醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例培訓(xùn)測(cè)試卷及答案一、單項(xiàng)選擇題1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式施行的時(shí)間是？A.2020年12月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2021年10月1日答案：B

解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第五十三條規(guī)定，本條例自2021年5月1日起施行。2.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的首要原則是？A.公開、公平、公正B.保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用C.動(dòng)態(tài)調(diào)整，分類監(jiān)管D.部門協(xié)同，社會(huì)參與答案：B

解析：條例第三條明確，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行以人民健康為中心，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益的原則。3.負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的部門是？A.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)B.財(cái)政部C.國(guó)家醫(yī)療保障局D.國(guó)務(wù)院答案：C

解析：條例第六條規(guī)定，國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立的內(nèi)部管理制度核心是？A.財(cái)務(wù)審計(jì)制度B.醫(yī)療質(zhì)量控制制度C.醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度D.藥品采購(gòu)管理制度答案：C

解析：條例第十二條要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作。5.參保人員將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以處多少罰款？A.200元以下B.500元以上1000元以下C.1000元以上5000元以下D.5000元以上1萬元以下答案：C

解析：條例第四十一條規(guī)定，個(gè)人有將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用等行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療保障待遇3個(gè)月至12個(gè)月；并可以處1000元以上5000元以下的罰款。6.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象拒絕、阻礙調(diào)查的，最高可處多少罰款？A.2萬元B.5萬元C.10萬元D.20萬元答案：C

解析：條例第四十五條規(guī)定，違反本條例規(guī)定，拒絕、阻礙醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查，或者偽造、變?cè)?、隱匿、銷毀相關(guān)資料的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，給予警告；拒不改正的，處2萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。情節(jié)嚴(yán)重的可處5萬元以上10萬元以下罰款。7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過虛列費(fèi)用套取基金的，除責(zé)令退回外，處騙取金額的幾倍罰款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B

解析：條例第四十條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過虛列費(fèi)用等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。8.醫(yī)療保障基金的主要支出范圍是？A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用B.健康體檢費(fèi)用C.美容整形費(fèi)用D.滋補(bǔ)品購(gòu)買費(fèi)用答案：A

解析：條例第十五條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益?；鹬Ц斗秶抻诜匣踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。9.醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查頻率至少為？A.每年一次B.每?jī)赡暌淮蜟.每半年一次D.每季度一次答案：A

解析：條例第二十二條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查應(yīng)當(dāng)至少每年一次。10.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的來源是？A.醫(yī)療保障基金B(yǎng).財(cái)政預(yù)算C.被處罰機(jī)構(gòu)繳納的罰款D.社會(huì)捐贈(zèng)答案：B

解析：條例第二十七條規(guī)定，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)、為查處重大違法違規(guī)行為提供關(guān)鍵線索的舉報(bào)人，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)資金納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算。二、多項(xiàng)選擇題1.醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)遵循的原則包括？A.合法B.安全C.公開D.高效答案：ABD

解析：條例第三條明確，醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的支付范圍，遵循合法、安全、公開、高效的原則。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的禁止行為包括？A.分解住院B.掛床住院C.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目D.過度檢查答案：ABCD

解析：條例第十五條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得分解住院、掛床住院，不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，不得過度檢查、過度治療等。3.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)可采取的措施有？A.查閱、復(fù)制與被調(diào)查對(duì)象有關(guān)的資料B.詢問與被調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人C.對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存D.凍結(jié)被調(diào)查對(duì)象的銀行賬戶答案：ABC

解析：條例第二十四條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取查閱、復(fù)制資料，詢問有關(guān)人員，封存可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等措施；凍結(jié)賬戶需依法申請(qǐng)人民法院執(zhí)行。4.參保人員的義務(wù)包括？A.妥善保管本人醫(yī)療保障憑證B.不得重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇C.不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品D.如實(shí)提供與醫(yī)療保障基金使用相關(guān)的資料答案：ABCD

解析：條例第十九條、第二十條規(guī)定，參保人員需履行保管憑證、如實(shí)提供資料、不得重復(fù)享受待遇、不得轉(zhuǎn)賣藥品等義務(wù)。5.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的參與主體包括？A.醫(yī)療保障行政部門B.衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥主管部門C.財(cái)政、審計(jì)部門D.社會(huì)公眾答案：ABCD

解析：條例第六條、第七條、第二十七條規(guī)定，監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合，涉及多部門協(xié)同及社會(huì)參與。6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取的處理措施有？A.約談負(fù)責(zé)人B.暫停或者不予撥付費(fèi)用C.暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算D.解除服務(wù)協(xié)議答案：ABCD

解析：條例第三十九條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。7.醫(yī)療保障基金的組成包括？A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金B(yǎng).生育保險(xiǎn)基金C.醫(yī)療救助基金D.大病保險(xiǎn)基金答案：ABCD

解析：條例第二條明確，本條例所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理。大病保險(xiǎn)基金屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，納入監(jiān)管范圍。8.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開的信息包括？A.醫(yī)療保障基金收支情況B.監(jiān)督檢查結(jié)果C.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行政處罰決定D.參保人員個(gè)人信息答案：ABC

解析：條例第二十五條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金收支、結(jié)余和收益情況，公開監(jiān)督檢查結(jié)果及行政處罰決定等信息，保護(hù)參保人員個(gè)人信息。9.個(gè)人騙取醫(yī)療保障基金支出的行為包括？A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目B.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)C.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇D.故意損毀醫(yī)療保障憑證答案：BC

解析：條例第四十一條規(guī)定，個(gè)人騙取基金的行為包括冒名使用憑證、重復(fù)享受待遇、轉(zhuǎn)賣藥品套取基金等；虛構(gòu)項(xiàng)目屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為。10.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的目標(biāo)是？A.保障基金安全B.防止基金浪費(fèi)C.維護(hù)參保人員權(quán)益D.提高基金使用效率答案：ABCD

解析：條例第一條明確立法目的為加強(qiáng)基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。三、判斷題1.醫(yī)療保障基金可以用于購(gòu)買保健食品。()答案：×

解析：條例第十五條規(guī)定，基金支付范圍限于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，保健食品不屬于支付范圍。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)轉(zhuǎn)借其他機(jī)構(gòu)使用。()答案：×

解析：條例第十二條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，不得轉(zhuǎn)借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。3.參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)。()答案：√

解析：條例第二十一條規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)。4.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象可以拒絕提供相關(guān)資料。()答案：×

解析：條例第二十四條規(guī)定，被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)配合檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料，不得拒絕、阻礙。5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致基金損失的，不承擔(dān)賠償責(zé)任。()答案：√

解析：條例第四十條規(guī)定，因不可抗力等法定事由導(dǎo)致的基金損失，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不承擔(dān)騙取責(zé)任，但需及時(shí)報(bào)告并采取措施減少損失。6.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)電話應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布。()答案：√

解析：條例第二十七條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)渠道，公開舉報(bào)電話、信箱等，及時(shí)處理舉報(bào)。7.參保人員可以將自己的醫(yī)?？ń杞o直系親屬使用。()答案：×

解析：條例第十九條規(guī)定，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，禁止將本人憑證交由他人冒名使用。8.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定雙方權(quán)利義務(wù)。()答案：√

解析：條例第十三條規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確雙方權(quán)利義務(wù)。9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議后，3年內(nèi)不得再次申請(qǐng)定點(diǎn)。()答案：×

解析：條例第四十三條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議的，自解除之日起3年內(nèi)不得再次申請(qǐng)定點(diǎn)；因欺詐、偽造證明材料等取得定點(diǎn)的，5年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。10.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理僅針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不涉及參保人員。()答案：×

解析：條例覆蓋基金使用全鏈條，既規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為，也約束參保人員使用基金的行為。四、填空題1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》是我國(guó)首部專門規(guī)范____使用監(jiān)督管理的行政法規(guī)。答案：醫(yī)療保障基金2.醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的____范圍。答案：支付3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金使用____，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況。答案：內(nèi)部培訓(xùn)和教育4.醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，監(jiān)督檢查人員不得少于____人，并應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。答案：25.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、____管理制度。答案：安全風(fēng)險(xiǎn)6.任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行____。答案：舉報(bào)、投訴7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過____、虛假宣傳等方式誘導(dǎo)參保人員重復(fù)住院的，屬于違規(guī)行為。答案：偽造病例8.醫(yī)療保障行政部門可以會(huì)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、____、公安等部門開展聯(lián)合檢查。答案：審計(jì)9.個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)行為，造成基金損失的，除退回?fù)p失外，還應(yīng)當(dāng)處____的罰款。答案：騙取金額2倍以上5倍以下10.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持____、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合。答案：政府監(jiān)管五、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障基金使用中的主要義務(wù)。(1).建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，明確專門機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)管理。

(2).按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，合理使用基金，不得分解住院、掛床住院、虛構(gòu)項(xiàng)目等。

(3).保管好財(cái)務(wù)賬目、病歷、費(fèi)用明細(xì)等資料，確保真實(shí)、完整。

(4).配合醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)信息。

(5).對(duì)本單位工作人員進(jìn)行醫(yī)療保障法律、法規(guī)和政策培訓(xùn)。2.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象有哪些配合義務(wù)？(1).如實(shí)提供與醫(yī)療保障基金使用相關(guān)的資料，包括財(cái)務(wù)賬目、病歷、費(fèi)用明細(xì)等。

(2).不得拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員進(jìn)入被檢查場(chǎng)所。

(3).不得轉(zhuǎn)移、隱匿、篡改、銷毀相關(guān)資料。

(4).接受詢問并如實(shí)回答與檢查事項(xiàng)有關(guān)的問題。3.參保人員使用醫(yī)療保障基金時(shí)的禁止行為有哪些？(1).不得將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。

(2).不得重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇。

(3).不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

(4).不得通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出。4.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中，社會(huì)監(jiān)督的主要形式有哪些？(1).任何組織和個(gè)人對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

(2).新聞媒體對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。

(3).行業(yè)協(xié)會(huì)加強(qiáng)行業(yè)自律，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用基金。

(4).社會(huì)公眾通過公開渠道參與基金收支、監(jiān)督檢查結(jié)果等信息的監(jiān)督。5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被發(fā)現(xiàn)存在騙取醫(yī)療保障基金支出行為時(shí)，應(yīng)承擔(dān)哪些法律責(zé)任？(1).由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的基金。

(2).處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

(3).責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

(4).暫停直至解除服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷執(zhí)業(yè)資格。

(5).構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。六、案例分析題1.2023年8月，某市醫(yī)保局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)某民營(yíng)醫(yī)院存在以下行為：（1）將普通感冒患者診斷為“肺炎”，增加靜脈輸液和抗生素使用；

（2）虛構(gòu)10例“關(guān)節(jié)置換術(shù)”住院記錄，偽造手術(shù)同意書和病歷；

（3）將藥店購(gòu)買的保健品開具為“中藥飲片”進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

請(qǐng)結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》分析該醫(yī)院的違規(guī)行為及應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。答案：

違規(guī)行為分析：

-(1).過度治療：將普通感冒患者診斷為“肺炎”并增加不必要的治療，屬