社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷尊敬的居民：您好！為了更好地了解社區(qū)老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，以便為大家提供更貼心、更合適的養(yǎng)老服務(wù)，我們特開(kāi)展此次問(wèn)卷調(diào)查。您的意見(jiàn)和建議對(duì)我們至關(guān)重要，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況認(rèn)真填寫(xiě)。感謝您的支持與配合！一、個(gè)人基本信息1.您的性別：A.男B.女2.您的年齡：A.6064歲B.6569歲C.7074歲D.7579歲E.80歲及以上3.您的文化程度：A.未受過(guò)教育B.小學(xué)C.初中D.高中/中專(zhuān)/技校E.大專(zhuān)F.本科及以上4.您的婚姻狀況：A.已婚B.離異C.喪偶D.未婚5.您目前的居住情況：A.與配偶同住B.與子女同住C.獨(dú)居D.與其他親屬同住E.居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)6.您的戶(hù)籍性質(zhì)：A.城鎮(zhèn)戶(hù)籍B.農(nóng)村戶(hù)籍7.您的退休前職業(yè)：A.黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位人員B.企業(yè)職工C.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者D.農(nóng)民E.自由職業(yè)者F.其他（請(qǐng)注明）__________8.您的月收入水平（包括養(yǎng)老金、子女贍養(yǎng)費(fèi)等所有收入來(lái)源）：A.1000元以下B.10012000元C.20013000元D.30014000元E.40015000元F.5000元以上二、健康與醫(yī)療服務(wù)需求1.您目前的健康狀況如何？A.非常好，很少生病B.較好，偶爾有小毛病C.一般，患有一些慢性疾病D.較差，患有多種慢性疾病且影響日常生活E.非常差，生活不能自理2.您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）：A.高血壓B.糖尿病C.冠心病D.腦血管疾?。ㄈ缰酗L(fēng)）E.慢性呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性阻塞性肺疾?。〧.關(guān)節(jié)炎G.腫瘤H.其他（請(qǐng)注明）__________3.您是否需要定期進(jìn)行體檢？A.非常需要B.需要C.無(wú)所謂D.不需要E.非常不需要4.如果社區(qū)提供免費(fèi)的體檢服務(wù)，您是否愿意參加？A.肯定會(huì)參加B.可能會(huì)參加C.不確定D.可能不會(huì)參加E.肯定不會(huì)參加5.您希望社區(qū)提供哪些醫(yī)療服務(wù)（可多選）：A.常見(jiàn)疾病的診斷與治療B.慢性病管理與隨訪(fǎng)C.康復(fù)護(hù)理服務(wù)D.上門(mén)醫(yī)療服務(wù)E.中醫(yī)藥服務(wù)F.健康知識(shí)講座與宣傳G.其他（請(qǐng)注明）__________6.您對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格承受能力如何？A.只能接受免費(fèi)服務(wù)B.可以接受較低費(fèi)用（如每次1050元）C.可以接受中等費(fèi)用（如每次51100元）D.可以接受較高費(fèi)用（如每次100元以上）7.您是否需要配備家庭醫(yī)生？A.非常需要B.需要C.無(wú)所謂D.不需要E.非常不需要8.如果社區(qū)有家庭醫(yī)生服務(wù)，您希望醫(yī)生多久上門(mén)一次？A.每周一次B.每?jī)芍芤淮蜟.每月一次D.每季度一次E.根據(jù)需要隨時(shí)上門(mén)三、生活照料服務(wù)需求1.您在日常生活中是否需要他人提供幫助？A.完全不需要B.偶爾需要C.經(jīng)常需要D.完全依賴(lài)他人幫助2.如果需要他人幫助，主要是在哪些方面（可多選）：A.做飯B.洗衣C.打掃衛(wèi)生D.購(gòu)物E.陪同就醫(yī)F.洗澡G.穿衣H.上廁所I.其他（請(qǐng)注明）__________3.您是否愿意接受社區(qū)提供的生活照料服務(wù)？A.非常愿意B.愿意C.不確定D.不愿意E.非常不愿意4.您對(duì)生活照料服務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)水平有什么要求？A.必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，有相關(guān)資質(zhì)B.有一定的生活經(jīng)驗(yàn)即可C.無(wú)所謂5.您能接受的生活照料服務(wù)價(jià)格范圍是多少（以每天服務(wù)4小時(shí)為例）？A.50元以下B.51100元C.101150元D.151200元E.200元以上6.您希望生活照料服務(wù)人員的性別是：A.男性B.女性C.無(wú)所謂四、精神文化服務(wù)需求1.您平時(shí)的主要娛樂(lè)活動(dòng)有哪些（可多選）：A.看電視B.聽(tīng)廣播C.讀書(shū)看報(bào)D.下棋打牌E.參加社區(qū)文藝活動(dòng)F.旅游G.其他（請(qǐng)注明）__________2.您是否希望社區(qū)組織更多的文化娛樂(lè)活動(dòng)？A.非常希望B.希望C.無(wú)所謂D.不希望E.非常不希望3.如果社區(qū)組織文化娛樂(lè)活動(dòng)，您希望有哪些類(lèi)型（可多選）：A.文藝演出（如歌舞、戲曲等）B.體育活動(dòng)（如太極拳、門(mén)球等）C.知識(shí)講座（如養(yǎng)生、法律等）D.手工制作（如剪紙、繪畫(huà)等）E.節(jié)日慶?；顒?dòng)F.其他（請(qǐng)注明）__________4.您是否感到孤獨(dú)？A.經(jīng)常感到孤獨(dú)B.偶爾感到孤獨(dú)C.很少感到孤獨(dú)D.從未感到孤獨(dú)5.您希望通過(guò)什么方式緩解孤獨(dú)感（可多選）：A.與家人朋友多交流B.參加社區(qū)社交活動(dòng)C.養(yǎng)寵物D.參與志愿服務(wù)E.其他（請(qǐng)注明）__________6.您是否愿意參加社區(qū)組織的心理咨詢(xún)服務(wù)？A.非常愿意B.愿意C.不確定D.不愿意E.非常不愿意五、安全保障服務(wù)需求1.您對(duì)社區(qū)的治安狀況是否滿(mǎn)意？A.非常滿(mǎn)意B.滿(mǎn)意C.一般D.不滿(mǎn)意E.非常不滿(mǎn)意2.您認(rèn)為社區(qū)在安全保障方面還需要加強(qiáng)哪些方面（可多選）：A.增加安保人員巡邏次數(shù)B.安裝監(jiān)控設(shè)備C.加強(qiáng)消防安全設(shè)施建設(shè)D.開(kāi)展安全知識(shí)宣傳教育E.其他（請(qǐng)注明）__________3.您是否擔(dān)心在家中發(fā)生意外事故（如摔倒、火災(zāi)等）？A.非常擔(dān)心B.擔(dān)心C.有點(diǎn)擔(dān)心D.不太擔(dān)心E.完全不擔(dān)心4.如果社區(qū)提供緊急救援服務(wù)（如摔倒報(bào)警、火災(zāi)報(bào)警等），您是否愿意使用？A.肯定會(huì)使用B.可能會(huì)使用C.不確定D.可能不會(huì)使用E.肯定不會(huì)使用5.您希望社區(qū)提供哪些安全保障設(shè)施（可多選）：A.無(wú)障礙設(shè)施（如扶手、坡道等）B.緊急呼叫按鈕C.煙霧報(bào)警器D.防滑地板E.其他（請(qǐng)注明）__________六、養(yǎng)老方式與服務(wù)滿(mǎn)意度1.您傾向于選擇哪種養(yǎng)老方式？A.居家養(yǎng)老，由家人照顧B.居家養(yǎng)老，由社區(qū)提供服務(wù)支持C.入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)D.其他（請(qǐng)注明）__________2.您選擇這種養(yǎng)老方式的主要原因是什么（可多選）：A.習(xí)慣了熟悉的生活環(huán)境B.與家人在一起更有安全感C.費(fèi)用相對(duì)較低D.社區(qū)服務(wù)方便E.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量有保障F.其他（請(qǐng)注明）__________3.您對(duì)目前社區(qū)已有的養(yǎng)老服務(wù)是否滿(mǎn)意？A.非常滿(mǎn)意B.滿(mǎn)意C.一般D.不滿(mǎn)意E.非常不滿(mǎn)意4.如果您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)不滿(mǎn)意，主要原因是什么（可多選）：A.服務(wù)項(xiàng)目太少B.服務(wù)質(zhì)量不高C.服務(wù)價(jià)格太貴D.服務(wù)人員態(tài)度不好E.宣傳不到位，不了解服務(wù)內(nèi)容F.其他（請(qǐng)注明）__________5.您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)有哪些建議或期望（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________