蚌埠市中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）2023年蚌埠市中級(jí)注冊(cè)安全工程師職業(yè)資格考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》科目試題及參考答案一、事故背景2022年11月15日，蚌埠市某化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“甲公司”）發(fā)生一起硝化反應(yīng)釜爆炸事故，造成3人死亡、4人重傷（其中2人經(jīng)搶救無(wú)效于1個(gè)月后死亡）、7人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬(wàn)元。甲公司成立于2015年，主要從事硝基苯類化合物生產(chǎn)，持有危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，年產(chǎn)能5萬(wàn)噸。事故車(chē)間為2021年新建的硝化車(chē)間，設(shè)計(jì)包含2臺(tái)5000L反應(yīng)釜（1、2）、原料儲(chǔ)罐區(qū)（含濃硝酸、濃硫酸、苯原料罐各1個(gè)）及廢氣處理系統(tǒng)。二、事故經(jīng)過(guò)2022年11月15日7:30，硝化車(chē)間二班員工到崗，班長(zhǎng)張某安排主操李某、副操王某負(fù)責(zé)1反應(yīng)釜投料作業(yè)。根據(jù)工藝規(guī)程，投料順序應(yīng)為：先向反應(yīng)釜內(nèi)加入1.5噸苯，開(kāi)啟攪拌并通入冷卻水（控制釜內(nèi)溫度≤30℃），再緩慢滴加混酸（濃硝酸與濃硫酸按1:2比例配制），滴加時(shí)間需控制在2小時(shí)以上，同時(shí)監(jiān)測(cè)釜內(nèi)溫度（目標(biāo)值45±5℃）。7:45，李某開(kāi)啟苯進(jìn)料泵，10分鐘后完成苯投料（實(shí)際投料量1.8噸，超設(shè)計(jì)量20%）。王某未檢查冷卻水閥門(mén)狀態(tài)（因前一班次檢修后未完全開(kāi)啟），冷卻水流量?jī)H為設(shè)計(jì)值的30%。8:00，李某開(kāi)始滴加混酸，初始5分鐘內(nèi)滴加速度為150L/分鐘（工藝要求≤80L/分鐘），釜內(nèi)溫度快速升至55℃。王某發(fā)現(xiàn)溫度異常后，向李某提議暫停滴加，李某認(rèn)為“冬季氣溫低，溫度高一點(diǎn)沒(méi)問(wèn)題”，繼續(xù)操作。8:10，溫度升至70℃，反應(yīng)釜壓力開(kāi)始上升（設(shè)計(jì)壓力≤0.3MPa，此時(shí)達(dá)0.45MPa）。李某嘗試啟動(dòng)緊急冷卻水閥，但因長(zhǎng)期未維護(hù)，閥門(mén)卡阻無(wú)法開(kāi)啟。8:12，反應(yīng)釜發(fā)生爆炸，爆炸沖擊波導(dǎo)致原料儲(chǔ)罐區(qū)苯罐管道破裂，苯泄漏后遇明火引發(fā)二次火災(zāi)，火勢(shì)蔓延至隔壁倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)（存放200桶未分類的硝化中間體），造成倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)部分建筑坍塌。三、事故調(diào)查與技術(shù)分析事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)筆錄、工藝參數(shù)追溯（DCS系統(tǒng)數(shù)據(jù)恢復(fù)）、物證鑒定（反應(yīng)釜材質(zhì)檢測(cè)、閥門(mén)故障分析）等手段，形成以下結(jié)論：（一）直接原因1.反應(yīng)釜超溫超壓引發(fā)化學(xué)爆炸：苯投料量超標(biāo)20%，冷卻水流量不足導(dǎo)致熱量無(wú)法及時(shí)導(dǎo)出；混酸滴加速度過(guò)快（超工藝要求87.5%），硝化反應(yīng)放熱速率遠(yuǎn)大于散熱速率，溫度持續(xù)升高觸發(fā)副反應(yīng)（生成多硝基化合物），副反應(yīng)放熱加劇，最終導(dǎo)致反應(yīng)失控。2.安全設(shè)施失效：緊急冷卻水閥因長(zhǎng)期未維護(hù)（近1年未進(jìn)行功能性測(cè)試），卡阻無(wú)法開(kāi)啟；原料儲(chǔ)罐區(qū)苯罐未設(shè)置泄漏檢測(cè)報(bào)警裝置，泄漏后未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)硝化中間體未按《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》要求分類存放（氧化劑與還原劑混存），二次火災(zāi)中加速火勢(shì)蔓延。（二）間接原因1.企業(yè)安全管理嚴(yán)重缺失：-未嚴(yán)格執(zhí)行工藝紀(jì)律，超量投料、違規(guī)加速滴加等行為長(zhǎng)期存在（近3個(gè)月內(nèi)類似違規(guī)記錄12次），車(chē)間管理人員未制止；-安全培訓(xùn)流于形式，主操李某、副操王某僅接受過(guò)2小時(shí)的“應(yīng)急演練”（實(shí)際為觀看視頻），未掌握硝化反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及溫度控制要點(diǎn)；-設(shè)備維護(hù)制度未落實(shí)，緊急冷卻水閥、泄漏檢測(cè)裝置等關(guān)鍵安全設(shè)施未按《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》要求定期檢查（企業(yè)2022年設(shè)備維護(hù)計(jì)劃中未包含上述項(xiàng)目）；-主要負(fù)責(zé)人陳某（法定代表人）未履行《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定的職責(zé)，2022年未組織召開(kāi)安全專題會(huì)議（僅參加1次月度例會(huì)），未督促檢查安全生產(chǎn)工作（全年現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄僅3次）；-安全總監(jiān)趙某（注冊(cè)安全工程師）未有效履行安全管理職責(zé)，對(duì)車(chē)間違規(guī)操作、設(shè)備失修等問(wèn)題未及時(shí)制止（2022年隱患整改臺(tái)賬中無(wú)相關(guān)記錄）。2.監(jiān)管部門(mén)履職不到位：-蚌埠市應(yīng)急管理局化工監(jiān)管科2022年對(duì)甲公司開(kāi)展的2次日常檢查均未發(fā)現(xiàn)工藝違規(guī)操作問(wèn)題（檢查記錄僅關(guān)注消防設(shè)施、應(yīng)急預(yù)案）；-區(qū)應(yīng)急管理局未按《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制實(shí)施指南》要求，對(duì)甲公司（高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)）進(jìn)行季度全覆蓋檢查（實(shí)際僅檢查1次）；-市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)未對(duì)甲公司壓力容器（反應(yīng)釜）定期檢驗(yàn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督（反應(yīng)釜上次檢驗(yàn)時(shí)間為2020年12月，超期未檢23個(gè)月）。四、考試試題（根據(jù)事故背景設(shè)計(jì)）（一）問(wèn)題1：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)），確定本次事故的等級(jí)，并說(shuō)明理由。（二）問(wèn)題2：分析本次事故的直接原因和間接原因，需分別列出具體要素（直接原因不少于2項(xiàng)，間接原因不少于5項(xiàng)）。（三）問(wèn)題3：指出甲公司主要負(fù)責(zé)人陳某違反《安全生產(chǎn)法》的具體條款及應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任（需引用具體法律條文）。（四）問(wèn)題4：針對(duì)本次事故暴露出的設(shè)備管理問(wèn)題，提出至少5項(xiàng)整改措施（需結(jié)合《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》要求）。（五）問(wèn)題5：若你作為甲公司新上任的安全總監(jiān)（注冊(cè)安全工程師），請(qǐng)制定硝化車(chē)間應(yīng)急處置優(yōu)化方案（需包含監(jiān)測(cè)預(yù)警、初期處置、人員疏散、聯(lián)動(dòng)救援等環(huán)節(jié)）。五、參考答案（一）問(wèn)題1答案事故等級(jí)：特別重大事故。理由：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條，事故等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)為：-特別重大事故：造成30人以上死亡，或100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒），或1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失；-重大事故：10人以上30人以下死亡，或50人以上100人以下重傷，或5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失；-較大事故：3人以上10人以下死亡，或10人以上50人以下重傷，或1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失；-一般事故：3人以下死亡，或10人以下重傷，或1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失。本次事故造成3人當(dāng)場(chǎng)死亡，2人經(jīng)搶救無(wú)效1個(gè)月內(nèi)死亡（根據(jù)條例，事故報(bào)告后30日內(nèi)死亡的，計(jì)入事故死亡人數(shù)），最終死亡人數(shù)為5人；重傷4人（未超過(guò)50人），直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬(wàn)元（超過(guò)1000萬(wàn)元但不足5000萬(wàn)元）。但需注意，事故發(fā)生后因二次火災(zāi)導(dǎo)致的傷亡是否計(jì)入原事故統(tǒng)計(jì)。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)管理辦法》（安監(jiān)總廳統(tǒng)計(jì)〔2016〕80號(hào)），同一生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，由于同一直接原因引發(fā)的一系列事故，按一個(gè)事故統(tǒng)計(jì)。本次二次火災(zāi)是爆炸事故的直接延伸，因此最終死亡人數(shù)為5人，重傷4人（累計(jì)重傷6人，因2名重傷者轉(zhuǎn)為死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬(wàn)元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條第三款，較大事故是指造成3人以上10人以下死亡，或10人以上50人以下重傷，或1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。因此，本次事故應(yīng)認(rèn)定為較大事故（注：原分析中“特別重大”為筆誤，正確應(yīng)為較大事故，因死亡5人屬于3-10人范圍）。（二）問(wèn)題2答案直接原因：1.反應(yīng)釜超溫超壓引發(fā)化學(xué)爆炸：苯投料量超標(biāo)20%（設(shè)計(jì)1.5噸，實(shí)際1.8噸），冷卻水流量?jī)H為設(shè)計(jì)值的30%（前一班次檢修后未完全開(kāi)啟閥門(mén)），導(dǎo)致熱量無(wú)法及時(shí)導(dǎo)出；混酸滴加速度過(guò)快（150L/分鐘，超工藝要求80L/分鐘），硝化反應(yīng)放熱速率遠(yuǎn)大于散熱速率，溫度升至70℃（超目標(biāo)值25℃），觸發(fā)副反應(yīng)并最終失控。2.安全設(shè)施失效：緊急冷卻水閥因長(zhǎng)期未維護(hù)（近1年未測(cè)試）卡阻無(wú)法開(kāi)啟；原料儲(chǔ)罐區(qū)苯罐未設(shè)置泄漏檢測(cè)報(bào)警裝置，泄漏后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)硝化中間體未分類存放（氧化劑與還原劑混存），二次火災(zāi)中加速火勢(shì)蔓延。間接原因：1.工藝紀(jì)律執(zhí)行不嚴(yán)：車(chē)間長(zhǎng)期存在超量投料、違規(guī)加速滴加等行為（近3個(gè)月違規(guī)記錄12次），管理人員未制止。2.安全培訓(xùn)不到位：主操李某、副操王某僅接受2小時(shí)視頻培訓(xùn)，未掌握硝化反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及溫度控制要點(diǎn)。3.設(shè)備維護(hù)制度缺失：緊急冷卻水閥、泄漏檢測(cè)裝置未按《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》要求定期檢查（2022年維護(hù)計(jì)劃無(wú)相關(guān)項(xiàng)目）。4.主要負(fù)責(zé)人未履行法定職責(zé)：陳某2022年未組織召開(kāi)安全專題會(huì)議（僅參加1次月度例會(huì)），未督促檢查安全生產(chǎn)工作（全年現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄僅3次）。5.安全總監(jiān)履職不力：趙某未制止車(chē)間違規(guī)操作、設(shè)備失修問(wèn)題（2022年隱患整改臺(tái)賬無(wú)相關(guān)記錄）。6.監(jiān)管部門(mén)檢查疏漏：市、區(qū)應(yīng)急管理局未發(fā)現(xiàn)工藝違規(guī)問(wèn)題，市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)未監(jiān)督壓力容器定期檢驗(yàn)（超期未檢23個(gè)月）。（三）問(wèn)題3答案陳某違反的《安全生產(chǎn)法》條款及責(zé)任：1.違反第二十一條第一項(xiàng)：“建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)”。陳某未組織制定或督促落實(shí)全員責(zé)任制，車(chē)間長(zhǎng)期存在違規(guī)操作未被制止。2.違反第二十一條第五項(xiàng)：“組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”。陳某全年僅3次現(xiàn)場(chǎng)檢查，未發(fā)現(xiàn)設(shè)備失修、工藝違規(guī)等重大隱患。3.違反第二十一條第七項(xiàng)：“及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故”。（注：若存在瞞報(bào)行為需補(bǔ)充，但本題未提及）法律責(zé)任：根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生較大事故的，處上一年年收入60%的罰款。本次事故為較大事故，應(yīng)處陳某上一年年收入60%的罰款；同時(shí)，根據(jù)第九十四條，未履行職責(zé)導(dǎo)致事故的，還可處撤職處分；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任（如重大責(zé)任事故罪）。（四）問(wèn)題4答案（結(jié)合《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》）1.建立關(guān)鍵設(shè)備“一機(jī)一檔”管理制度：對(duì)反應(yīng)釜、緊急冷卻水閥、可燃?xì)怏w報(bào)警裝置等設(shè)備，記錄安裝時(shí)間、維護(hù)周期（緊急閥每季度測(cè)試1次）、檢測(cè)報(bào)告（反應(yīng)釜每年水壓試驗(yàn)1次），明確責(zé)任人（設(shè)備主管+車(chē)間主任雙簽）。2.實(shí)施安全設(shè)施專項(xiàng)排查：按照導(dǎo)則第5.3.2條，對(duì)防爆、泄漏檢測(cè)、緊急切斷等安全設(shè)施進(jìn)行全覆蓋檢查，2023年1月底前完成所有設(shè)施功能性測(cè)試（如緊急冷卻水閥手動(dòng)/自動(dòng)開(kāi)啟測(cè)試、苯罐泄漏報(bào)警裝置靈敏度校準(zhǔn)）。3.落實(shí)工藝參數(shù)監(jiān)控升級(jí)：在DCS系統(tǒng)中設(shè)置硝化反應(yīng)溫度、壓力、滴加速度的三級(jí)報(bào)警（黃色預(yù)警：溫度≥50℃；橙色預(yù)警：溫度≥60℃；紅色預(yù)警：溫度≥70℃），紅色預(yù)警觸發(fā)時(shí)自動(dòng)聯(lián)鎖停止混酸滴加并啟動(dòng)緊急冷卻水。4.加強(qiáng)檢維修過(guò)程管理：制定《檢維修作業(yè)安全規(guī)程》，明確檢修后閥門(mén)開(kāi)啟狀態(tài)由操作人員與檢修人員共同確認(rèn)（采用“雙人雙簽”確認(rèn)表），并在DCS系統(tǒng)中記錄確認(rèn)時(shí)間及人員。5.引入第三方技術(shù)服務(wù)：委托有資質(zhì)的安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)每半年對(duì)設(shè)備管理情況進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)核查安全設(shè)施完好率（目標(biāo)≥98%）、檢維修計(jì)劃完成率（目標(biāo)100%），評(píng)估報(bào)告報(bào)屬地應(yīng)急管理局備案。（五）問(wèn)題5答案（硝化車(chē)間應(yīng)急處置優(yōu)化方案）1.監(jiān)測(cè)預(yù)警環(huán)節(jié)：-升級(jí)DCS系統(tǒng)：設(shè)置溫度（45±5℃）、壓力（≤0.3MPa）、滴加速度（≤80L/分鐘）的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，異常值觸發(fā)聲光報(bào)警（車(chē)間、控制室同步）；-增加現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)：在反應(yīng)釜周邊安裝帶無(wú)線傳輸功能的便攜式溫度檢測(cè)儀（每臺(tái)反應(yīng)釜配備2臺(tái)），數(shù)據(jù)同步至應(yīng)急指揮中心；-建立“三級(jí)預(yù)警”機(jī)制：一級(jí)預(yù)警（黃色）：?jiǎn)蝹€(gè)參數(shù)超工藝指標(biāo)10%（如溫度50℃），主操立即調(diào)整；二級(jí)預(yù)警（橙色）：兩個(gè)參數(shù)超指標(biāo)20%（如溫度60℃+壓力0.35MPa），班長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)指揮；三級(jí)預(yù)警（紅色）：任一參數(shù)超指標(biāo)30%（如溫度70℃），啟動(dòng)緊急停車(chē)程序。2.初期處置環(huán)節(jié)：-當(dāng)觸發(fā)紅色預(yù)警時(shí)，主操立即按下“緊急停車(chē)”按鈕（聯(lián)鎖關(guān)閉混酸滴加閥、開(kāi)啟緊急冷卻水閥），副操同步關(guān)閉苯進(jìn)料閥；-班長(zhǎng)組織3人應(yīng)急小組（穿戴防化服、空氣呼吸器）到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)閥門(mén)狀態(tài)，若緊急冷卻水閥未開(kāi)啟（如卡阻），立即使用備用手動(dòng)泵（車(chē)間配備2臺(tái)）進(jìn)行強(qiáng)制冷卻；-同時(shí)，由安全管理員通過(guò)對(duì)講機(jī)報(bào)告應(yīng)急指揮中心（事故位置、預(yù)警等級(jí)、已采取措施）。3.人員疏散環(huán)節(jié)：-明確疏散路線（車(chē)間設(shè)置2條獨(dú)立疏散通道，標(biāo)注熒光標(biāo)識(shí)），疏散集合點(diǎn)為廠區(qū)東南側(cè)空曠地（距車(chē)間100米）；-疏散指令由應(yīng)急指揮中心通過(guò)廣播系統(tǒng)發(fā)布（“全體人員注意，硝化車(chē)間觸發(fā)紅色預(yù)警，立即沿最近路線疏散”），車(chē)間負(fù)責(zé)人清點(diǎn)本班組人員，5分鐘內(nèi)將應(yīng)到/實(shí)到人數(shù)報(bào)指揮中心；-對(duì)行動(dòng)不便人員（如巡檢崗），設(shè)置“互助小組”（每5人1組，指定1名救援員攜帶折疊擔(dān)架）。4.聯(lián)動(dòng)救援環(huán)節(jié)：-指揮中