中醫(yī)科常用臨床路徑及診療規(guī)范一、引言中醫(yī)科的臨床工作，以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)辨證論治與整體觀念。為進(jìn)一步規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本臨床路徑及診療規(guī)范。本規(guī)范旨在為中醫(yī)科醫(yī)師提供一套相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的診療思路與流程，并非刻板的教條，臨床應(yīng)用中需結(jié)合患者具體情況靈活變通，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“因人、因時(shí)、因地制宜”的個(gè)體化診療特色。二、中醫(yī)診療基本原則1.整體觀念：將人體視為一個(gè)有機(jī)整體，人與自然、社會(huì)環(huán)境相統(tǒng)一。診治疾病時(shí)，不僅關(guān)注局部病變，更要考慮全身狀況及外界因素的影響。2.辨證論治：通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診合參，收集病情資料，進(jìn)行綜合分析，判斷疾病的病因、病位、病性及邪正關(guān)系，從而確立相應(yīng)的治則治法。3.治病求本：探求疾病的根本原因，并針對(duì)根本原因進(jìn)行治療?！氨尽迸c“標(biāo)”相對(duì)而言，需根據(jù)疾病的緩急輕重，確定“急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本俱急則標(biāo)本同治”。4.扶正祛邪：扶助正氣，祛除病邪，調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡，是中醫(yī)治療的基本法則。5.調(diào)整陰陽(yáng)：糾正機(jī)體陰陽(yáng)的偏盛偏衰，恢復(fù)其相對(duì)平衡，是治療疾病的根本目的之一。6.三因制宜：根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)等個(gè)體差異，以及季節(jié)、地域等因素，制定適宜的治療方案。三、通用診療流程（一）接診與問(wèn)診1.接診：熱情接待患者，營(yíng)造舒適、信任的診療氛圍。2.問(wèn)診：詳細(xì)詢問(wèn)患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、月經(jīng)史（女性）、婚育史等。重點(diǎn)圍繞主癥的發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)及緩解因素、伴隨癥狀等進(jìn)行詢問(wèn)，同時(shí)關(guān)注患者的飲食、睡眠、二便、精神狀態(tài)等整體情況。（二）四診合參1.望診：包括望神、望色、望形態(tài)、望頭面五官、望舌（舌質(zhì)、舌體、舌苔）、望排出物等。舌診是中醫(yī)望診的重要內(nèi)容，需仔細(xì)觀察，準(zhǔn)確描述。2.聞診：包括聽(tīng)聲音（語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆等）和嗅氣味（口氣、分泌物、排泄物等）。3.問(wèn)診：（已在上節(jié)詳述，此處強(qiáng)調(diào)其在四診中的核心地位）。4.切診：包括脈診和按診。脈診需在患者平靜狀態(tài)下進(jìn)行，按寸關(guān)尺三部，浮中沉取，辨別脈象的位、數(shù)、形、勢(shì)。按診包括對(duì)肌膚、手足、脘腹、腧穴等部位的觸摸按壓，以了解寒熱、軟硬、壓痛、痞塊等情況。（三）診斷與辨證1.病名診斷：參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)疾病作出中醫(yī)病名診斷。若有明確西醫(yī)診斷，可同時(shí)列出。2.證型診斷：在收集四診資料的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論（如八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等）進(jìn)行綜合分析，判斷疾病的病因、病位、病性及邪正關(guān)系，從而確立中醫(yī)證型。證型診斷應(yīng)力求準(zhǔn)確、規(guī)范。（四）制定治療方案根據(jù)辨證結(jié)果，確立治則治法，制定個(gè)體化的綜合治療方案。治療手段包括：1.中藥治療：*處方原則：君臣佐使，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，隨證加減。*劑型選擇：湯劑、丸劑、散劑、膏劑、顆粒劑、片劑、注射劑等，根據(jù)病情需要和患者情況選擇。*用法用量：明確中藥的煎煮方法、服用時(shí)間、劑量及注意事項(xiàng)。2.針灸療法：包括體針、頭針、耳針、腹針、艾灸、拔罐、刮痧、穴位貼敷、穴位注射等。根據(jù)證型選取適宜的穴位、手法和療程。3.推拿按摩：根據(jù)病情選擇適宜的手法和部位，以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)整臟腑功能。4.其他療法：如中藥熏洗、中藥離子導(dǎo)入、TDP照射、食療、情志調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。5.綜合治療：根據(jù)患者具體情況，可采用多種療法聯(lián)合應(yīng)用，以提高療效。（五）醫(yī)囑與健康指導(dǎo)1.醫(yī)囑開(kāi)具：清晰、準(zhǔn)確開(kāi)具處方及各項(xiàng)治療醫(yī)囑。2.用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)說(shuō)明藥物的用法、用量、療程、可能的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。3.生活調(diào)攝：針對(duì)患者的病情和體質(zhì)，給予飲食宜忌、情志調(diào)節(jié)、起居作息、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方面的具體指導(dǎo)。4.病情告知：向患者及家屬簡(jiǎn)要說(shuō)明病情、治療方案、預(yù)期療效及可能出現(xiàn)的變化。（六）療效評(píng)估與隨訪1.療效評(píng)估：根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)，結(jié)合中醫(yī)證型的變化，定期對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。2.方案調(diào)整：根據(jù)療效評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案。3.隨訪：對(duì)出院或完成階段性治療的患者，進(jìn)行必要的隨訪，了解病情變化，指導(dǎo)后續(xù)治療和康復(fù)。四、常見(jiàn)病種臨床路徑示例（一）感冒（普通感冒）1.診斷要點(diǎn)：*以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適等為主要臨床表現(xiàn)。*多有受涼史或與感冒患者接觸史。*病程較短，一般3-7天。*血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例可升高。2.中醫(yī)證型：*風(fēng)寒束表證：惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗，頭痛，肢節(jié)酸痛，鼻塞聲重，流清涕，喉癢，咳嗽，痰白稀薄，口不渴或喜熱飲。舌苔薄白而潤(rùn)，脈浮或浮緊。*風(fēng)熱犯表證：身熱較著，微惡風(fēng)，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口干欲飲。舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。*暑濕傷表證：身熱，微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤。舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。3.治療方案：*中藥治療：*風(fēng)寒束表證：辛溫解表。代表方：荊防敗毒散或蔥豉湯加減。*風(fēng)熱犯表證：辛涼解表。代表方：銀翹散或桑菊飲加減。*暑濕傷表證：清暑祛濕解表。代表方：新加香薷飲加減。*針灸治療：主穴：風(fēng)池、大椎、太陽(yáng)、列缺、合谷。風(fēng)寒加風(fēng)門(mén)、肺俞；風(fēng)熱加曲池、外關(guān)；暑濕加中脘、足三里。毫針刺，用瀉法，風(fēng)寒可加灸。*其他療法：可選用拔罐（如拔大椎、風(fēng)門(mén)等穴）、刮痧（背部督脈及膀胱經(jīng)）等。*健康指導(dǎo)：注意休息，多飲水，飲食宜清淡，忌辛辣油膩。保持室內(nèi)空氣流通。4.出院標(biāo)準(zhǔn)（門(mén)診患者治愈標(biāo)準(zhǔn)）：*體溫恢復(fù)正常。*主要癥狀（鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛等）明顯緩解或消失。（二）咳嗽（急性支氣管炎）1.診斷要點(diǎn)：*以咳嗽為主要癥狀，可伴有咳痰、胸悶、氣急等。*常因外感、內(nèi)傷等因素誘發(fā)。*肺部聽(tīng)診可聞及呼吸音粗糙，或有散在干、濕性啰音。*胸部X線檢查多無(wú)異?；騼H見(jiàn)肺紋理增粗。*血常規(guī)檢查：病毒感染時(shí)白細(xì)胞正?；蚱?；細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。2.中醫(yī)證型：（參照急性咳嗽常見(jiàn)證型）*風(fēng)寒襲肺證：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗等表證。舌苔薄白，脈浮或浮緊。*風(fēng)熱犯肺證：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黃，咳時(shí)汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見(jiàn)惡風(fēng)，身熱等表證。舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。*風(fēng)燥傷肺證：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無(wú)痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證。舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。3.治療方案：*中藥治療：*風(fēng)寒襲肺證：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。代表方：三拗湯合止嗽散加減。*風(fēng)熱犯肺證：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。代表方：桑菊飲加減。*風(fēng)燥傷肺證：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。代表方：桑杏湯加減。*針灸治療：主穴：肺俞、列缺、合谷、太淵。風(fēng)寒加風(fēng)門(mén)；風(fēng)熱加曲池、大椎；風(fēng)燥加太溪、照海。毫針刺，實(shí)證用瀉法。*其他療法：穴位貼敷（如三伏貼、三九貼，或針對(duì)咳嗽的特定貼敷方）、拔罐、耳穴壓豆（肺、氣管、神門(mén)、腎上腺等）。*健康指導(dǎo)：戒煙酒，避免接觸刺激性氣體及過(guò)敏原。飲食宜清淡，忌生冷、辛辣、油膩之品。適當(dāng)多飲水，保持呼吸道濕潤(rùn)。4.出院標(biāo)準(zhǔn)（門(mén)診患者治愈標(biāo)準(zhǔn)）：*咳嗽、咳痰等主要癥狀明顯減輕或消失。*肺部啰音消失。*血常規(guī)及胸部X線檢查恢復(fù)正常或明顯改善。（三）胃脘痛（慢性胃炎）1.診斷要點(diǎn)：*以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，常伴有胃脘痞悶、脹滿、噯氣、泛酸、嘈雜、納呆等癥。*病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，常與飲食、情志、勞累等因素相關(guān)。*胃鏡及病理組織學(xué)檢查可明確診斷。2.中醫(yī)證型：（參照慢性胃炎常見(jiàn)證型）*肝胃不和證：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長(zhǎng)嘆息，大便不暢。舌苔多薄白，脈弦。*脾胃虛寒證：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄。舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。*飲食傷胃證：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒。舌苔厚膩，脈滑。*濕熱中阻證：胃脘疼痛，痛勢(shì)急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。3.治療方案：*中藥治療：*肝胃不和證：疏肝解郁，理氣止痛。代表方：柴胡疏肝散加減。*脾胃虛寒證：溫中健脾，和胃止痛。代表方：黃芪建中湯加減。*飲食傷胃證：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。代表方：保和丸加減。*濕熱中阻證：清化濕熱，理氣和胃。代表方：清中湯加減。*針灸治療：主穴：中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫。肝胃不和加太沖、期門(mén)；脾胃虛寒加脾俞、胃俞、關(guān)元（灸）；飲食傷胃加梁門(mén)、天樞；濕熱中阻加陰陵泉、內(nèi)庭。根據(jù)證型虛實(shí)選擇補(bǔ)瀉手法，虛寒證多可加灸。*其他療法：穴位貼敷、艾灸、推拿按摩（順時(shí)針摩腹、點(diǎn)按穴位等）、耳穴壓豆（胃、脾、肝、神門(mén)、交感等）。*健康指導(dǎo)：規(guī)律飲食，定時(shí)定量，避免暴飲暴食。忌食生冷、辛辣、過(guò)咸、過(guò)甜及油膩不易消化食物。保持心情舒暢，避免憂思惱怒。適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。4.出院標(biāo)準(zhǔn)（針對(duì)住院患者）：*胃