歡迎來到

KTQ國際培訓(xùn)?

2016年11月5日內(nèi)容提要2KTQ的基本理念KTQ評審標準解讀KTQ認證的實施流程KTQ的發(fā)展2025/10/23

KTQ工作模式介紹為何要有KTQ??為了誰？——KTQ工作模式的服務(wù)對象

誰來辦？——

KTQ工作模式的參與者如何辦？——KTQ工作模式的流程2025/10/24為何要有KTQ??按照《社會法·第五卷》135a條第二節(jié)第二款的要求，從2004年開始，德國衛(wèi)生機構(gòu)都必須建立并發(fā)展內(nèi)部的質(zhì)量管理體系KTQ為此提供了一種系統(tǒng)的工作模式，包括KTQ樣板圖、貼近實踐的評審標準目錄、可靠的檢驗手段PDCA循環(huán)（通過Plan-Do-Check-Act來表現(xiàn)持續(xù)改進）KTQ工作模式是由衛(wèi)生業(yè)的一線實踐者和質(zhì)管領(lǐng)域的專家設(shè)計的。KTQ為醫(yī)院、保健中心、康復(fù)機構(gòu)、護理機構(gòu)、門診護理服務(wù)及急救機構(gòu)提供專門的認證服務(wù)。2025/10/25K=合作KTQ的股東包括：德國各聯(lián)邦級醫(yī)療護理保險協(xié)會

德國醫(yī)師協(xié)會

德國醫(yī)院協(xié)會德國護理協(xié)會T=透明2025/10/26衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部的工作流程和質(zhì)量管理工作、不同地方/不同類型的衛(wèi)生機構(gòu)之間的聯(lián)絡(luò)、以及面向公眾的信息都應(yīng)當透明。對內(nèi)：透明是質(zhì)量管理的一項基本條件對外：向患者、家屬、相關(guān)社會關(guān)系方以及公眾提供信息7Q=質(zhì)量

自評報告

參評的衛(wèi)生機構(gòu)都可以參考評審標準目錄而自行檢查機構(gòu)當前的質(zhì)量管理水平

外部評審

KTQ派遣受過專門訓(xùn)練的外來專家來對醫(yī)院的自評進行檢驗

評審報告

其中會列舉該機構(gòu)工作上的優(yōu)點以及尚有改進潛力的地方

這一工作方式有助于持續(xù)保障并改善醫(yī)院診療的質(zhì)量2025/10/28KTQ?的基本理念發(fā)展一種自愿的評審程序促進衛(wèi)生機構(gòu)建立內(nèi)部的質(zhì)量管理體系、形成持續(xù)改進過程改善衛(wèi)生機構(gòu)的工作過程，使之對于患者、家屬、轉(zhuǎn)診方、醫(yī)保部門及社會大眾等各方都更加透明“您在這些方面都有什么經(jīng)驗?zāi)兀俊?025/10/2KTQ-樣板圖9Copyright:KTQ-GmbH外圈：Plan,do,check,act中圈：以患者為中心以員工為導(dǎo)向安全/風險管理信息與交流領(lǐng)導(dǎo)力質(zhì)量管理內(nèi)圈：患者第一模塊

以患者為中心

10

患者是KTQ質(zhì)量評估體系的中心

KTQ目錄中關(guān)于“以患者為中心”的模塊包含以下幾個強調(diào)患者安全的組成部分：

體系化的急救流程

充分的患者告知與知情權(quán)

符合專業(yè)協(xié)會指南的診療過程以及專業(yè)的出院規(guī)劃第二模塊

以員工為導(dǎo)向

11醫(yī)療健康領(lǐng)域的治療和護理質(zhì)量取決于從業(yè)者的工作能力和積極性

KTQ的質(zhì)量評估程序也將對員工的入職培訓(xùn)、學歷、職業(yè)培訓(xùn)等方面以及員工意見、建議的處理進行檢查第三模塊

安全/風險管理

12

包括對應(yīng)急處理、院感消毒、工作防護、消防等方面的評估。一直以來都是KTQ質(zhì)量評估程序的有機組成部分

2009/2版本引入了核心標準，再一次對此模塊進行了評估

核心標準則成為獲得KTQ認證的必要前提

獲得KTQ證書意味著：這一機構(gòu)極度重視安全！第四模塊

信息和交流

13醫(yī)療健康領(lǐng)域，要保障安全則必須保證各參與者之間的良好交流KTQ質(zhì)量評估體系對信息交流渠道和信息管理進行檢查，數(shù)據(jù)保護也是重要一環(huán)節(jié)

KTQ證書是該機構(gòu)信息流通順暢、安全的證明第五模塊

領(lǐng)導(dǎo)力

14

這一目錄除了涉及企業(yè)文化、戰(zhàn)略及目標規(guī)劃外，還強調(diào)風險管理

該模塊檢查在實際中得到運用的方法，如職工或者領(lǐng)導(dǎo)層的建議如何得到落實等

此外還包含一個核心標準：只有當該機構(gòu)有全面、切實可行的風險管理體系時，才會授予KTQ證書第六模塊

質(zhì)量管理

15

質(zhì)量管理體系能夠通過患者和員工調(diào)查、質(zhì)量數(shù)據(jù)評估等方式，對機構(gòu)內(nèi)的各個流程進行持續(xù)不斷的系統(tǒng)化檢驗和優(yōu)化。

通過KTQ認證的機構(gòu)不僅擁有優(yōu)良的診療和護理質(zhì)量，還具有不斷改善的自身能力。2025/10/216為何要有KTQ??為了誰？——KTQ工作模式的服務(wù)對象誰來辦？——

KTQ工作模式的參與者如何辦？——KTQ工作模式的流程KTQ工作模式介紹2025/10/217KTQ評審的歷史自2002起

為各級醫(yī)院以及?？圃\所提供評審自2004起

為獨立醫(yī)生診所及醫(yī)療站（MVZ）提供評審，含：全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、牙醫(yī)、心理治療、病理學細胞學機構(gòu)等自2005起

為康復(fù)機構(gòu)提供評審（包括聯(lián)邦康復(fù)協(xié)會BAR）

自2006起

為護理機構(gòu)、登門護理服務(wù)機構(gòu)、新式養(yǎng)老機構(gòu)、臨終關(guān)懷機構(gòu)提供評審自2011起

為急救機構(gòu)提供評審2025/10/218KTQ工作模式介紹為何要有KTQ??為了誰？——KTQ工作模式的服務(wù)對象

誰來辦？——KTQ工作模式的參與者如何辦？——KTQ工作模式的流程KTQ-工作模式的參與者2025/10/219醫(yī)院、獨立醫(yī)師診所、醫(yī)療站、康復(fù)機構(gòu)、護理機構(gòu)、登門護理服務(wù)機構(gòu)及急救機構(gòu)2025/10/220德國KTQ-認證事務(wù)所認證事務(wù)所的職責是認證事務(wù)的組織和協(xié)調(diào)，

這意味著:對提交的認證申請文件進行初步審核

選擇KTQ評審員

協(xié)助KTQ評審員進行相關(guān)準備工作

協(xié)調(diào)

/細節(jié)敲定

(前期準備

和現(xiàn)場協(xié)調(diào))

陪同評審員進行外部評審(僅適用于醫(yī)院、養(yǎng)老院和康復(fù)院)

撰寫評審報告

2025/10/221KTQ評審員?KTQ評審員?是衛(wèi)生業(yè)內(nèi)的專業(yè)人士，在認證程序中負責進行外部評審他們都具有KTQ股東的許可，在各自的專業(yè)范圍內(nèi)工作2025/10/222KTQ評審員?只有具有下列資質(zhì)者方可成為KTQ評審員?：在醫(yī)務(wù)、管理或護理領(lǐng)域有20年以上工作經(jīng)驗，擔任現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)5年以上經(jīng)驗接受過符合德國醫(yī)師協(xié)會課程要求的質(zhì)量管理培訓(xùn)參與了一周長的KTQ培訓(xùn)?，通過考試并取得證書此外還必須定期參加KTQ動態(tài)交流活動?

KTQ評審員需獲得醫(yī)療機構(gòu)認可，醫(yī)療機構(gòu)可以對評審員選擇結(jié)果表示反對在中國，每一個評審員會配備一位中文翻譯人員

KTQ評審員?的資質(zhì)標準2025/10/223文檔記錄：必須遵守的規(guī)定評審員全部是得到KTQ的許可的?都是一線實踐人員（每人每年最多參與15天的評審）KTQ評審員?都來自不同的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)、護理、財務(wù)評審員?KTQ規(guī)章KTQ評審員?人選需由參評機構(gòu)同意陪團負責人的任務(wù)2025/10/224陪團工作包括事先準備工作和每日的評審過程，任務(wù)有：評審的組織安排工作協(xié)助評審團隊在評審團隊的評估的基礎(chǔ)上，撰寫相關(guān)記錄及匯報2025/10/225KTQ研究院KTQ研究院為相關(guān)參與者與感興趣者提供有關(guān)評審實踐的針對性培訓(xùn)課程KTQ認證人員以及陪團負責人必須通過一個星期的KTQ培訓(xùn)?，并定期參加KTQ動態(tài)交流活動?

2025/10/226KTQ工作模式介紹為何要有KTQ??為了誰？——KTQ工作模式的服務(wù)對象誰來辦？——

KTQ工作模式的參與者如何辦？——KTQ工作模式的流程（第二課時詳細介紹）內(nèi)容提要27KTQ的基本理念KTQ評審標準解讀KTQ認證的實施流程KTQ的發(fā)展KTQ的評審歷史

2002年開始推行KTQ認證管理制度以來，共有2100多家次醫(yī)院共700家醫(yī)院通過了KTQ認證

包括德國、奧地利、瑞士、俄羅斯、中國等國家，在德國的市場占有率為46%

自2002年起

提供醫(yī)院、?？圃\所認證

自2005年起

提供專業(yè)的康復(fù)認證

自2006年起

提供護理機構(gòu)認證

自2011年起

提供急救機構(gòu)認證服務(wù)2829

KTQ認證全球代表性醫(yī)院

德國累斯頓大學醫(yī)院

明斯特大學醫(yī)院

卡爾斯魯厄國立醫(yī)院

柏林心臟中心

薩那醫(yī)療股份公司

艾斯庫累普醫(yī)院質(zhì)量管理集團

武漢同濟醫(yī)院等世界知名的醫(yī)療機構(gòu)30

KTQ在中國

2011年6月溫家寶總理訪問德國，德國衛(wèi)生部與中國衛(wèi)生部正式簽署“關(guān)于建立醫(yī)院管理合作伙伴關(guān)系的聯(lián)合聲明”，KTQ進入中國，是兩國政府主導(dǎo)的衛(wèi)生領(lǐng)域的合作項目

是德中衛(wèi)生組織下屬的醫(yī)療管理項目

為了進一步落實李克強總理2014年9月訪德期間促成簽署的中德衛(wèi)生領(lǐng)域雙邊合作協(xié)議，加強醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域國際間交流協(xié)作，“中國版縣(區(qū))級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進與評估體系項目”正式啟動

備注：全國該項目有4家試點醫(yī)院，分別是重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院、武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院、青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院、深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院（羅湖醫(yī)院集團）。

31

KTQ在國內(nèi)認證

2012年武漢同濟醫(yī)院首次通過KTQ認證，并于2015年10月份通過復(fù)評及KTQ康復(fù)國際認證

2014年同濟醫(yī)院托管的咸寧市中心醫(yī)院通過KTQ認證。同濟模式通過KTQ質(zhì)量管理理念，得到充分的復(fù)制與應(yīng)用，實現(xiàn)管理與技術(shù)的雙共享模式32

KTQ在國內(nèi)認證

2015年2月份，KTQ與國家衛(wèi)計委簽署合作備忘錄，進行為期五年針對中國縣級醫(yī)療改革的試點研究項目，探討醫(yī)療改革的發(fā)展方向

深圳羅湖醫(yī)院集團為其中之一33

KTQ在國內(nèi)認證

2015年11月佛山市婦幼保健院通過KTQ認證。其中以患者為中心得分為滿分，是KTQ認證史第一家醫(yī)療機構(gòu)得此高分數(shù)

2016年9月陽春市婦幼保健院通過KTQ認證。同時建設(shè)中德國際兒童康復(fù)中心項目，在三年內(nèi)建成華南地區(qū)技術(shù)與管理雙領(lǐng)先的國際兒童康復(fù)中心內(nèi)容提要34KTQ的基本理念KTQ評審標準解讀KTQ認證的實施流程KTQ的發(fā)展2025/10/235認證程序的流程第一步：參評機構(gòu)進行自評參評機構(gòu)通過KTQ軟件來撰寫KTQ自評報告參評機構(gòu)通過KTQ軟件來撰寫KTQ質(zhì)量報告，質(zhì)量報告是簡略化的自評，是提供給公眾看的2025/10/2KTQ自我評估報告自我評估報告包涵了醫(yī)療機構(gòu)按照KTQ目錄的所有標準的書面評估，包括表格，以及所有能夠證明書面評估內(nèi)容真實性的文件。（電子版）自我評估報告是申請進行認證的必須前提

目的:概括了解醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)質(zhì)量管理水平

用途:向評審事務(wù)所申請進行外部評審,KTQ評審員據(jù)此進行初步評估

572025/10/237自評報告在撰寫自評報告時，參評機構(gòu)必須回答評審條款中全部的適用于自身的內(nèi)容例外：如果條款內(nèi)容不適用于自身機構(gòu)的情況例如手術(shù)方面的條款就不適用于精神專科診所，所以總分中就不算入相關(guān)條款的分值

調(diào)整后的總分分值2025/10/238PDCA循環(huán)PDCA

Check

針對Do環(huán)節(jié)中的進程，進行合理的檢查和評估

Plan

規(guī)劃工作過程、明確工作在理想狀態(tài)下要達到怎樣的目標和數(shù)據(jù)指標、說明責任制度如何安排

Do

實踐中的落實情況，即實際狀態(tài)Act通過分析Check這一環(huán)節(jié)中所得的結(jié)果，制定相應(yīng)的改進措施

2025/10/239以醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)KTQ目錄進行的自我評估報告為基礎(chǔ)，以結(jié)構(gòu)化模式提供給評審事務(wù)所評審員將在評審期間對此進行核實和檢驗?zāi)康?向醫(yī)院外人群公開;

出版=向公眾發(fā)放提交給:患者,公眾

…KTQ-質(zhì)量報告2025/10/240KTQ標準條款介紹55條標準均必須涉及;不適用的標準也必須在質(zhì)量報告中進行說明.文字必須平白易懂,以方便普通公眾理解.醫(yī)療機構(gòu)可以按照自己的意愿決定對各條進行描述的順序和形式及重要性.每一條款均必須包涵在其所屬章節(jié)的范疇內(nèi).并且每一條款的內(nèi)容均能夠順利辨別(如：標題加粗).必須保留每一條款的名稱不變.KTQ質(zhì)量報告2025/10/241KTQ-質(zhì)量報告

質(zhì)量報告使針對6章內(nèi)容中的每一條款均進行一個簡要的流程描述自我評估最多55條標準400.000字節(jié)KTQ-質(zhì)量報告6章

40000字節(jié)2025/10/242認證程序的流程第二步：認證程序的開始簽立協(xié)議：參評機構(gòu)委托KTQ國際來實施認證程序參評機構(gòu)在申請時一并提交KTQ自評報告及質(zhì)量報告KTQ國際復(fù)核參評機構(gòu)的申請文件KTQ國際根據(jù)參評機構(gòu)所屬的專業(yè)領(lǐng)域，而指定陪團負責人，并根據(jù)KTQ?的相關(guān)必要章程而推薦評審團隊的人選2025/10/243申請外部評審需提交的文件:

KTQ-自我評估報告

KTQ-質(zhì)量報告

結(jié)構(gòu)性質(zhì)量數(shù)據(jù)量表

組織結(jié)構(gòu)圖

領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)圖

醫(yī)院服務(wù)宗旨

其他信息–如未來的建筑規(guī)劃，在評審期間可能發(fā)生的新的改變

2025/10/244認證程序的流程第三步：對參評機構(gòu)進行外部評審KTQ評審員?閱讀參評機構(gòu)上交的報告KTQ評審員?造訪參評機構(gòu)，開始評審，評審內(nèi)容包括現(xiàn)場查看、文件審閱、橫向?qū)υ捲u審團隊撰寫評審報告，并向KTQ國際有限公司匯報其關(guān)于是否頒發(fā)證書的意見評審事務(wù)所對提交的申請文件進行審核3名評審員進行初步評估準備外部評審，制定評審計劃

現(xiàn)場查看/橫向?qū)υ?文件查閱/審核質(zhì)量評估報告和評審事務(wù)所一起在外部評審后完成認證報告書寫

外部評審流程2025/10/2452025/10/246認證前提每一章至少達到55%（調(diào)整后）的分值，核心條款至少達到55%的分值符合所有質(zhì)量相關(guān)法律條規(guī)規(guī)定的要求根據(jù)聯(lián)邦德國§137Abs.1Satz3Nr.6SGBV法律，愿意接受將KTQ質(zhì)量報告和結(jié)構(gòu)化質(zhì)量報告進行公開，即公開“醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)數(shù)據(jù)”。外部評審2025/10/247KTQ評審員?對參評機構(gòu)的自評提出問題、作出評估前一日的碰面/歡迎式2025/10/248目標：相互認識、日程安排介紹評審員團隊及陪團負責人講解評審安排如有日程或?qū)υ捜藛T安排上的變動，則可在此時予以說明

評審計劃

2025/10/249

主要包含以下內(nèi)容:a) 我想看什么文件?我想和誰對話?我談話的主題包括哪些?d) 和談話對象的談話時間和地點?橫向?qū)υ挘?）2025/10/250誰參加？KTQ評審團隊以及

參評機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人員員工、質(zhì)管負責人、員工代表機構(gòu)如需要的話，也可包括院外人員（例如外包醫(yī)生、患者權(quán)益代表人、衛(wèi)生專業(yè)人士、安全負責人、提供心理關(guān)懷的宗教人員）

在需要的時候，質(zhì)管負責人應(yīng)當協(xié)助評審團隊2025/10/251橫向?qū)υ捳l?

評審員團隊

+陪審員和:醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)科室員工和醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理人員其他人員(如.其他醫(yī)生,患者代表,院感員工)哪里? 現(xiàn)場查看中具體科室或訪談工作室質(zhì)量管理工作人員必須隨時陪同和給評審團隊留下聯(lián)系方式(電話號碼…).

橫向?qū)υ挘?）2025/10/252在哪里進行？適合橫向?qū)υ挼膶ｉT場地內(nèi)在進行現(xiàn)場查看時，可在討論室、員工休息室等地進行對話橫向?qū)υ挘?）2025/10/253怎么進行？時長：一般是一到一個半小時參評機構(gòu)方成員應(yīng)為不同職業(yè)背景、不同等級的員工（6至8人）KTQ評審員?中將有一人負責主持對話基礎(chǔ)：評審員團隊的提問參考冊為何如此？實地檢驗參評機構(gòu)自評報告/質(zhì)量報告里的說法是否屬實評估參評機構(gòu)所表現(xiàn)出來的工作流程進行現(xiàn)場查看2025/10/254現(xiàn)場查看查看工作流程及質(zhì)管工作查看工傷防護查看消防措施查看衛(wèi)生情況查看藥房管理查看數(shù)據(jù)保護查看檔案記錄Punkt1:xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Punkt2:xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Punkt3:xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Punkt4:xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Punkt5:xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Punkt6:xxxxxxxxxxxxxxxxxx

評審（1）2025/10/255現(xiàn)場查看：

KTQ評審員的視角他們給我們展示了什么？這些東西是如何展示給我們的？

補充性的提示！他們沒有給我們展示什么？

評審（2）2025/10/256現(xiàn)場查看/橫向?qū)υ?簡短討論/總體觀察，例如：路標情況如何？相關(guān)信息有沒有外語？患者如何了解相關(guān)信息？例如：患者培訓(xùn)、自主組織員工如何了解相關(guān)信息？例如：培訓(xùn)、進修功能科室的等待區(qū)設(shè)置如何？患者如何才方便存放自己的私人物品？評審團隊晚間的討論2025/10/257總結(jié)當日交流不同的印象作出評價、記錄檔案規(guī)劃下一天的安排提出關(guān)鍵的情況有無出現(xiàn)違背時間安排表的情況？KTQ檔案：“要求提供證據(jù)”

2025/10/258外部評審時間評審員和陪審員必須在評審第一天最遲于13:30在參評醫(yī)院開始簡短的歡迎儀式，下列人員應(yīng)到場出席:醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層,質(zhì)量管理負責人,其他員工，和

KTQ評審員以及陪審員.緊接著舉行預(yù)備會議，會議時長至少為4個小時，為使預(yù)備會議成功舉行，醫(yī)院必須提前準備一間工作室….

2025/10/259外部評審時間

…這間工作室將在整個評審期間供評審員使用，作為文件查閱和訪談的工作室。在預(yù)備會議開始前必須將所有紙質(zhì)文件放置于該工作室內(nèi)并一直放置到評審結(jié)束.電子版文件以及局域網(wǎng)文件也可使用，電子版文件不需要打印!2025/10/260

外部評審一般規(guī)則相互信任開始時的歡迎儀式僅在小范圍舉行意愿共同合作尤其表現(xiàn)在現(xiàn)場查看階段以及橫向?qū)υ掚A段2025/10/261

評審一般規(guī)則透明在評審結(jié)束后的總結(jié)會議上將給出醫(yī)院強項以及需改進的方面的意見和建議可追溯

如

通過文件資料證明真實性第一天第二天第三天歡迎儀式及評審計劃介紹

KTQ-評審員商談查閱資料晨會和質(zhì)量管理人員碰頭現(xiàn)場查看醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層橫向?qū)υ捙R床科室現(xiàn)場查看和橫向?qū)υ挾虝簳勁R床科室現(xiàn)場查看和橫向?qū)υ捦黹g會議

晨會和質(zhì)量管理人員碰頭臨床科室現(xiàn)場查看和橫向?qū)υ挾虝簳労歪t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層進行開放性會談總結(jié)會議

3天日程的外審計劃-概括2025/10/2622025/10/263評審計劃范例Quelle:KTQ-ManualKrankenhaus2009

時間流程/話題/涉及標準/地點參加人：職責/姓名8:15-8:458:45-9:45現(xiàn)場查看及橫向?qū)υ挘ú》浚?.1.1員工需求的計劃2.2.2對員工進行指導(dǎo)2.2.3職業(yè)教育2.3.1以員工為導(dǎo)向的領(lǐng)導(dǎo)力2.3.3員工請求、建議和投訴機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人人力資源部部長工會代表培訓(xùn)和進修負責人助理醫(yī)師技師/護理人員病房負責人

外科醫(yī)生疼痛治療醫(yī)師質(zhì)量管理者建議：6-8個人評審員，陪同人員9:45-10:15評審團會談文件查看評審員評審陪同人員2025/10/264選擇現(xiàn)場查看科室文件范例

流程舉例

綜合門診內(nèi)部診療指南值班表

病人呼叫處置流程行政管理流程內(nèi)部病房，包括社會服務(wù)談話室和過渡性病房。患者身份卡

醫(yī)師醫(yī)囑標準表格醫(yī)囑執(zhí)行時間護理流程功能診斷檢驗科放射科內(nèi)部診療指南候診時間預(yù)約時間計劃現(xiàn)場查看范例2025/10/265資料及數(shù)據(jù)保護研究學習醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量文件，在KTQ認證中具有十分重要的意義。在此基礎(chǔ)上對文件中所描述的規(guī)定和要求進行檢查。所有跟外部評審相關(guān)的數(shù)據(jù)僅應(yīng)用于KTQ認證事務(wù)，按照此要求認證事務(wù)所將數(shù)據(jù)提供給KTQ評審員評審團以及評審隨同人員一般不會從醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)帶走任何文件

2025/10/266資料及數(shù)據(jù)保護KTQ國際和認證事務(wù)所確保KTQ國際評審員以及陪審員僅將資料和數(shù)據(jù)應(yīng)用于評審事務(wù)并確保不泄密嚴格遵守聯(lián)邦數(shù)據(jù)保護條例及遵守保密義務(wù)2025/10/267KTQ-置信區(qū)間

KTQ置信區(qū)間主要適用于外部評審后得出以下結(jié)果的醫(yī)療機構(gòu)獲得大于50%而小于55%的分數(shù)或調(diào)整分至多只有兩章內(nèi)容出現(xiàn)這種情況請注意：核心標準仍然必須大于55%

在這種情況下醫(yī)院可以有一個修改/后評審機會2025/10/268KTQ-置信區(qū)間

KTQ國際評審員根據(jù)外審結(jié)果確定必須進行改進的點此類標準是指醫(yī)院未能達到55%的調(diào)整分，但是對本章內(nèi)容貢獻巨大(這里不包括核心標準)此類標準KTQ國際評審員將作出標記以便醫(yī)院作出必須的完善2025/10/269KTQ-置信區(qū)間

對于第一次評審的醫(yī)療機構(gòu)復(fù)審必須由KTQ國際有限公司給出置信區(qū)間后9個月內(nèi)（首次認證），對于再次認證的醫(yī)療機構(gòu)必須在6個月內(nèi)完成。無論醫(yī)院大小需要一天時間(注意：康復(fù)領(lǐng)域再認證必要在6個月內(nèi)完成)。

復(fù)評必須由上次一進行評審的評審員執(zhí)行。2025/10/270KTQ-仲裁流程終止認證請求仲裁?否是仲裁機構(gòu)的申明重新評審?進行評審改進措施的計劃和實施證書及格?是是否否2025/10/271認證程序的流程第四步：認證程序的完結(jié)參評機構(gòu)獲得KTQ國際評審報告KTQ國際有限公司根據(jù)評審員的意見而頒發(fā)KTQ證書給參評機構(gòu)參評機構(gòu)所交的KTQ國際質(zhì)量報告得到公開發(fā)布KTQ國際證書有三年有效期，在前一次認證的兩年半以后開始進行復(fù)認證程序。2025/10/272KTQ-評審報告基于每條標準的外部評審細節(jié)記錄.列出醫(yī)院在所有標準里所完成工作的優(yōu)勢所在以及需要改進的地方.所有評審員對在評審中出現(xiàn)的問題統(tǒng)一給出一致的意見.目的:

確保評審結(jié)果以及相關(guān)文件的透明對象:

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層,KTQ-國際機構(gòu)73KTQ國際證書展示質(zhì)量:這就是您的品牌商標！KTQ證書展示了您的機構(gòu)在內(nèi)部流程、治療和護理結(jié)果上的優(yōu)異表現(xiàn)，而您的患者也會對此表示感謝！74KTQ-認證證書在認證證書上寫明了認證的條款?KTQ?2025/10/2KTQ-認證證書2025/10/275KTQ-評審員的推薦KTQ有限公司發(fā)放有效期3年提示:參評機構(gòu)應(yīng)在上次證書的有效期結(jié)束前通過復(fù)評，以避免中斷KTQ有限公司及相關(guān)認證處至遲會在有效期到期前半年提醒參評機構(gòu)如果不繼續(xù)進行復(fù)認證，KTQ官網(wǎng)則會刪除相關(guān)機構(gòu)發(fā)布的質(zhì)量報告2025/10/276KTQ認證標志依德國衛(wèi)生業(yè)透明與質(zhì)量合作有限公司（KTQ-GmbH）的評審標準而通過認證認證號:2016-000X醫(yī)院/康復(fù)/護理參評機構(gòu)在通過KTQ?的評審后可以按下述方式使用KTQ認證標志2025/10/277醫(yī)院認證全部流程內(nèi)容提要78KTQ的基本理念KTQ評審標準解讀KTQ認證的實施流程KTQ的發(fā)展2025/10/2792015年KTQ醫(yī)院版評審標準目錄第一模塊以患者為中心第二模塊以員工為導(dǎo)向第三模塊安全/風險管理第四模塊信息與交流第五模塊領(lǐng)導(dǎo)力第六模塊質(zhì)量管理2025/10/2806大模塊19個子模塊55個條款2015年KTQ醫(yī)院版評審標準應(yīng)用說明2025/10/281說明:如果某條款的內(nèi)容按照德國法律的規(guī)定，都是涉及到醫(yī)療安全責任的承擔問題的，則在其前部標注星號*以示說明如果某條款中有一部分內(nèi)容涉及到了醫(yī)療安全責任的承擔問題，則在該部分之后標注星號*以示說明F=司法醫(yī)學

（相關(guān)條款只適用于需要處理司法患者的醫(yī)療機構(gòu)）KTQ評審標準醫(yī)院版示例：條款1.1.22025/10/282

1第一模塊：以患者為中心1.1子模塊：醫(yī)院基本診療條件1.1.2指南和標準1*執(zhí)行國家醫(yī)療機構(gòu)以及專業(yè)醫(yī)療協(xié)會的指南與決議。2*護理相關(guān)專業(yè)標準3*醫(yī)院各類臨床路徑（包含不同專業(yè)科室、多種職業(yè)群體）、臨床指南、護理標準、操作說明、流程描述、標準操作規(guī)程（SOP）的管理4*若發(fā)生了偏離診療指南標準及臨床路徑的情況，則當對其進行系統(tǒng)的記錄與分析。5F對司法機關(guān)所交付來的患者進行病情預(yù)估管理以及活動自由度監(jiān)控KTQ評審標準綜合版示例：條款1.1.22025/10/283

1第一模塊：以患者為中心1.1子模塊：醫(yī)院基本診療條件1.1.2指南和標準1*執(zhí)行國家醫(yī)療機構(gòu)以及專業(yè)醫(yī)療協(xié)會的指南與決議。2*護理相關(guān)專業(yè)標準3*醫(yī)院各類臨床路徑（包含不同專業(yè)科室、多種職業(yè)群體）、臨床指南、護理標準、操作說明、流程描述、標準操作規(guī)程（SOP）的管理4*若發(fā)生了偏離診療指南標準及臨床路徑的情況，則當對其進行系統(tǒng)的記錄與分析。5F對司法機關(guān)所交付來的患者進行病情預(yù)估管理以及活動自由度監(jiān)控6考慮有關(guān)護理安排以及文檔記錄的專業(yè)指南和標準，讓家屬參與配合護理（住院護理專用）7考慮有關(guān)護理安排以及文檔記錄的專業(yè)指南和標準，讓家屬參與配合護理（流動護理專用）8考慮有關(guān)治療安排及文檔記錄的指南和標準（獨立醫(yī)生診所/醫(yī)療站專用）9考慮有關(guān)康復(fù)安排的指南和標準（康復(fù)專用）2025/10/284PDCA循環(huán)PDCA

Check

針對Do環(huán)節(jié)中的進程，進行合理的檢查和評估

Plan

規(guī)劃工作過程、明確工作在理想狀態(tài)下要達到怎樣的目標和數(shù)據(jù)指標、說明責任制度如何安排

Do

實踐中的落實情況，即實際狀態(tài)Act通過分析Check這一環(huán)節(jié)中所得的結(jié)果，制定相應(yīng)的改進措施

2025/10/285Plan環(huán)節(jié)的要求：Plan:請說明如何規(guī)劃工作過程、工作在理想狀態(tài)下應(yīng)達到怎樣的目標和數(shù)據(jù)指標、相關(guān)責任制度如何安排

2025/10/286Do環(huán)節(jié)的要求Do:

請說明相關(guān)條款所涉及的工作在實踐中的實際狀態(tài)、落實情況

2025/10/287Check環(huán)節(jié)的要求Check(“結(jié)果質(zhì)量”):請說明如何定期、可追溯地對Plan和Do兩個環(huán)節(jié)中的各類規(guī)定、措施和流程進行檢查和評估：在其中應(yīng)用了什么數(shù)據(jù)指標/測量數(shù)值/方法？例如：時間間隔是什么？（是否定期）各類檢查是怎樣記錄檔案的？（是否可追溯）2025/10/288Act環(huán)節(jié)的要求：Act:

請說明過去的幾年內(nèi)（或上次評審以來）你們從Check環(huán)節(jié)的檢查評估結(jié)果中總結(jié)出了多少改進措施，其落實情況又如何2025/10/289對PDCA各環(huán)節(jié)進行評估PLAN環(huán)節(jié)總分：3DO環(huán)節(jié)總分：9CHECK環(huán)節(jié)總分：3ACT環(huán)節(jié)總分：32025/10/290給PDCA各環(huán)節(jié)打分打分時考慮以下的方面:深度（達成度）說明參評機構(gòu)對相關(guān)條款的達成程度廣度（滲透度）說明在參評機構(gòu)中，相關(guān)條款在多大范圍內(nèi)得到了落實（是否在各部門、科室、職業(yè)群體中都被貫徹）2025/10/291評估深度（達成度）相關(guān)條款中的要求和內(nèi)容的達成程度

未達成

（0分）

初步達成

（1分；Do環(huán)節(jié)1-3分）

部分地達成

（2分；Do環(huán)節(jié)4-6分）

全面地達成

（3分；Do環(huán)節(jié)7-9分）2025/10/292評估廣度（滲透度）此處涉及的是相關(guān)條款的落實范圍，是否在各部門、專業(yè)、職業(yè)群體都得到貫徹

不在任何領(lǐng)域得到落實（0分）

在少數(shù)領(lǐng)域得到落實（1分；Do環(huán)節(jié)1-3分）

在較多領(lǐng)域得到落實

（2分；Do環(huán)節(jié)4-6分）

在所有領(lǐng)域都得到落實（3分；Do環(huán)節(jié)7-9分）2025/10/293條款評分示例