醫(yī)生問診實例自我介紹主訴現(xiàn)病史過去史系統(tǒng)回顧個人史家族史結(jié)束——您好，我是本碩二年級的醫(yī)學(xué)生，我想了解一下您的病情，先核實一下您的名字好嗎？——我叫XXX——好，這樣我就稱呼您為X先生（女士），嗯，張先生，多大年齡了？——XX歲——家住哪里呀？——浙江杭州——那你這次來看病主要是哪里不舒服——這段時間以來這個上腹反反復(fù)復(fù)得疼痛——你說得是這個位置?。ㄖ貜?fù)剛剛病人剛剛指的那個位置并獲取確認(rèn)）（部位）——痛了有多久了呀（時長）——有3個月了——有3個月了，3個月之前完全是好的嗎——我這四年來好像是經(jīng)常有發(fā)作，每年都有，春天要多一些——那你能跟我比較詳細(xì)得描述一下這種不舒服的感覺到底是怎么一種狀況嗎？（一般提問）——就是在心窩這個地方老是感覺有一種燒痛的感覺，吃了冷的東西，硬的東西呀，或者是有時候工作緊張啊，忙累一點它就會發(fā)作（在病人的描述中知道了加重因素）——和吃飯的關(guān)系比較明顯是吧——嗯對——吃冷一點的，硬一點的會明顯感覺不舒服，那和吃油膩的東西有關(guān)嗎——好像關(guān)系不大，主要是刺激性的東西，比如太辣呀就要痛——哦，那四年之前，5年、6年前是好的吧——嗯，以前是好的——（節(jié)律）那除了疼痛會在晚上發(fā)作嗎——那有沒有完全不痛的時候？（問緩解因素）——也有，吃的比較暖和，工作不是太忙累的時候——除了這種痛之外，還有沒有其他的癥狀？或者說，感覺不舒服的地方（陰性癥狀）——另外還出現(xiàn)過兩次黑大便——嗯，兩次黑大便，都發(fā)生在什么時候——一次是在一年前，一次是3個月前——到醫(yī)院去看了嗎？——當(dāng)時工作比較忙，加班熬夜，聽同事說了臉色不好，才抽空去醫(yī)院檢查了，查了大便，說是大便出血；在醫(yī)院住院治療，兩三天就大便顏色正常了?！?，那除了這個黑便之外，還有沒有什么其他的癥狀呢？——另外，就是最近這兩個月還吐了幾次——哦，吐的是什么樣的東西出來——像黃水一樣的東西，酸酸的，可能是早晨吃了重口的食物吧——早晨吃的那什么時候吐出來的呢？——晚上漲的想吐，吐出來才舒服——那吐出來的東西有沒有帶顏色的那種——沒有——那你每次發(fā)病之后會有吃藥嗎？（用藥）——最近這個時間一直在吃藥，先吃的那個胃舒平，剛開始吃的有效，后來效果越來越差，吃的量也越加越多，剛開始的時候一天兩次，一次一顆，后來我都加到每天四五次了，我覺得這個效果還是不是很好——除了這個藥之外，還吃過其他的藥嗎？——最近又開過那個奧美拉唑和阿莫西林，混合著吃——有效果嗎——剛開始還有點，吃了后好轉(zhuǎn)就沒吃了，沒吃了以后它又發(fā)作，又疼痛，我又吃，反反復(fù)復(fù)——那你剛剛說發(fā)病時，有些時候吃了藥會好一些，那其他還有沒有什么因素會影響你這個疼痛的發(fā)生？比如什么原因會加重它，你覺得呢——我覺得我這個病跟工作很有關(guān)系，只要工作一緊張，一勞累，加班熬夜就要發(fā)，有的時候跟飲食也有些關(guān)系，吃了冷的，生的，辛辣的要發(fā)，所以我覺得這個可能是最主要的因素吧?！俏椰F(xiàn)在基本上對你的病情有所了解了，那我想知道你最近復(fù)發(fā)的這3個月期間，飲食的狀況怎么樣——吃東西和平時差不多，偶爾工作忙中午吃點東西——體重有改變嗎——體重呢就是發(fā)病時吐了或者吃得少時有下降，正常的時候很快就恢復(fù)了——大便你說3個月前出現(xiàn)過黑色的大便，那最近這3個月怎么樣——沒有出現(xiàn)過——嗯，都是黃色的，那小便呢？——正?！咔闆r呢——還行——那好，我現(xiàn)在對你最近這段時間的病情還是有所了解，但是我還想了解一下你過去身體的狀況；因為有些疾病，它可能過去的一些狀況還是有關(guān)系的。你能不能簡單談一下你過去的身體狀況怎么樣？——我自己感覺我身體一直還是比較好，沒生過什么大病，只是16歲的時候得過一次肝炎，當(dāng)時好像是住醫(yī)院住了一個月，醫(yī)生說是甲肝——那治好了嗎？——出院后，指標(biāo)都比較正常，之后也有體檢沒發(fā)現(xiàn)有異常，現(xiàn)在沒有專門查過了，感覺還是比較正?！窃谀膫€醫(yī)院治的？——XX醫(yī)院——好，那還有沒有什么其他的疾病呢？——小的時有過一次較嚴(yán)重的扁桃體發(fā)炎——那有沒有做過手術(shù)？（）——沒有——其他方面，預(yù)防接種呢——都是按計劃做的，最近所里統(tǒng)一打過乙肝疫苗——那我還想問一下，你有沒有對什么食物吃了以后，不能耐受，有不舒服的情況——好像沒有——那藥物呢——就是那次扁桃體發(fā)炎，醫(yī)生開了磺胺藥，吃了手臂起紅疹，可能有半個月左右才好，當(dāng)時醫(yī)生說是過敏——好，對于您過去的情況我了解好了，曾經(jīng)得過甲肝，已經(jīng)完全好了，還有呢，小時候得過扁桃體發(fā)炎，對磺胺藥過敏，其他方面都還比較好，身體的健康狀況還是比較可以——剛才你提到幾個主要的過去的一些問題，但是呢，我們，有時候還是擔(dān)心，看你有沒有遺忘的情況，所以我還是想重頭到腳每一個方面挨著再問一下，你不介意吧——可以——（頭部有沒有經(jīng)常不舒服呀，頭疼這些情況呀？五官方面像眼睛（近視）、鼻子、耳朵、口腔（口腔潰瘍）呀這樣方面有沒有遺漏的，可以告訴我嗎？那皮膚方面？那我想了解一下你有沒有咳嗽咳痰這樣的情況？（呼吸系統(tǒng)）有沒有心慌心累這樣呢？那消化系統(tǒng)，除了你剛剛說了在最近4年有經(jīng)常腹痛的情況，還有沒有其他跟消化有關(guān)的狀況？（有時有點腹瀉）有沒有經(jīng)?；顒?，骨骼，關(guān)節(jié)，肌肉這些有沒有不舒服的情況？那你的記憶方面有沒有記憶力下降呀，頭暈這些情況（神經(jīng)系統(tǒng)，精神狀態(tài)））——那我現(xiàn)在了解到了你除了有些近視，偶爾口腔有潰瘍，然后吃了不干凈的東西有些拉肚子之外，其他方面都還挺好?！?，對——那我現(xiàn)在對你現(xiàn)在過去的情況都了解得比較清楚了，但是一個人的情況，它和他的各方面都有些關(guān)系，比如說生活的環(huán)境，個人的嗜好這些，可能都會對你的生活狀況有些影響，所以說我還想了解一下你的個人生活方面的問題，這可能對你的診斷和治療都有些幫助，如果說問道，涉及到隱私的這些方面，請你還是不要有顧慮，這只是醫(yī)學(xué)生上常規(guī)，我們僅僅作為醫(yī)療的目的，請你盡量放心，不要有什么顧慮。（出生在哪個地方？沒有到過有傳染或者疾病的地方吧？在哪個單位工作呢？從事什么工作？累嗎？平日有什么嗜好嗎？（抽煙、喝酒）結(jié)婚了嗎？和妻子關(guān)系怎么樣呢？）（如果是女性，還要問月經(jīng)史，生育史，比如，什么時候來的第一次月經(jīng)？月經(jīng)周期規(guī)律嗎？月經(jīng)正常嗎？具體見小藍皮書）——因為剛剛問到的一些生活上面的情況，如果說你能把煙戒掉，盡量少喝酒，對你的病是有好處的，其他方面呢，因為居住環(huán)境如果太擁擠了，對于一個人的生活狀況還是不是不太好，不知道你家里面具體的情況怎么樣？——很好，你個人的情況，我就了解到這么多，那我還想關(guān)心一下你家里的情況，因為我們還是但心有些疾病他有遺傳方面的因素，所以想了解一下你父母的生活狀況怎么樣。父母親年齡，身體狀況？愛人身體狀況怎么樣呢？結(jié)婚有多久了？有小孩嗎？小孩的身體如何呢？那兄弟姐妹身體情況怎么樣呢？）人文關(guān)懷——那你家里邊有沒有人和你得很類似的病呢？消化??？系統(tǒng)??？——我只是知道有一個嬸嬸，她是胃癌，我現(xiàn)在很是擔(dān)心，我這個老是反反復(fù)復(fù)的疼痛，跟她這個病有沒有關(guān)系，挺擔(dān)心的。所以我也到醫(yī)院來檢查。我懷疑我是不是也得了這個——這個你現(xiàn)在還是不用過早得去擔(dān)心，我們現(xiàn)在還要進一步得做檢查，關(guān)于你嬸嬸這個疾病，我還想進一步做個解釋，我剛才提到了有些疾病它有家族的因素在里邊，但是你嬸嬸她是你叔叔的愛人，跟你關(guān)系不大，所以說你不用太擔(dān)心這個問題?！悄氵€有什么別的擔(dān)心的問題嗎？——會不會做手術(shù)？會不會影響工作學(xué)習(xí)？——關(guān)于手術(shù)的問題呢，我想是這樣的，等我們的檢查資料都更加全面了之后，我們再來判斷需不需要做手術(shù)，那我們現(xiàn)在臨床上有很多的藥物對于消化系統(tǒng)的疾病有很好的治療效果，如果說能夠用藥物控制病情，能夠治好的話，就可以不用做手術(shù)了，就可以放心，如果需要做手術(shù)，我們再做下一步的商量好嗎？系統(tǒng)問診模板（一）一般項目姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與病人的關(guān)系。記錄年齡時應(yīng)填寫具體年齡，不能用“兒童”或“成人”代替，因年齡本身也具有診斷參考意義。為避免問診初始過于生硬，可將某些一般項目的內(nèi)容如職業(yè)、婚姻等放在個人史中穿插詢問。（二）主訴主訴（chiefcomplaint）為病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就珍最主要的原因及其持續(xù)時間。確切的主訴可初步反映病情輕重與緩急，并提供對某系統(tǒng)疾病的診斷線索。主訴應(yīng)用一兩句話加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間如“咽痛、高熱2天”“畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”“活動后心悸、氣短2年，加重伴雙下肢水腫2周”。記錄主訴要簡明，應(yīng)盡可能用病人自己描述的癥狀，如“多飲、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、氣短2年”等，而不是醫(yī)生對病人的診斷用語，如“患糖尿病1年”或“心臟病2年”。然而，病程較長、病情比較復(fù)雜的病例，由于癥狀、體征較多，或由于病人訴說太多，不容易簡單地將病人所述的主要不適作為主訴，而應(yīng)該結(jié)合整個病史，綜合分析以歸納出更能反映其患病特征的主訴。有時對病情沒有連續(xù)性的情況，可以靈活掌握，如“20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，1個月來心悸、氣短”。對當(dāng)前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的病人，也可以用以下方式記錄主訴，如“患白血病3年，經(jīng)檢驗復(fù)發(fā)10天”“2周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石”。（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史（historyofpresentillness）是病史中的主體部分，它記述病人患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。起病情況與患病的時間主要癥狀的特點包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素病因與誘因盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等）病情的發(fā)展與演變包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)應(yīng)詢問已經(jīng)接受過什么診斷和治療措施及其結(jié)果；若已進行治療則應(yīng)問明使用過的藥物名稱、劑量、時間和療效病程中的一般情況在現(xiàn)病史的最后應(yīng)記述病人患病后的精神、體力狀態(tài)，食欲及食量的改變，睡眠與大小便的情況等（因，癥，鑒，診，治，變）（四）既往史既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。⑼鈧中g(shù)、預(yù)防接種史、過敏，輸血史，慢性疾病史（五）系統(tǒng)回顧（獲取陰性體征鑒別診斷）1.呼吸系統(tǒng)咳嗽的性質(zhì)、程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關(guān)系咳痰的顏色、粘稠度和氣味等?？┭男誀?、顏色和量。呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時間。胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等。2.循環(huán)系統(tǒng)心悸發(fā)生的時間與誘因，心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時間，有無放射、放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法。呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時與體力活動和體位的關(guān)系。有無咳嗽、咯血等。水腫出現(xiàn)的部位和時間；尿量多少，晝夜間的改變；有無腹腔積液、肝區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、暈厥等。有無風(fēng)濕熱、心臟疾病、高血壓、動脈硬化等病史。女性病人應(yīng)詢問妊娠、分娩時有無高血壓和心功能不全的情況。3.消化系統(tǒng)有無腹痛、腹瀉、食欲改變、曖氣、反酸、腹脹、口腔疾病，及其出現(xiàn)的緩急、程度、持續(xù)的時間及進展的情況。上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有無精神因素的影響。嘔吐的誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味。嘔血的量及顏色。腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時間，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓時疼痛減輕或加重。排便次數(shù)，糞便顏色、性狀、量和氣味。排便時有無腹痛和里急后重，有元發(fā)熱與皮膚鞏膜黃染。體力、體重的改變。4.泌尿系統(tǒng)有無尿痛、尿急、尿頻和排尿困難；尿量和夜尿量多少，尿的顏色（洗肉水樣或醬油色）、清濁度，有無尿滿留及尿失禁等。有無腹痛，疼痛的部位，有無放射痛。有無咽炎、高血壓、水腫、出血等。5.血液系統(tǒng)皮膚黏膜有無蒼白、黃染、出血點、按斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨髓痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心。營養(yǎng)、消化和吸收情況。6.內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痊孿。性格、智力、體格、性器官的發(fā)育，骨髓、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變。有無產(chǎn)后大出血。7.神經(jīng)精神系統(tǒng)有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、瘟孿、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、感覺與定向障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能、能力、自知力等。8.肌肉骨髓系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛、痊孿、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。（六）個人史1.社會經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等。不同傳染病有不同潛伏期，應(yīng)根據(jù)考慮的疾病，詢問過去某段時間是否去過疫源地。2.職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。3.習(xí)慣與嗜好包括起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等。4.有無冶游史，是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下婿等。（七）婚姻史婚姻史（maritalhistory）包括未婚或己婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。（八）月經(jīng)史與生育史月經(jīng)史（menstrualhistory）與生育史（childbearinghistoη）包括月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與自帶，末次月經(jīng)日期（lastmenstrualperiod,LMP),閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍生期感染、計劃生育、避孕措施（安全期、避孕藥、避孕環(huán)、子宮帽、陰莖套等）等。對男性病人應(yīng)詢問是否患過影響生育的疾病。（九）家族史家族史（familyhistory）包括詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問是否有與病人同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、白化病、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、家族性甲狀腺功能減退癥、糖尿病、精神病等。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及父母雙方親屬，也應(yīng)了解。若在幾個成員或幾代人中皆有同樣疾病發(fā)生，可繪出家系圖顯示詳細(xì)情況。問診的內(nèi)容1.一般項目包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。如果不是本人說病史，要注明他和病人的關(guān)系。年齡要具體到數(shù)字。不要太生硬，有些項目可放在個人史中詢問。2.主訴就是病人最主要的痛苦或者說是最明顯的癥狀體征，也就是他來看病最主要的原因和癥狀持續(xù)的時間。要用一兩句話概括，并注明主訴從發(fā)生到來就診的時間。記錄要簡明，盡量用病人自己的語言，而不要用我們醫(yī)生的診斷用語。對于癥狀體征較多的復(fù)雜病人，要結(jié)合病史歸納出反映他患病特征的主訴。3.現(xiàn)病史是病史的主體，記錄病人患病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。①起病情況和患病時間有的疾病起病急，有的病起病慢。腦血栓形成常睡覺時發(fā)生；腦出血常激動緊張時發(fā)生?；疾r間就是指病人發(fā)病到就診入院的時間。先后出現(xiàn)的癥狀要追溯到首發(fā)癥狀，按時間順序分別記錄。②主要癥狀的特點包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。持續(xù)性/陣發(fā)性③病因和誘因病因如外傷、中毒、感染；誘因如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)。④病情發(fā)展和演變就是主訴的變化，出現(xiàn)了什么新的癥狀。⑤伴隨癥狀在主訴的基礎(chǔ)上同時出現(xiàn)的其他癥狀。按一般規(guī)律某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀沒有出現(xiàn)，叫陰性癥狀，要進一步觀察。⑥診治經(jīng)過如果病人在就診前接受過其他醫(yī)院的治療，要問清楚診斷、治療措施措施、藥物、結(jié)果。⑦病程中的一般情況現(xiàn)病史最后記錄病人患病后的精神狀況、體力狀況、食欲食量、睡眠、大小便情況。4.既往史包括病人以前的健康狀況和曾經(jīng)得過的病、手術(shù)、預(yù)防針、過敏狀況。不要和現(xiàn)病史混淆。按時間順序排列。5.系統(tǒng)回顧記錄在現(xiàn)病史和或既往史中。每個系統(tǒng)詢問2-4個癥狀，如果中獎了，再深入詢問；沒中獎就pass。①呼吸系統(tǒng)咳嗽性質(zhì)、程度、頻率、與氣候變化和體位改變的關(guān)系?？忍殿伾⒄吵矶?、氣味?？┭誀?、顏色、量。呼吸困難性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時間。胸痛部位、性質(zhì)、和呼吸、咳嗽、體位關(guān)系，有沒有發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振。②循環(huán)系統(tǒng)心悸發(fā)生時間、誘因，心前區(qū)疼痛性質(zhì)、程度、出血和持續(xù)時間，有沒有放射和放射的部位，誘因和緩解辦法。呼吸困難發(fā)生的誘因程度，和體力勞動、體位的關(guān)系。有沒有咳嗽、咯血。水腫的部位、時間；尿量多少，晝夜改變；有沒有腹腔積液、肝痛、頭疼暈、暈厥。有沒有風(fēng)濕熱、心臟病、高血壓、動脈硬化病史。女人要問妊娠、生崽時有沒有高血壓和心功能不全。③消化