醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范指南引言醫(yī)療護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療護(hù)理工作的重要組成部分，它不僅是對(duì)患者病情變化、診療護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)的重要依據(jù)。規(guī)范、準(zhǔn)確、完整的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，是保障醫(yī)療安全、提升護(hù)理質(zhì)量、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的基本要求。本指南旨在為臨床護(hù)理人員提供一套系統(tǒng)、實(shí)用的文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，以期統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提升整體文書(shū)質(zhì)量。一、醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則1.1客觀(guān)真實(shí)性原則護(hù)理文書(shū)必須基于患者的實(shí)際情況進(jìn)行記錄，實(shí)事求是，避免主觀(guān)臆斷。記錄的內(nèi)容應(yīng)是護(hù)士親眼所見(jiàn)、親耳所聞、親手所做的客觀(guān)事實(shí)，不得虛構(gòu)、篡改或隱瞞。對(duì)患者的主訴和家屬的陳述，應(yīng)注明來(lái)源。1.2準(zhǔn)確完整性原則記錄的數(shù)據(jù)、時(shí)間、劑量、病情描述等必須精準(zhǔn)無(wú)誤。文書(shū)內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）整個(gè)過(guò)程中的重要病情變化、各項(xiàng)診療護(hù)理措施、執(zhí)行情況及效果反饋。任何遺漏或錯(cuò)誤都可能影響醫(yī)療決策的準(zhǔn)確性。1.3及時(shí)規(guī)范性原則護(hù)理文書(shū)應(yīng)在診療護(hù)理行為完成后立即書(shū)寫(xiě)，做到“事畢即記”，避免拖延導(dǎo)致遺忘或混淆。記錄時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。同時(shí)，文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循統(tǒng)一的格式要求，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用的外文縮寫(xiě)和計(jì)量單位，字跡清晰（手寫(xiě)時(shí)），語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。1.4合法合規(guī)性原則護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)必須遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。文書(shū)的修改、簽名、歸檔等環(huán)節(jié)均需符合法定程序。對(duì)于涉及患者隱私的內(nèi)容，應(yīng)嚴(yán)格保密。二、醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求2.1內(nèi)容要求重點(diǎn)突出：圍繞患者的病情、治療、護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行記錄，避免無(wú)關(guān)信息。邏輯清晰：記錄內(nèi)容應(yīng)按時(shí)間順序或事件發(fā)展順序組織，條理清楚。要素齊全：如記錄患者狀態(tài)，應(yīng)包含癥狀、體征、評(píng)估結(jié)果、護(hù)理措施、患者反應(yīng)等。2.2格式要求統(tǒng)一規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的文書(shū)格式進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，包括頁(yè)眉頁(yè)腳、項(xiàng)目填寫(xiě)、行距字距等。逐項(xiàng)填寫(xiě)：文書(shū)中的各項(xiàng)內(nèi)容，尤其是患者基本信息、日期、時(shí)間、簽名等關(guān)鍵項(xiàng)目，必須完整填寫(xiě)，不得空項(xiàng)（特殊情況需注明原因）。2.3語(yǔ)言要求醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：使用標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的醫(yī)學(xué)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。簡(jiǎn)明扼要：文字精煉，避免口語(yǔ)化、模糊不清或易產(chǎn)生歧義的表述。客觀(guān)描述：對(duì)觀(guān)察到的情況進(jìn)行客觀(guān)描述，避免使用“可能”、“估計(jì)”、“大概”等不確定詞匯（除非確系患者主訴或病情本身具有不確定性并已注明）。2.4簽名與日期要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)完畢后，執(zhí)行護(hù)士必須簽署全名，并注明準(zhǔn)確的書(shū)寫(xiě)時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）。實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的文書(shū)，必須經(jīng)帶教老師或所在科室具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。文書(shū)如需修改，應(yīng)在錯(cuò)字或錯(cuò)句上劃雙線(xiàn)（不得涂抹、刮擦或使用修正液），在其上方或旁邊注明修改內(nèi)容和修改時(shí)間，并由修改人簽名。三、常見(jiàn)護(hù)理文書(shū)的具體書(shū)寫(xiě)規(guī)范3.1體溫單準(zhǔn)確測(cè)量并記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、身高、出入量等數(shù)據(jù)。體溫單上的日期、時(shí)間應(yīng)與實(shí)際測(cè)量時(shí)間一致，各項(xiàng)數(shù)據(jù)點(diǎn)的繪制應(yīng)規(guī)范、清晰。住院天數(shù)、手術(shù)（或分娩）后天數(shù)、出入量等項(xiàng)目的記錄應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。特殊項(xiàng)目如藥物過(guò)敏史、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等標(biāo)識(shí)應(yīng)按規(guī)定填寫(xiě)或粘貼。3.2醫(yī)囑執(zhí)行單嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，并將執(zhí)行情況及時(shí)間準(zhǔn)確記錄。對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，執(zhí)行后應(yīng)立即簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑，應(yīng)按規(guī)定時(shí)間執(zhí)行并記錄。若醫(yī)囑有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，嚴(yán)禁盲目執(zhí)行有疑問(wèn)的醫(yī)囑。3.3護(hù)理記錄單（包括一般護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單等）一般護(hù)理記錄單：記錄患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、病情變化、特殊檢查治療前后的護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)等情況。危重患者護(hù)理記錄單：應(yīng)對(duì)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、出入量、用藥情況、特殊治療（如呼吸機(jī)輔助呼吸、血液凈化等）、病情動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施及效果等進(jìn)行更頻繁、更詳細(xì)的記錄，根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，至少每小時(shí)記錄一次，或按醫(yī)囑及病情需要確定記錄頻次。書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：*記錄應(yīng)體現(xiàn)“評(píng)估-診斷-計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)價(jià)”的護(hù)理程序。*客觀(guān)記錄患者的主訴、癥狀、體征。例如：“患者訴切口疼痛，VAS評(píng)分X分”，而非“患者切口很痛”。*詳細(xì)記錄護(hù)理措施：如“遵醫(yī)囑予XX藥物口服，觀(guān)察無(wú)不良反應(yīng)”，“協(xié)助患者翻身叩背，鼓勵(lì)有效咳嗽，咳出少量白色粘痰”。*記錄患者對(duì)治療護(hù)理的反應(yīng)和效果。*對(duì)于重要的溝通內(nèi)容，如與醫(yī)師的病情匯報(bào)、與患者及家屬的健康教育和告知，也應(yīng)簡(jiǎn)要記錄。3.4護(hù)理交班報(bào)告（或護(hù)理工作日?qǐng)?bào)）遵循“床旁交接”與“書(shū)面交接”相結(jié)合的原則。內(nèi)容應(yīng)包括：患者總數(shù)、出入院/轉(zhuǎn)科/手術(shù)/死亡情況、危重患者病情及主要護(hù)理要點(diǎn)、特殊檢查治療患者的準(zhǔn)備情況及注意事項(xiàng)、需要重點(diǎn)觀(guān)察和交接的事項(xiàng)等。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，突出重點(diǎn)，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。3.5護(hù)理評(píng)估單（入院評(píng)估、專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估等）入院時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，包括生理、心理、社會(huì)文化、經(jīng)濟(jì)等方面。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)全面，項(xiàng)目應(yīng)具體，結(jié)果應(yīng)客觀(guān)。對(duì)于有異常的項(xiàng)目，應(yīng)詳細(xì)描述。評(píng)估單應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)更新。四、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題與對(duì)策4.1常見(jiàn)問(wèn)題記錄不及時(shí)：事后補(bǔ)記易導(dǎo)致遺漏或記憶偏差。內(nèi)容不完整或重點(diǎn)不突出：對(duì)關(guān)鍵病情變化、重要護(hù)理措施或患者反應(yīng)記錄不詳。描述不客觀(guān)：摻雜主觀(guān)判斷，或使用模糊、不規(guī)范的語(yǔ)言。數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確：如生命體征、出入量、給藥劑量等記錄錯(cuò)誤。簽名不規(guī)范或遺漏：未及時(shí)簽名、代簽名或簽名潦草難以辨認(rèn)。涂改不規(guī)范：隨意涂抹、刮擦，或修改后未簽名及注明時(shí)間。4.2改進(jìn)對(duì)策強(qiáng)化培訓(xùn)與考核：定期組織護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，加強(qiáng)案例分析，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查與考核。增強(qiáng)責(zé)任心與法律意識(shí)：使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性，自覺(jué)遵守書(shū)寫(xiě)規(guī)范。加強(qiáng)監(jiān)督與質(zhì)控：科室建立文書(shū)質(zhì)控小組，對(duì)每份文書(shū)進(jìn)行及時(shí)審閱，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。利用信息化手段：推廣電子病歷系統(tǒng)，利用系統(tǒng)自帶的模板、提示、校驗(yàn)功能，減少書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，提高書(shū)寫(xiě)效率。五、總結(jié)醫(yī)療護(hù)理文書(shū)是護(hù)理工作的法定載體，其質(zhì)量直接反映了護(hù)理工作的質(zhì)量和水平。每一位護(hù)理人員都應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)、對(duì)職業(yè)負(fù)責(zé)、對(duì)法律負(fù)責(zé)的