2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫：醫(yī)保欺詐防范與合規(guī)管理實(shí)務(wù)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中明確禁止的醫(yī)保欺詐行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.為非醫(yī)保病人開具醫(yī)保處方C.按照診療規(guī)范進(jìn)行必要的檢查D.將醫(yī)?；鹩糜谥Ц杜c醫(yī)療服務(wù)無關(guān)的個(gè)人開銷2.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)技術(shù)識(shí)別異常交易，以下哪個(gè)指標(biāo)通常不是其關(guān)注的重點(diǎn)？A.參保人在非本人居住地頻繁就醫(yī)B.同一醫(yī)師為同一參保人短時(shí)間內(nèi)開具過多高價(jià)藥品C.病歷記錄與實(shí)際診療操作嚴(yán)重不符D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)單日費(fèi)用增長(zhǎng)率低于平均水平3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行藥品集中采購政策時(shí)，以下做法符合合規(guī)要求的是？A.為獲得更多回扣，在患者不知情的情況下使用非集采目錄的同類藥品B.按照集采中標(biāo)的采購價(jià)格和配送要求采購藥品C.以低于集采價(jià)格向特定供應(yīng)商進(jìn)行采購以獲取額外利益D.將集采藥品加價(jià)銷售給患者4.處方管理中的“三查十對(duì)”制度，其主要目的是？A.提高處方開具的效率B.規(guī)范處方書寫，防止用藥錯(cuò)誤和欺詐騙保行為C.簡(jiǎn)化處方審核流程D.對(duì)處方進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評(píng)估5.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要用途是？A.支付住院費(fèi)用B.支付門診慢性病費(fèi)用C.支付由個(gè)人先行墊付的醫(yī)療費(fèi)用D.支付門診普通費(fèi)用、購買指定藥品等（根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w政策）6.醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，以下哪個(gè)行為是不合規(guī)的？A.檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理制度和臺(tái)賬記錄B.調(diào)閱患者病歷、處方、結(jié)算清單等醫(yī)療文書C.要求醫(yī)務(wù)人員解釋特定醫(yī)療行為和費(fèi)用D.拒絕檢查，并要求檢查人員離開7.對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)而言，以下哪種行為屬于商業(yè)賄賂，可能構(gòu)成醫(yī)保欺詐？A.按照規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供藥品宣傳資料B.向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員提供符合規(guī)定的福利待遇C.以回扣、提成等方式，誘使醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先使用本企業(yè)產(chǎn)品D.參與醫(yī)保藥品目錄的評(píng)審工作8.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐騙保行為，可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)熱線B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部投訴部門C.政府官方網(wǎng)站舉報(bào)平臺(tái)D.以上所有途徑9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部合規(guī)管理中，以下哪項(xiàng)措施最為基礎(chǔ)和關(guān)鍵？A.定期開展醫(yī)保政策法規(guī)和合規(guī)知識(shí)的內(nèi)部培訓(xùn)B.建立清晰的違規(guī)行為處理和問責(zé)機(jī)制C.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督D.以上所有措施都是基礎(chǔ)和關(guān)鍵10.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保費(fèi)用審核中的常見審核要點(diǎn)？A.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否符合診療規(guī)范B.處方藥品與病歷記錄是否一致C.醫(yī)療費(fèi)用是否超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科目是否與其申請(qǐng)的費(fèi)用項(xiàng)目相符二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.任何情況下，將醫(yī)保基金用于支付職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶都是合規(guī)的。（）2.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以隨意使用，無需考慮是否符合臨床需要。（）3.參保人員因個(gè)人原因偽造住院證明騙取醫(yī)保住院費(fèi)用，屬于醫(yī)保欺詐行為。（）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?，其主要責(zé)任在于直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員。（）5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有的醫(yī)保欺詐行為。（）6.醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，為獲得更好的績(jī)效，可以適當(dāng)多開具檢查項(xiàng)目。（）7.醫(yī)藥企業(yè)為促進(jìn)銷售，向參保人員直接提供現(xiàn)金或購物卡，不屬于違規(guī)行為。（）8.醫(yī)保部門對(duì)舉報(bào)線索的核查通常會(huì)在收到舉報(bào)后立即啟動(dòng)正式調(diào)查。（）9.集中帶量采購的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照規(guī)定使用，不得以任何理由拒絕。（）10.醫(yī)保合規(guī)管理僅僅是醫(yī)保部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事，與參保人員無關(guān)。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面可以采取哪些主要的內(nèi)部管理措施。2.參保人員在就醫(yī)購藥過程中，如何保護(hù)自身權(quán)益，避免因不熟悉規(guī)定而無意中涉及違規(guī)？3.案例分析：某醫(yī)院醫(yī)生甲在明知患者乙僅因輕微感冒，且不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的情況下，開具了多種高價(jià)藥品并偽造了門診病歷，騙取了醫(yī)保費(fèi)用。請(qǐng)分析該案例中涉及哪些醫(yī)保欺詐行為？相關(guān)責(zé)任主體可能包括哪些？四、案例分析題案例：某地醫(yī)保部門在對(duì)一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日?；藭r(shí)，通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，該機(jī)構(gòu)近半年內(nèi)存在多例住院天數(shù)異常短、治療費(fèi)用低但人均費(fèi)用偏高的現(xiàn)象。經(jīng)進(jìn)一步核查病歷和費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)存在以下情況：*患者丙，入院診斷簡(jiǎn)單，住院僅1天，花費(fèi)近萬元，主要為藥品費(fèi)，且部分藥品用量與病情不符。*患者丁，多次以相同或相似的輕癥入院，住院時(shí)間均很短，費(fèi)用構(gòu)成相似，且存在醫(yī)師在不同患者間復(fù)制粘貼病歷內(nèi)容的嫌疑。*該機(jī)構(gòu)存在將部分本應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用，通過虛構(gòu)診療服務(wù)或項(xiàng)目計(jì)入醫(yī)保結(jié)算的現(xiàn)象。問題：1.根據(jù)以上描述，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在哪些醫(yī)保欺詐或違規(guī)行為？2.醫(yī)保部門在處理此類情況時(shí)，通常需要采取哪些步驟？可以考慮運(yùn)用哪些監(jiān)管手段？3.為了防止類似情況再次發(fā)生，對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及同類機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門或監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以提出哪些改進(jìn)建議？試卷答案一、選擇題1.C解析：選項(xiàng)C描述的是按照診療規(guī)范進(jìn)行必要的檢查，這是合規(guī)的醫(yī)療行為，不屬于醫(yī)保欺詐。選項(xiàng)A、B、D均描述了虛構(gòu)服務(wù)、為非醫(yī)保病人開藥、挪用基金等欺詐行為。2.D解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)關(guān)注的是異常模式，如異地就醫(yī)頻繁、過度用藥、病歷不符等，而費(fèi)用增長(zhǎng)率低于平均水平通常不視為異常信號(hào)。選項(xiàng)A、B、C均可能被系統(tǒng)標(biāo)記為潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。3.B解析：選項(xiàng)B描述的是執(zhí)行集采政策的要求，即按中標(biāo)價(jià)和規(guī)定采購，是合規(guī)行為。選項(xiàng)A、C涉及違規(guī)操作和商業(yè)賄賂，選項(xiàng)D的加價(jià)銷售通常不符合集采政策。4.B解析：“三查十對(duì)”的核心目的是在處方開具和調(diào)配過程中，通過核對(duì)患者信息、藥品信息、用法用量等，防止用藥錯(cuò)誤和相關(guān)的欺詐騙保行為。5.D解析：根據(jù)各地政策，醫(yī)保個(gè)人賬戶主要用于支付門診費(fèi)用、購買特定藥品等，具體范圍以當(dāng)?shù)匾?guī)定為準(zhǔn)。選項(xiàng)A、B通常是住院和慢性病統(tǒng)籌基金支付范圍。6.D解析：醫(yī)保檢查是法定權(quán)力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有配合檢查的義務(wù)。選項(xiàng)A、B、C都是檢查過程中的合法合規(guī)行為。選項(xiàng)D拒絕檢查是不合規(guī)的。7.C解析：以回扣、提成等方式誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員使用特定產(chǎn)品，屬于商業(yè)賄賂，損害醫(yī)?；鹄?，構(gòu)成欺詐騙保行為。選項(xiàng)A、B需在符合規(guī)定的前提下才合規(guī)。8.D解析：以上途徑都是醫(yī)保部門和相關(guān)部門接受舉報(bào)的渠道，參保人員可以選擇其中一種或多種方式舉報(bào)。9.D解析：合規(guī)管理需要培訓(xùn)、問責(zé)、監(jiān)督等多方面措施共同作用，缺一不可。選項(xiàng)A、B、C都是基礎(chǔ)且關(guān)鍵的組成部分。10.C解析：選項(xiàng)C描述的是支付標(biāo)準(zhǔn)審核，屬于事后支付環(huán)節(jié)的審核。選項(xiàng)A、B、D屬于事前或事中審核的關(guān)鍵點(diǎn)，如服務(wù)項(xiàng)目合規(guī)性、處方規(guī)范性、機(jī)構(gòu)資質(zhì)匹配等。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用有明確規(guī)定，并非所有情況都可以用于支付，例如購買非醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品、生活費(fèi)用等通常是不可行的。2.錯(cuò)誤解析：使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，必須同時(shí)符合臨床診斷需要和診療規(guī)范，否則可能屬于過度診療或欺詐行為。3.正確解析：偽造證明材料騙取醫(yī)?；穑瑹o論金額大小，都構(gòu)成醫(yī)保欺詐行為。4.正確解析：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂秘?fù)有首要責(zé)任，直接責(zé)任人員也需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。5.錯(cuò)誤解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)是重要工具，但無法完全替代人工審核，且欺詐手段不斷變化，存在盲區(qū)，不能完全杜絕欺詐。6.錯(cuò)誤解析：根據(jù)診療規(guī)范和臨床需要開具檢查項(xiàng)目是合規(guī)行為，為追求績(jī)效而多開檢查項(xiàng)目可能屬于過度診療或欺詐。7.錯(cuò)誤解析：向參保人員直接提供現(xiàn)金或購物卡屬于變相利益輸送，是違規(guī)甚至違法的行為，可能涉及商業(yè)賄賂和欺詐騙保。8.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保部門接到舉報(bào)后，會(huì)進(jìn)行初步核實(shí)，判斷線索價(jià)值，并非所有線索都會(huì)立即啟動(dòng)正式調(diào)查，可能先進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)等。9.正確解析：集采政策要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須優(yōu)先使用集采中標(biāo)產(chǎn)品，否則可能面臨處罰，不得擅自拒絕使用。10.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保合規(guī)是所有利益相關(guān)方的責(zé)任，參保人員需要了解醫(yī)保政策，合理就醫(yī)購藥，積極參與監(jiān)督，這也是合規(guī)管理的重要組成部分。三、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面可以采取的主要內(nèi)部管理措施包括：建立完善的醫(yī)保管理制度和操作流程；定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)、診療規(guī)范和合規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)與考核；加強(qiáng)處方、病歷、收費(fèi)等環(huán)節(jié)的審核與管理，落實(shí)“三查十對(duì)”等制度；運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)控，對(duì)異常情況進(jìn)行預(yù)警；設(shè)立內(nèi)部合規(guī)部門或指定合規(guī)專員，負(fù)責(zé)日常監(jiān)督檢查和違規(guī)行為處理；建立有效的舉報(bào)機(jī)制和保護(hù)舉報(bào)人的制度；與醫(yī)保部門保持良好溝通，及時(shí)了解政策動(dòng)態(tài)并遵照?qǐng)?zhí)行；將合規(guī)管理納入績(jī)效考核體系。2.參保人員在就醫(yī)購藥過程中，保護(hù)自身權(quán)益、避免無意違規(guī)的方法包括：就醫(yī)前了解基本的醫(yī)保政策，特別是自己參保類型的報(bào)銷范圍、起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及個(gè)人賬戶的使用規(guī)則；在醫(yī)生開具處方時(shí)，如有疑問應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生詢問，確認(rèn)診斷、治療方案和藥品的必要性；注意檢查處方上的藥品名稱、規(guī)格、用法用量是否與溝通一致，并與病歷記錄核對(duì)；了解哪些藥品或服務(wù)需要自費(fèi)，避免不必要的費(fèi)用；保管好就醫(yī)相關(guān)的發(fā)票、病歷、處方等憑證；如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人存在欺詐騙保行為，可以通過醫(yī)保部門服務(wù)熱線、官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等渠道進(jìn)行舉報(bào)；不輕信他人推薦的“保底報(bào)銷”、“免費(fèi)治療”等說法，警惕低價(jià)醫(yī)療陷阱。3.該案例中涉及的醫(yī)保欺詐行為可能包括：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：醫(yī)生甲明知患者病情輕微且非醫(yī)保范圍，卻開具了多種治療，涉嫌虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)以騙取費(fèi)用。*過度診療/服務(wù)：為一名感冒患者提供多種高價(jià)藥品，且用量與病情不符，屬于過度診療。*偽造醫(yī)療文書：醫(yī)生甲偽造門診病歷，篡改醫(yī)療記錄，以支持其欺詐行為。*騙取醫(yī)保費(fèi)用：通過上述欺詐手段，意圖騙取醫(yī)?；鹬Ц?。相關(guān)責(zé)任主體可能包括：*醫(yī)生甲：作為直接實(shí)施欺詐行為的醫(yī)務(wù)人員，負(fù)有主要責(zé)任。*醫(yī)療機(jī)構(gòu)：對(duì)醫(yī)生甲的行為負(fù)有管理責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任，可能存在管理漏洞或監(jiān)管不力的問題。四、案例分析題1.該醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在的醫(yī)保欺詐或違規(guī)行為包括：*虛構(gòu)住院或夸大住院天數(shù)：患者丙住院僅1天但費(fèi)用近萬元，情況異常。*過度診療/分解住院：患者丁多次以輕癥短時(shí)間住院，費(fèi)用構(gòu)成相似，可能存在分解住院或過度診療嫌疑。醫(yī)師復(fù)制粘貼病歷內(nèi)容也指向了偽造或不當(dāng)使用醫(yī)療文書的行為。*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)/項(xiàng)目：存在將本應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用，通過虛構(gòu)診療服務(wù)或項(xiàng)目計(jì)入醫(yī)保結(jié)算的行為，屬于虛列費(fèi)用。*可能存在掛床住院嫌疑：如果這些患者實(shí)際并未得到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，僅是為了騙取醫(yī)保費(fèi)用而占用床位。2.醫(yī)保部門在處理此類情況時(shí)，通常需要采取的步驟和可運(yùn)用的監(jiān)管手段包括：*步驟：*初步核查：根據(jù)稽核系統(tǒng)標(biāo)記或舉報(bào)線索，調(diào)取相關(guān)病歷、費(fèi)用明細(xì)、處方等進(jìn)行初步核查。*研究案情：分析欺詐行為的模式、規(guī)模、持續(xù)時(shí)間等。*現(xiàn)場(chǎng)檢查：必要時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，核實(shí)情況，查閱相關(guān)管理資料。*調(diào)查取證：向相關(guān)人員（醫(yī)生、收費(fèi)員等）詢問，收集證據(jù)。*依法處理：根據(jù)查實(shí)的事實(shí)和情節(jié)，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和責(zé)任人進(jìn)行處理，如追回騙取的基金、罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算資格、約談警告等。*整改要求：責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，完善內(nèi)部管理制度。*信息共享：將處理結(jié)果和典型案例通報(bào)相關(guān)行業(yè)主管部門。*監(jiān)管手段：*大數(shù)據(jù)稽核：利用智能監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行篩查和預(yù)警。*現(xiàn)場(chǎng)檢查：傳統(tǒng)的實(shí)地核查方式。*飛行檢查：由專家組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行突擊檢查，提高威懾力。*交叉檢查：與其他部門（如衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管）協(xié)作進(jìn)行檢查。*舉報(bào)核查：暢通舉報(bào)渠道，核查舉報(bào)線索。*授權(quán)調(diào)查：在必要時(shí)依法對(duì)涉嫌犯罪的案件進(jìn)行立案調(diào)查。3.為了防止類