醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒隔離操作規(guī)范匯編第一章總則1.1目的與依據(jù)為有效預(yù)防和控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及其他人員的身體健康，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本規(guī)范匯編。本匯編旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)消毒隔離工作提供統(tǒng)一、科學(xué)、可操作的指導(dǎo)。1.2適用范圍本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有與診療活動(dòng)相關(guān)的區(qū)域、人員、醫(yī)療器械、物品、環(huán)境及流程的消毒與隔離管理。1.3基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：將消毒隔離措施貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過程，優(yōu)先采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。2.科學(xué)合理，安全有效：根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)程度、醫(yī)療器械的危險(xiǎn)程度及診療操作的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，選擇適宜、有效的消毒或滅菌方法。3.突出重點(diǎn)，兼顧一般：重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)部門（如手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、新生兒病房、檢驗(yàn)科等）和高風(fēng)險(xiǎn)操作，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)一般區(qū)域和常規(guī)操作的管理。4.全員參與，責(zé)任到人：建立健全消毒隔離管理責(zé)任制，明確各部門及人員職責(zé)，加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，確保各項(xiàng)措施落到實(shí)處。1.4組織管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)擔(dān)任主任，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及感染管理專職人員組成。醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）負(fù)責(zé)日常消毒隔離工作的監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)與反饋。各科室負(fù)責(zé)人為本科室消毒隔離工作第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體實(shí)施與監(jiān)督。1.5人員培訓(xùn)與職業(yè)防護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員（包括新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員）進(jìn)行消毒隔離知識(shí)和技能的崗前培訓(xùn)及定期復(fù)訓(xùn)，考核合格后方可上崗。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)，正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)用品，預(yù)防職業(yè)暴露。第二章環(huán)境與物體表面清潔消毒2.1空氣清潔消毒2.1.1普通病房、門診診室等非潔凈區(qū)域：應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)換氣，每日至少開窗通風(fēng)2-3次，每次不少于30分鐘。在通風(fēng)不良或有特殊要求時(shí)，可采用空氣消毒器進(jìn)行空氣消毒。2.1.2潔凈手術(shù)部、產(chǎn)房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房等潔凈區(qū)域：應(yīng)按照相關(guān)潔凈度等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)、建設(shè)和運(yùn)行管理，定期進(jìn)行空氣凈化效果監(jiān)測(cè)。2.1.3感染性疾病科門診及病房：應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，保證空氣單向流動(dòng)，排風(fēng)應(yīng)直接排至室外，不應(yīng)循環(huán)使用。2.1.4呼吸道傳染病患者所處環(huán)境：應(yīng)采取空氣隔離措施，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，患者應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩，病情允許時(shí)應(yīng)安置于負(fù)壓病房；無(wú)條件時(shí)，應(yīng)將患者安置在通風(fēng)良好的單人房間，并限制探視。2.2物體表面清潔消毒2.2.1清潔與消毒原則：遵循“先清潔，后消毒”的原則。對(duì)被患者血液、體液、分泌物、排泄物等污染的物體表面，應(yīng)先采用可吸附的材料將污染物清除，再進(jìn)行清潔和消毒。2.2.2清潔消毒頻次：*日常清潔：每日至少1次。*高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、呼叫器、門把手、燈開關(guān)、水龍頭等）：應(yīng)增加清潔消毒頻次，至少每日2次，或根據(jù)污染情況隨時(shí)清潔消毒。*污染后：立即清潔消毒。*患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后：應(yīng)進(jìn)行終末清潔消毒。2.2.3消毒劑選擇與使用：根據(jù)環(huán)境表面可能存在的病原微生物種類，選擇合適的消毒劑，如含氯消毒劑、季銨鹽類消毒劑、過氧化物類消毒劑等。嚴(yán)格按照說(shuō)明書要求配制使用濃度、作用時(shí)間，并注意其兼容性和安全性。2.2.4清潔工具的管理：清潔工具應(yīng)分區(qū)、分室使用，避免交叉污染。使用后應(yīng)及時(shí)清洗、消毒、干燥存放。2.3地面清潔消毒地面應(yīng)每日進(jìn)行清潔，遇污染時(shí)及時(shí)清潔消毒。采用濕式清潔方法，使用專用拖把。不同區(qū)域的清潔工具應(yīng)分開使用，并有明顯標(biāo)識(shí)。2.4手衛(wèi)生2.4.1手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最重要、最簡(jiǎn)便、最經(jīng)濟(jì)的措施。醫(yī)務(wù)人員在下列情況下必須執(zhí)行手衛(wèi)生：接觸患者前、清潔/無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液、體液、分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后。2.4.2手衛(wèi)生方法包括：洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的手衛(wèi)生方法。2.4.3洗手應(yīng)使用流動(dòng)水和洗手液（皂），按照“六步洗手法”或“七步洗手法”認(rèn)真揉搓雙手至少15秒。2.4.4衛(wèi)生手消毒可使用速干手消毒劑揉搓雙手至干燥。2.4.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在診療區(qū)域內(nèi)配備充足、方便取用的手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、洗手液（皂）、干手用品和速干手消毒劑。2.5特殊區(qū)域的清潔消毒手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、新生兒病房、檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡中心、血液透析中心等特殊區(qū)域的清潔消毒，應(yīng)嚴(yán)格按照各自專業(yè)領(lǐng)域的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第三章醫(yī)療器械、用品的清洗消毒與滅菌3.1基本原則3.1.1根據(jù)醫(yī)療器械污染后造成感染的風(fēng)險(xiǎn)程度，選擇相應(yīng)的處理流程：清洗、消毒或滅菌。3.1.2所有醫(yī)療器械在消毒或滅菌前必須進(jìn)行徹底清洗，清洗是保證消毒滅菌效果的前提。3.1.3應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，在處理污染醫(yī)療器械時(shí)，做好個(gè)人防護(hù)。3.1.4重復(fù)使用的醫(yī)療器械和物品應(yīng)符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求。3.2醫(yī)療器械的分類與處理3.2.1高度危險(xiǎn)性物品：進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無(wú)菌體液從中流過的物品，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、心臟導(dǎo)管、植入物等。應(yīng)采用滅菌方法處理。3.2.2中度危險(xiǎn)性物品：與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、體溫計(jì)、血壓計(jì)袖帶等。應(yīng)達(dá)到中水平消毒以上效果。3.2.3低度危險(xiǎn)性物品：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，如聽診器、血壓計(jì)袖帶、床欄、床頭柜、被褥、地面等。宜采用低水平消毒或清潔處理；遇有明顯污染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行清潔與消毒處理。3.3清洗3.3.1清洗方法包括手工清洗和機(jī)械清洗（如清洗消毒器、超聲波清洗器）。宜首選機(jī)械清洗，對(duì)復(fù)雜器械、精密器械、管腔器械等應(yīng)先進(jìn)行手工預(yù)清洗，再進(jìn)行機(jī)械清洗。3.3.2清洗步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。3.3.3清洗用水、清潔劑、潤(rùn)滑劑等應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.4消毒與滅菌3.4.1滅菌方法：包括壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌等。應(yīng)根據(jù)器械的材質(zhì)、性能選擇適宜的滅菌方法，優(yōu)先選擇壓力蒸汽滅菌。3.4.2消毒方法：包括化學(xué)消毒（如含氯消毒劑、過氧乙酸、鄰苯二甲醛等）和物理消毒（如熱力消毒）。應(yīng)根據(jù)消毒對(duì)象、微生物種類選擇合適的消毒劑和消毒方法。3.4.3消毒滅菌設(shè)備的使用與管理：應(yīng)定期對(duì)滅菌器、消毒器等設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和性能監(jiān)測(cè)，確保其正常運(yùn)行和消毒滅菌效果。3.5滅菌效果監(jiān)測(cè)3.5.1滅菌效果監(jiān)測(cè)包括物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。3.5.2物理監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行；生物監(jiān)測(cè)應(yīng)定期進(jìn)行，具體頻次根據(jù)滅菌方式和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3.5.3所有監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)記錄存檔，滅菌不合格的物品不得發(fā)放使用。3.6無(wú)菌物品的儲(chǔ)存與發(fā)放3.6.1滅菌后的無(wú)菌物品應(yīng)存放在清潔、干燥、通風(fēng)良好的無(wú)菌物品存放區(qū)。3.6.2無(wú)菌物品應(yīng)分類、分架存放，標(biāo)識(shí)清晰，注明滅菌日期、失效日期、滅菌批次等信息。3.6.3發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)遵循“先進(jìn)先出”原則，核對(duì)滅菌信息，確認(rèn)包裝完好、無(wú)潮濕、無(wú)破損。3.7一次性使用醫(yī)療器械和用品的管理3.7.1一次性使用醫(yī)療器械和用品應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具有醫(yī)療器械注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品合格證等。3.7.2應(yīng)從正規(guī)渠道采購(gòu)，建立并執(zhí)行進(jìn)貨查驗(yàn)和索證索票制度。3.7.3使用前應(yīng)檢查包裝是否完好、有無(wú)破損、失效日期等，符合要求方可使用。3.7.4嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械和用品。第四章醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施4.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生、根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用個(gè)人防護(hù)用品（如手套、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等）、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀、患者安置、醫(yī)療廢物管理、銳器傷防護(hù)等。其核心是將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及被其污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，需進(jìn)行隔離。4.2手衛(wèi)生見本規(guī)范第二章2.4。4.3個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的選擇與使用4.3.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)診療操作中可能的暴露風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴合適的個(gè)人防護(hù)用品。4.3.2可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或污染物品時(shí)，應(yīng)戴手套。4.3.3可能發(fā)生血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，并穿隔離衣或防護(hù)服。4.3.4進(jìn)入特定感染患者隔離區(qū)域或進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。4.3.5個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，正確佩戴和脫摘，避免交叉污染。4.4呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀4.4.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意呼吸道衛(wèi)生，在咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮蓋口鼻，并立即進(jìn)行手衛(wèi)生。4.4.2指導(dǎo)患者及其陪同人員在咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮蓋口鼻，或用肘部遮擋；接觸呼吸道分泌物后應(yīng)立即進(jìn)行手衛(wèi)生；患者出現(xiàn)呼吸道癥狀時(shí)應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩。4.5患者安置4.5.1感染患者與非感染患者宜分室安置。4.5.2疑似或確診呼吸道傳染病患者應(yīng)安置在單人房間，條件有限時(shí)，同種病原體感染患者可安置于同一房間。4.5.3多重耐藥菌感染或定植患者宜單間隔離或同類患者集中隔離，并設(shè)置明確標(biāo)識(shí)。4.6醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存和處置應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，防止流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。4.7職業(yè)暴露的預(yù)防與處理4.7.1制定并落實(shí)職業(yè)暴露預(yù)防措施，如安全注射、正確使用銳器、使用安全型醫(yī)療器械等。4.7.2發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理，并按照規(guī)定流程報(bào)告、評(píng)估、隨訪和預(yù)防性用藥。4.8特殊感染患者的隔離對(duì)疑似或確診的甲類傳染病患者、傳染性非典型肺炎患者、人感染高致病性禽流感患者等，應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定采取嚴(yán)密隔離措施。對(duì)其他法定傳染病患者，應(yīng)根據(jù)其傳播途徑（空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播）采取相應(yīng)的隔離措施。第五章監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)5.1監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期或不定期對(duì)各科室消毒隔離制度的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括環(huán)境清潔消毒效果、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療器械清洗消毒滅菌質(zhì)量、個(gè)人防護(hù)用品使用情況、醫(yī)療廢物管理等。5.2監(jiān)測(cè)與反饋5.2.1開展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，包括滅菌器效果監(jiān)測(cè)、消毒劑濃度監(jiān)測(cè)、環(huán)境物體表面和醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等。5.2.2對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)向相關(guān)科室和人員反饋，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)建議。5.3不