎng)勵(lì)條件，醫(yī)保部門可以給予舉報(bào)人的一次性現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額可能依據(jù)（）等因素確定。（）A.舉報(bào)線索的價(jià)值大小B.欺詐行為的涉案金額C.舉報(bào)人的身份D.是否通過(guò)官方網(wǎng)站舉報(bào)8.醫(yī)?！帮w行檢查”是指醫(yī)保部門組織的，（）的專業(yè)監(jiān)督抽查活動(dòng)。（）A.突襲式、跨區(qū)域、隨機(jī)抽取檢查對(duì)象B.定期安排、定點(diǎn)進(jìn)行、全面覆蓋所有機(jī)構(gòu)C.聯(lián)合多部門、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、重點(diǎn)檢查高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域D.由第三方機(jī)構(gòu)實(shí)施、有償服務(wù)、按需檢查9.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，屬于不合理使用醫(yī)?；鸬男袨槭牵ǎ.按照醫(yī)生處方，在門診使用醫(yī)?？ㄖЦ端幤焚M(fèi)用B.因病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療期間使用醫(yī)?；鹬Ц蹲≡嘿M(fèi)用C.參保人員本人或其家庭成員非因治療需要，使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買保健品D.參保人員按規(guī)定辦理了門診慢性病待遇，使用醫(yī)保基金支付相關(guān)藥品費(fèi)用10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，對(duì)參保人員提交的醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行真實(shí)性核驗(yàn)，這是防范醫(yī)保欺詐的（）措施。（）A.制度保障B.技術(shù)監(jiān)控C.事前預(yù)防D.事后監(jiān)督二、多項(xiàng)選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.以下屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為的有（）。A.偽造病歷、處方、發(fā)票等醫(yī)療文書(shū)B(niǎo).將屬于醫(yī)保基金支付范圍的費(fèi)用，轉(zhuǎn)為個(gè)人自付C.為參保人員提供虛假醫(yī)療服務(wù)或記錄D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或費(fèi)用E.誘導(dǎo)參保人員使用不必要的診療服務(wù)2.參保人員可以通過(guò)以下哪些途徑舉報(bào)醫(yī)保欺詐騙保行為？（）A.撥打全國(guó)統(tǒng)一舉報(bào)熱線B.通過(guò)醫(yī)保部門官方網(wǎng)站或微信公眾號(hào)投訴C.向所在單位的人力資源部門反映D.親自前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳舉報(bào)E.通過(guò)社交媒體發(fā)布信息曝光3.醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的意義在于（）。A.激勵(lì)社會(huì)公眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管B.有效打擊醫(yī)保欺詐騙保行為C.提高醫(yī)保基金使用的安全性D.降低醫(yī)保管理成本E.增強(qiáng)醫(yī)保政策的透明度4.防范醫(yī)保欺詐需要多方面努力，以下措施正確的有（）。A.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高參保人誠(chéng)信意識(shí)B.完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，提升監(jiān)管科技水平C.嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，明確違約責(zé)任D.建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督E.對(duì)違規(guī)行為“零容忍”，加大處罰力度5.以下關(guān)于醫(yī)保個(gè)人賬戶的說(shuō)法，正確的有（）。A.個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用B.個(gè)人賬戶資金可以用于支付非醫(yī)療費(fèi)用C.個(gè)人賬戶資金不得套現(xiàn)D.個(gè)人賬戶資金的使用范圍僅限于住院費(fèi)用E.個(gè)人賬戶資金余額可以全部提取現(xiàn)金6.舉報(bào)醫(yī)保欺詐騙保行為時(shí)，舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)盡可能提供的信息包括（）。A.被舉報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱或地址B.涉及的醫(yī)保欺詐行為的具體描述C.相關(guān)人員的姓名或身份信息D.能夠證明欺詐騙保行為的證據(jù)材料（如發(fā)票、清單等）E.舉報(bào)人的聯(lián)系方式三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤，正確的填寫“√”，錯(cuò)誤的填寫“×”）1.所有使用醫(yī)?；鸬男袨槎急仨毞厢t(yī)保政策規(guī)定，否則都屬于欺詐騙保。（）2.參保人員利用醫(yī)保卡去定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買生活用品是合法的。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高收入，將普通床位拆分成多個(gè)單人床進(jìn)行收費(fèi)，屬于分解住院行為。（）4.醫(yī)保部門對(duì)舉報(bào)人的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。（）5.任何舉報(bào)醫(yī)保欺詐騙保行為的線索，醫(yī)保部門都會(huì)給予舉報(bào)人現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。（）6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以自動(dòng)識(shí)別和攔截大部分的欺詐騙保行為。（）7.參保人員因病需要轉(zhuǎn)診，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門的批準(zhǔn)才能去上級(jí)醫(yī)院就診。（）8.欺詐騙保行為不僅損害了醫(yī)?；穑灿绊懥藚⒈Ｈ说那猩砝?。（）9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以按照自己的意愿調(diào)整藥品或醫(yī)用耗材的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（）10.參保人員死亡的，其醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可以依法繼承。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述什么是醫(yī)保欺詐，并列舉三種常見(jiàn)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為。2.參保人員發(fā)現(xiàn)身邊有涉嫌醫(yī)保欺詐的行為，應(yīng)該如何進(jìn)行舉報(bào)？舉報(bào)時(shí)需要注意什么？3.醫(yī)保部門在防范和查處欺詐騙保行為方面，可以采取哪些主要的監(jiān)管措施？五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)，論述加強(qiáng)醫(yī)保欺詐防范和個(gè)人參與舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的重要性，并談?wù)剛€(gè)人在日常生活中如何做到合理合規(guī)使用醫(yī)保。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.D3.B4.D5.D6.C7.A8.A9.C10.D二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D,E2.A,B,D3.A,B,C4.A,B,C,D,E5.A,C6.A,B,D,E三、判斷題1.×2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.√四、簡(jiǎn)答題1.解析思路：首先要定義醫(yī)保欺詐的概念，即利用虛假手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。然后列舉三種典型的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為，如虛開(kāi)費(fèi)用、過(guò)度診療、偽造醫(yī)療文書(shū)等。答案：醫(yī)保欺詐是指利用虛構(gòu)事實(shí)、偽造材料等手段，騙取醫(yī)?；鸬男袨?。常見(jiàn)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為包括：①虛開(kāi)費(fèi)用，即偽造或虛假開(kāi)具發(fā)票、醫(yī)療服務(wù)記錄等，騙取醫(yī)?；穑虎谶^(guò)度診療，即超出患者實(shí)際病情需要，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)或藥品；③偽造醫(yī)療文書(shū)，如偽造病歷、處方、檢查報(bào)告等，為虛假診療提供依據(jù)。2.解析思路：說(shuō)明舉報(bào)途徑，主要是12393熱線、官方網(wǎng)站/公眾號(hào)、服務(wù)大廳等。強(qiáng)調(diào)舉報(bào)時(shí)需要提供關(guān)鍵信息，如機(jī)構(gòu)名稱、具體行為描述、證據(jù)材料，并注意保護(hù)自身信息、實(shí)事求是、避免誣告。答案：參保人員發(fā)現(xiàn)涉嫌醫(yī)保欺詐的行為，可以通過(guò)以下途徑舉報(bào)：撥打12393全國(guó)統(tǒng)一舉報(bào)熱線；通過(guò)醫(yī)保部門的官方網(wǎng)站或微信公眾號(hào)進(jìn)行投訴；親自前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)時(shí)需要盡可能提供被舉報(bào)機(jī)構(gòu)名稱或地址、涉及的具體欺詐騙保行為描述、相關(guān)證據(jù)材料（如發(fā)票、費(fèi)用清單等）。同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)個(gè)人隱私信息，如實(shí)反映情況，避免提供虛假信息或進(jìn)行誣告陷害。3.解析思路：列舉醫(yī)保部門常用的監(jiān)管措施，如協(xié)議管理、飛行檢查、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督、行政處罰（罰款、暫停結(jié)算、取消定點(diǎn)資格等）。答案：醫(yī)保部門在防范和查處欺詐騙保行為方面，可以采取的主要監(jiān)管措施包括：①簽訂并嚴(yán)格執(zhí)行與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)和違約責(zé)任；②組織飛行檢查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊式、跨區(qū)域、隨機(jī)抽查；③利用智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警；④暢通舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)社會(huì)公眾參與監(jiān)督；⑤對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，依法進(jìn)行行政處罰，如罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算資格、取消定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格等。五、論述題解析思路：首先論述加強(qiáng)醫(yī)保欺詐防范的重要性（保障基金安全、維護(hù)公平、提升服務(wù)效率）。其次論述個(gè)人參與舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的重要性（發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用、形成良好氛圍、提高監(jiān)管效率）。最后結(jié)合個(gè)人角度，談如何合理合規(guī)使用醫(yī)保（了解政策、誠(chéng)信就醫(yī)、節(jié)約資源）。需條理清晰，論點(diǎn)明確。答案：加強(qiáng)醫(yī)保欺詐防范和個(gè)人參與舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制對(duì)于維護(hù)醫(yī)保制度健康運(yùn)行至關(guān)重要。首先，醫(yī)?；鹗侨w參保人的共同財(cái)富，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為是保障基金安全、防止基金濫用、確保醫(yī)保制度可持續(xù)性的關(guān)鍵。其次，醫(yī)保欺詐破壞了公平性，侵害了其他參保人的利益，加強(qiáng)防范和打擊有助于維護(hù)社會(huì)公平正義。再次，有效的監(jiān)管能提升醫(yī)?；鹗褂眯?，更好地服務(wù)于參保人，提高醫(yī)療保障水平。個(gè)人參與舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，能夠充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的“第三