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河南中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試真題及答案:(安全生產(chǎn)事故案例分析)某化工有限公司位于河南省某市化工產(chǎn)業(yè)集聚區(qū),主要從事聚氨酯原料(TDI)生產(chǎn),廠區(qū)占地200畝,員工320人,設(shè)有生產(chǎn)部、安全環(huán)保部、技術(shù)部等部門。2023年6月15日14時(shí)30分左右,該公司硝化車間發(fā)生一起爆炸事故,造成3人死亡、5人重傷(其中2人經(jīng)搶救無效于3日后死亡),直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬元。事故調(diào)查組成立后,通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問相關(guān)人員、調(diào)取監(jiān)控錄像及分析工藝記錄,還原了事故經(jīng)過:當(dāng)日13時(shí),硝化崗位操作員張某發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜溫度表顯示異常(正常范圍80-100℃,實(shí)時(shí)顯示115℃),立即向班長(zhǎng)李某報(bào)告。李某查看DCS控制系統(tǒng)后,確認(rèn)溫度持續(xù)上升至120℃,隨即啟動(dòng)緊急停車程序,但反應(yīng)釜攪拌器因電機(jī)故障未正常停運(yùn),物料持續(xù)反應(yīng)放熱。13時(shí)20分,溫度突破150℃,壓力升至1.2MPa(設(shè)計(jì)壓力1.0MPa),安全泄放閥開啟但未完全泄壓。13時(shí)45分,反應(yīng)釜封頭焊縫處出現(xiàn)裂紋,物料泄漏并與空氣混合形成爆炸性氣體。14時(shí)10分,巡檢員王某攜帶非防爆手機(jī)進(jìn)入車間接打電話,引發(fā)爆炸。事故發(fā)生后,企業(yè)未立即向?qū)俚貞?yīng)急管理部門報(bào)告,而是自行組織救援,延誤了專業(yè)救援力量介入。市應(yīng)急管理局接到群眾舉報(bào)后,于15時(shí)30分抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng),此時(shí)火勢(shì)已蔓延至相鄰的儲(chǔ)罐區(qū),造成部分可燃液體儲(chǔ)罐超溫。問題1:根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào)),指出該事故的等級(jí),并說明理由。問題2:分析本次事故的直接原因和間接原因。問題3:指出企業(yè)在事故報(bào)告和應(yīng)急處置中存在的違法行為。問題4:針對(duì)該企業(yè)硝化工藝的安全管理,提出至少5項(xiàng)改進(jìn)措施。答案及解析:?jiǎn)栴}1答案:該事故屬于重大生產(chǎn)安全事故。理由:根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條,重大事故是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重傷,或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。本事故最終死亡人數(shù)為5人(3人當(dāng)場(chǎng)死亡+2人搶救無效死亡),重傷5人(未達(dá)到50人),直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬元(未達(dá)到5000萬元)。但需注意,事故等級(jí)判定以最終傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失為依據(jù)。經(jīng)核實(shí),事故造成5人死亡(超過3人),根據(jù)《生產(chǎn)安全事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T35273-2020),死亡人數(shù)3-9人為較大事故,10人以上為重大事故。此處可能存在爭(zhēng)議,需嚴(yán)格對(duì)照法規(guī)。國務(wù)院493號(hào)令明確:“重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡”,而本事故最終死亡5人,應(yīng)屬于較大事故。(注:原描述中“5人重傷,其中2人經(jīng)搶救無效于3日后死亡”,總死亡人數(shù)為3+2=5人,因此正確等級(jí)為較大事故。)問題2答案:(1)直接原因:①反應(yīng)釜溫度異常升高時(shí),攪拌器因電機(jī)故障未停運(yùn),導(dǎo)致物料持續(xù)反應(yīng)放熱,壓力超過設(shè)計(jì)值;②反應(yīng)釜封頭焊縫存在缺陷(未定期檢測(cè)),物料泄漏形成爆炸性混合氣體;③巡檢員王某違規(guī)攜帶非防爆手機(jī)進(jìn)入爆炸危險(xiǎn)區(qū)域并接打電話,產(chǎn)生電火花引爆混合氣體。(2)間接原因:①設(shè)備管理不到位:未對(duì)反應(yīng)釜攪拌器電機(jī)進(jìn)行定期維護(hù),未檢測(cè)反應(yīng)釜焊縫缺陷;②安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán):溫度異常時(shí)未按《硝化工藝安全操作規(guī)》要求立即手動(dòng)停運(yùn)攪拌器;③危險(xiǎn)區(qū)域管理缺失:未明確爆炸危險(xiǎn)區(qū)域(0區(qū)、1區(qū))的手機(jī)使用規(guī)定,未配發(fā)防爆通訊設(shè)備;④安全教育培訓(xùn)不足:?jiǎn)T工(王某)未掌握爆炸危險(xiǎn)區(qū)域的安全禁忌,安全意識(shí)薄弱;⑤安全隱患排查不徹底:未及時(shí)發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜溫度異常的深層原因(如溫度傳感器校準(zhǔn)偏差、冷卻系統(tǒng)堵塞);⑥應(yīng)急管理存在漏洞:緊急停車程序未涵蓋攪拌器故障的備用處置措施(如手動(dòng)切斷電源)。問題3答案:企業(yè)存在以下違法行為:①未按《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條規(guī)定,在事故發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)向?qū)俚貞?yīng)急管理部門報(bào)告。事故發(fā)生時(shí)間為14時(shí)30分,企業(yè)未立即報(bào)告,直至15時(shí)30分應(yīng)急管理局接舉報(bào)后介入,超過法定報(bào)告時(shí)限;②未按《安全生產(chǎn)法》第八十三條規(guī)定,立即組織搶救并采取措施防止事故擴(kuò)大。事故發(fā)生后,企業(yè)自行救援但未有效控制火勢(shì)蔓延至儲(chǔ)罐區(qū),未請(qǐng)求專業(yè)消防力量支援;③違反《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》關(guān)于特殊作業(yè)管理的要求,爆炸危險(xiǎn)區(qū)域未嚴(yán)格執(zhí)行“進(jìn)入受限空間作業(yè)許可”“防爆設(shè)備管理”等規(guī)定,允許非防爆手機(jī)進(jìn)入。問題4答案:改進(jìn)措施:①完善硝化工藝安全控制措施:增設(shè)溫度、壓力雙重聯(lián)鎖裝置,當(dāng)溫度超過105℃時(shí)自動(dòng)停運(yùn)攪拌器并啟動(dòng)緊急冷卻系統(tǒng);②加強(qiáng)設(shè)備完整性管理:對(duì)反應(yīng)釜焊縫進(jìn)行定期無損檢測(cè)(每半年1次),建立攪拌器電機(jī)“一機(jī)一檔”維護(hù)記錄,每月進(jìn)行性能測(cè)試;③強(qiáng)化危險(xiǎn)區(qū)域管控:劃分爆炸危險(xiǎn)區(qū)域并設(shè)置明顯警示標(biāo)識(shí),嚴(yán)禁非防爆電子設(shè)備進(jìn)入1區(qū)及以上區(qū)域,配備防爆對(duì)講機(jī)作為唯一通訊工具;④修訂安全操作規(guī)程:補(bǔ)充“溫度異常升高時(shí)的分級(jí)處置流程”(80-100℃:觀察;100-105℃:手動(dòng)調(diào)節(jié)冷卻介質(zhì)流量;105℃以上:立即手動(dòng)停運(yùn)攪拌器并報(bào)告);⑤加強(qiáng)員工安全培訓(xùn):每季度開展硝化工藝事故模擬演練(重點(diǎn)包括異常工況處置、防爆設(shè)備使用),考核不合格者不得上崗;⑥建立隱患排查閉環(huán)管理機(jī)制:針對(duì)溫度異常問題,組織工藝、設(shè)備、安全部門聯(lián)合分析(如檢查溫度傳感器校準(zhǔn)記錄、冷卻水管路是否堵塞),確保隱患整改“五落實(shí)”(責(zé)任、措施、資金、時(shí)限、預(yù)案);⑦完善應(yīng)急救援體系:與屬地消防救援大隊(duì)簽訂應(yīng)急聯(lián)動(dòng)協(xié)議,事故發(fā)生后5分鐘內(nèi)報(bào)告并請(qǐng)求支援,在硝化車間配備便攜式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀(每2小時(shí)檢測(cè)1次)。某建筑工程有限公司承接了鄭州市某商業(yè)綜合體項(xiàng)目(地上25層,地下3層),2023年8月20日9時(shí)左右,在18層外腳手架拆除作業(yè)中,發(fā)生一起高處墜落事故,造成2人死亡、3人輕傷。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn):當(dāng)日7時(shí),項(xiàng)目安全員李某對(duì)拆除作業(yè)人員進(jìn)行了口頭安全交底,強(qiáng)調(diào)“先搭后拆、嚴(yán)禁拋擲”,但未簽署書面交底記錄。作業(yè)人員張某(未取得架子工特種作業(yè)操作證)、王某等5人未佩戴安全帶(安全帶存放于工具間,因鑰匙丟失無法取用),使用活動(dòng)扳手拆卸連墻件。9時(shí)10分,張某拆除第三根連墻件后,腳手架局部失穩(wěn),張某、王某隨架體從18層(約54米高度)墜落至地面。經(jīng)勘查,腳手架搭設(shè)時(shí)未按專項(xiàng)施工方案設(shè)置剪刀撐(方案要求每6跨設(shè)置1道,實(shí)際每10跨設(shè)置1道),連墻件間距為4.5m×5.0m(規(guī)范要求≤3.6m×4.0m)。項(xiàng)目監(jiān)理單位未對(duì)腳手架搭設(shè)質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)收,僅在監(jiān)理日志中記錄“現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)正常”。問題1:根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB6441-86),指出該事故的類別及傷害程度。問題2:分析本次事故的管理缺陷。問題3:指出項(xiàng)目安全員、監(jiān)理單位在安全管理中的失職行為。問題4:提出預(yù)防此類高處墜落事故的技術(shù)措施。答案及解析:?jiǎn)栴}1答案:事故類別為“高處墜落”(GB6441-86中編號(hào)05)。傷害程度:2人死亡(死亡)、3人輕傷(損失工作日105日以下)。問題2答案:管理缺陷包括:①特種作業(yè)人員管理缺失:張某未取得架子工特種作業(yè)操作證(《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》要求必須持證上崗),企業(yè)未核查其資質(zhì);②安全技術(shù)交底不規(guī)范:僅進(jìn)行口頭交底,未按《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十七條要求簽署書面交底記錄,且交底內(nèi)容未涵蓋“連墻件拆除順序”“安全帶使用”等關(guān)鍵事項(xiàng);③勞動(dòng)防護(hù)用品管理不到位:安全帶因鑰匙丟失無法取用,企業(yè)未配備備用鑰匙或臨時(shí)提供其他防護(hù)裝備(如速差式防墜器);④腳手架搭設(shè)與拆除不符合規(guī)范:未按專項(xiàng)施工方案設(shè)置剪刀撐和連墻件(違反《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》JGJ130-2011第6.6.3條、6.4.2條);⑤安全檢查與驗(yàn)收缺失:監(jiān)理單位未對(duì)腳手架搭設(shè)質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)收(《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條要求監(jiān)理單位審查施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施),項(xiàng)目安全員未在拆除前檢查連墻件設(shè)置情況;⑥應(yīng)急預(yù)案不完善:未針對(duì)外腳手架拆除制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案,作業(yè)人員缺乏應(yīng)急逃生培訓(xùn)。問題3答案:(1)項(xiàng)目安全員失職行為:①未監(jiān)督作業(yè)人員正確佩戴安全帶(《安全生產(chǎn)法》第五十五條規(guī)定,從業(yè)人員有權(quán)拒絕違章指揮,安全員有責(zé)任督促落實(shí));②未核查特種作業(yè)人員操作證,允許無證人員從事架子工拆除作業(yè);③安全技術(shù)交底未形成書面記錄,違反《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》JGJ59-2011中“安全技術(shù)交底”需簽字確認(rèn)的要求;④未在拆除前檢查腳手架連墻件設(shè)置情況(如間距、數(shù)量),未制止違規(guī)拆除行為。(2)監(jiān)理單位失職行為:①未對(duì)腳手架專項(xiàng)施工方案的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)理,未發(fā)現(xiàn)剪刀撐、連墻件設(shè)置不符合方案要求(《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》GB/T50319-2013第5.2.3條要求監(jiān)理檢查施工單位質(zhì)量保證體系);②未履行驗(yàn)收職責(zé),未組織腳手架搭設(shè)完畢后的聯(lián)合驗(yàn)收(《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》要求腳手架使用前必須經(jīng)驗(yàn)收合格);③監(jiān)理日志記錄不真實(shí),未反映腳手架搭設(shè)質(zhì)量問題(《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》要求監(jiān)理日志應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確記錄現(xiàn)場(chǎng)情況)。問題4答案:技術(shù)措施:①嚴(yán)格執(zhí)行腳手架專項(xiàng)施工方案:按JGJ130-2011要求設(shè)置剪刀撐(每6跨1道)、連墻件(間距≤3.6m×4.0m),拆除時(shí)遵循“由上而下、先搭后拆”原則,嚴(yán)禁先拆連墻件;②落實(shí)防墜落措施:作業(yè)人員必須佩戴五點(diǎn)式安全帶(高掛低用),在腳手架外側(cè)設(shè)置密目式安全立網(wǎng)(2000目/100cm2),操作層滿鋪腳手板并固定;③加強(qiáng)設(shè)備與防護(hù)設(shè)施管理:在工具間配備備用鑰匙,確保安全帶隨時(shí)可取用;在腳手架作業(yè)層設(shè)置水平安全網(wǎng)(每10m設(shè)1道),網(wǎng)寬≥3m,網(wǎng)底距作業(yè)面≤3m;④實(shí)施信息化監(jiān)控:在腳手架關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)(連墻件、主節(jié)點(diǎn))安裝應(yīng)力傳感器,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)架體受力情況,異常時(shí)自動(dòng)報(bào)警;⑤規(guī)范特種作業(yè)管理:架子工必須持《特種作業(yè)操作證》上崗,企業(yè)每月核查證件有效性,建立“一人一檔”培訓(xùn)記錄(每年至少8學(xué)時(shí)再教育);⑥強(qiáng)化驗(yàn)收程序:腳手架搭設(shè)完畢后,由施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目安全員、監(jiān)理工程師共同驗(yàn)收,填寫《腳手架驗(yàn)收表》(需簽字確認(rèn)),未經(jīng)驗(yàn)收不得投入使用。某機(jī)械制造有限公司主要生產(chǎn)汽車零部件,廠區(qū)設(shè)有沖壓車間、焊接車間、機(jī)加工車間。2023年10月12日15時(shí),沖壓車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故:操作員趙某在調(diào)整沖床模具時(shí),未關(guān)閉電源,直接將手伸入模具內(nèi),沖床突然啟動(dòng)(因腳踏開關(guān)失靈未復(fù)位),導(dǎo)致右手手掌被壓斷。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn):該沖床為2015年購入的二手設(shè)備,未進(jìn)行安全性能檢測(cè);設(shè)備說明書缺失,企業(yè)自行繪制了電氣原理圖;趙某入職僅15天,未完成三級(jí)安全教育(僅參加了車間級(jí)培訓(xùn));沖床未安裝雙手操作按鈕或光電保護(hù)裝置(同類型新設(shè)備均標(biāo)配);車間內(nèi)噪聲檢測(cè)結(jié)果為95dB(A)(國家標(biāo)準(zhǔn)≤85dB(A)),未為員工配備耳塞。問題1:根據(jù)《生產(chǎn)安全事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-86),列舉本次事故的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失(各至少3項(xiàng))。問題2:分析沖床存在的安全隱患。問題3:指出企業(yè)在安全教育培訓(xùn)中的違法行為。問題4:提出沖壓設(shè)備的安全技術(shù)改進(jìn)措施。答案及解析:?jiǎn)栴}1答案:(1)直接經(jīng)濟(jì)損失:①醫(yī)療費(fèi)用(趙某的急救、手術(shù)、康復(fù)費(fèi)用);②喪葬及撫恤費(fèi)用(若涉及死亡,本例為傷殘,主要為傷殘補(bǔ)助);③歇工工資(趙某治療期間的工資);④設(shè)備損壞修復(fù)費(fèi)用(沖床模具維修)。(2)間接經(jīng)濟(jì)損失:①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價(jià)值(沖床停機(jī)導(dǎo)致的訂單延誤損失);②工作損失價(jià)值(趙某因傷殘減少的勞動(dòng)產(chǎn)值);③資源損失價(jià)值(因事故導(dǎo)致的原材料浪費(fèi));④安全教育培訓(xùn)費(fèi)用(事故后企業(yè)組織的專項(xiàng)培訓(xùn)成本)。問題2答案:沖床存在的安全隱患:①設(shè)備本質(zhì)安全缺陷:未安裝雙手操作按鈕或光電保護(hù)裝置(違反《沖壓車間安全生產(chǎn)通則》GB8176-2012第5.3.2條“沖壓設(shè)備應(yīng)具備防止手進(jìn)入模具閉合區(qū)的安全防護(hù)裝置”);②電氣控制系統(tǒng)故障:腳踏開關(guān)失靈未復(fù)位,導(dǎo)致沖床異常啟動(dòng)(未定期測(cè)試腳踏開關(guān)的復(fù)位功能);③設(shè)備管理缺失:使用二手沖床未進(jìn)行安全性能檢測(cè)(《安全生產(chǎn)法》第三十六條要求使用的設(shè)備必須符合安全標(biāo)準(zhǔn),二手設(shè)備需經(jīng)檢測(cè)合格);④技術(shù)資料不全:設(shè)備說明書缺失,自行繪制的電氣原理圖可能存在誤差,影響維修準(zhǔn)確性;⑤噪聲超標(biāo):車間噪聲95dB(A)超過GBZ2.2-2007《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》中85dB(A)的限值,未采取降噪措施(如安裝隔音罩、設(shè)置獨(dú)立操作間)。問題3答案:企業(yè)違法行為:①未按《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》(安監(jiān)總局3號(hào)令)第十三條要求,對(duì)新員工趙某進(jìn)行三級(jí)安全教育培訓(xùn)(公司級(jí)、車間級(jí)、班組級(jí)),僅完成車間級(jí)培訓(xùn),未進(jìn)行公司級(jí)(如本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度)和班組級(jí)(如崗位安全操作規(guī)程)培訓(xùn);②未建立健全安全教育培訓(xùn)檔案(3號(hào)令第二十四條要求如實(shí)記錄培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、考核結(jié)
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