2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)案例試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中規(guī)定的欺詐騙保行為？A.醫(yī)保醫(yī)師為非醫(yī)?；颊唛_具貴重藥品B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目C.參保人員使用本人醫(yī)保卡為他人購買非醫(yī)療物品D.定點(diǎn)零售藥店根據(jù)處方為參保人提供合理用藥服務(wù)2.醫(yī)保欺詐行為最直接的社會(huì)危害是？A.提高醫(yī)療服務(wù)的整體成本B.導(dǎo)致醫(yī)保基金資金流失C.增加參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)D.影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)3.發(fā)現(xiàn)身邊有涉嫌醫(yī)保欺詐的行為，以下哪種途徑不符合相關(guān)規(guī)定？A.通過醫(yī)保官方舉報(bào)電話進(jìn)行舉報(bào)B.向所在單位或社區(qū)醫(yī)保管理部門反映C.通過社交媒體網(wǎng)絡(luò)曝光當(dāng)事人信息D.向醫(yī)保行政部門或紀(jì)檢監(jiān)察部門書面舉報(bào)4.根據(jù)國家相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，舉報(bào)查實(shí)醫(yī)保欺詐行為，可能獲得以下哪種獎(jiǎng)勵(lì)？A.一次性現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)B.按照欺詐金額一定比例的獎(jiǎng)金C.提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)額度D.優(yōu)先享受醫(yī)保門診特殊病待遇5.以下哪項(xiàng)措施不屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)防范醫(yī)保欺詐的內(nèi)部管理措施？A.建立完善的醫(yī)保費(fèi)用審核制度B.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)和職業(yè)道德教育C.對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行定期的內(nèi)部審計(jì)D.為參保人員提供便捷的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.任何形式的虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用，都屬于醫(yī)保欺詐行為，應(yīng)予以嚴(yán)厲打擊。（）2.參保人員因個(gè)人原因?qū)⑨t(yī)保卡借給他人使用，屬于醫(yī)保欺詐行為。（）3.醫(yī)保部門受理舉報(bào)后，會(huì)根據(jù)舉報(bào)線索進(jìn)行核查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┻^度診療服務(wù)，即使患者知情同意，也屬于醫(yī)保欺詐。（）5.醫(yī)保欺詐行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一，各地不得自行調(diào)整。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述什么是醫(yī)保欺詐？請(qǐng)列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為類型。2.參保人員可以通過哪些途徑進(jìn)行醫(yī)保欺詐行為的舉報(bào)？請(qǐng)至少列舉三種。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)采取哪些具體措施來防范醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生？四、案例分析題某市醫(yī)保部門接到舉報(bào)，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下情況：部分醫(yī)生在為參保患者開具檢查單時(shí)，明知患者病情不需要，但仍誘導(dǎo)患者進(jìn)行昂貴的影像學(xué)檢查（如CT、MRI），并偽造虛假的醫(yī)療記錄，以此騙取醫(yī)保基金支付。同時(shí)，該中心個(gè)別工作人員存在將參?；颊叩拈T診處方改為住院處方，并虛構(gòu)住院理由，讓患者實(shí)際以普通門診身份住院，騙取住院統(tǒng)籌基金和藥品費(fèi)用報(bào)銷的情況。請(qǐng)根據(jù)以上案例，回答以下問題：1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所述情況中，涉及哪些具體的醫(yī)保欺詐行為？2.分析這些醫(yī)保欺詐行為可能給醫(yī)保基金、參?；颊呒捌渌c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)帶來的危害。3.如果你是醫(yī)保部門的工作人員，接到此類舉報(bào)后，你會(huì)如何開展調(diào)查核實(shí)工作？4.結(jié)合案例，談?wù)劧c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何從內(nèi)部管理角度加強(qiáng)防范此類欺詐騙保行為的措施。試卷答案一、選擇題1.D2.B3.C4.B5.D二、判斷題1.正確2.正確3.正確4.正確5.錯(cuò)誤三、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保欺詐是指利用醫(yī)?；鹬Ц墩?，通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、夸大醫(yī)療費(fèi)用等不正當(dāng)手段，騙取醫(yī)保基金的行為。常見的醫(yī)保欺詐行為類型包括：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或費(fèi)用（如虛構(gòu)診療、檢查、住院）。*偽造、篡改醫(yī)療文書或記錄（如偽造病歷、處方）。*過度診療或分解住院（超出實(shí)際病情需要提供服務(wù)或縮短住院時(shí)間騙取費(fèi)用）。*違規(guī)使用醫(yī)保卡（如本人卡為他人就醫(yī)、購買非醫(yī)療物品或服務(wù)、掛床住院）。*虛開藥品或診療項(xiàng)目發(fā)票。*定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與個(gè)人串通騙取醫(yī)?；鸬取?.參保人員可以通過以下途徑進(jìn)行醫(yī)保欺詐行為的舉報(bào)：*撥打全國統(tǒng)一的醫(yī)保舉報(bào)投訴電話：12393。*通過國家或地方醫(yī)保部門官方網(wǎng)站、移動(dòng)APP、微信公眾號(hào)等線上平臺(tái)進(jìn)行舉報(bào)。*向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障局、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)舉報(bào)或反映。*通過信函等方式向醫(yī)保部門郵寄舉報(bào)材料。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)采取以下具體措施防范醫(yī)保欺詐：*加強(qiáng)醫(yī)保政策法規(guī)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員及工作人員的合規(guī)意識(shí)。*嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。*建立完善的內(nèi)部審核制度，對(duì)收費(fèi)、處方、病歷等進(jìn)行多重核查。*運(yùn)用信息化技術(shù)手段，如智能審核系統(tǒng)，對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和預(yù)警。*加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?？ㄊ褂玫墓芾恚乐姑坝?、轉(zhuǎn)借。*設(shè)立內(nèi)部舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)員工發(fā)現(xiàn)和報(bào)告違規(guī)行為。*定期開展自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改。四、案例分析題1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所述情況中涉及的具體醫(yī)保欺詐行為包括：*過度診療/虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：醫(yī)生誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的昂貴影像學(xué)檢查，并偽造虛假醫(yī)療記錄。*分解住院/虛構(gòu)住院：個(gè)別工作人員將門診患者改為住院，并虛構(gòu)住院理由騙取費(fèi)用。2.這些醫(yī)保欺詐行為的危害：*對(duì)醫(yī)保基金：直接造成基金損失，增加醫(yī)保運(yùn)行成本，可能引發(fā)基金風(fēng)險(xiǎn)，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)性。*對(duì)參?；颊撸豪速M(fèi)醫(yī)療資源，增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，可能接受無效或不適宜的治療，甚至因不正規(guī)操作帶來健康風(fēng)險(xiǎn)。*對(duì)其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：搞壞了市場(chǎng)環(huán)境，形成“劣幣驅(qū)逐良幣”效應(yīng)，影響誠實(shí)經(jīng)營機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和生存。3.如果是醫(yī)保部門工作人員，開展調(diào)查核實(shí)的步驟可能包括：*初步核查舉報(bào)材料，確定舉報(bào)信息的關(guān)鍵點(diǎn)和涉及范圍。*調(diào)取被舉報(bào)中心的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、相關(guān)患者病歷記錄、檢查影像資料等。*對(duì)舉報(bào)內(nèi)容涉及的患者進(jìn)行抽樣或全面復(fù)核，核實(shí)診療行為、醫(yī)療必要性及費(fèi)用真實(shí)性。*對(duì)被舉報(bào)中心的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行詢問，了解相關(guān)診療過程和決策依據(jù)。*必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，查看其醫(yī)療管理、病歷書寫、收費(fèi)管理等情況。*咨詢相關(guān)醫(yī)療專家，對(duì)診療行為的合規(guī)性進(jìn)行專業(yè)判斷。*綜合所有調(diào)查證據(jù)，形成調(diào)查報(bào)告，判斷是否存在欺詐騙保行為及其性質(zhì)、程度。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可從內(nèi)部管理角度加強(qiáng)防范措施：*嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，杜絕過度診療。*加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和考核，強(qiáng)化其政策法規(guī)意識(shí)和廉潔行醫(yī)規(guī)范。*優(yōu)化內(nèi)部審核流程，特別是針對(duì)檢查檢驗(yàn)、住院