山東濰坊市中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）2023年山東濰坊市中級(jí)注冊(cè)安全工程師職業(yè)資格考試安全生產(chǎn)事故案例分析（科目四）一、案例背景2023年5月12日23時(shí)45分許，濰坊市寒亭區(qū)某化工有限公司（以下簡稱“XX公司”）丁醇儲(chǔ)罐區(qū)發(fā)生一起較大生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡、2人重傷（其中1人經(jīng)搶救無效于5月15日死亡，最終死亡4人），直接經(jīng)濟(jì)損失約2100萬元。XX公司主要從事鄰苯二甲酸二丁酯（DBP）等增塑劑生產(chǎn)，年產(chǎn)能10萬噸，現(xiàn)有員工126人，設(shè)有安全管理部（4人）、生產(chǎn)部（68人）、技術(shù)部（12人）等部門。事發(fā)儲(chǔ)罐區(qū)為2018年建成投用的丙類液體儲(chǔ)罐區(qū)，共4座5000m3內(nèi)浮頂儲(chǔ)罐（編號(hào)T-101至T-104），儲(chǔ)存物料為丁醇（閃點(diǎn)35℃，爆炸極限1.4%-11.2%），設(shè)計(jì)壓力0.03MPa（表壓），設(shè)計(jì)溫度-10℃至60℃，配備可燃?xì)怏w報(bào)警裝置（檢測范圍0-100%LEL，報(bào)警閾值25%LEL）、泡沫滅火系統(tǒng)及冷卻噴淋設(shè)施。二、事故經(jīng)過5月12日19時(shí)，XX公司生產(chǎn)部二班（12人）接班，班長張某（從業(yè)5年，未參加過儲(chǔ)罐區(qū)專項(xiàng)安全培訓(xùn)）安排操作工李某（從業(yè)2年，僅接受過公司級(jí)三級(jí)安全教育）、王某（新入職1個(gè)月，未完成車間級(jí)安全培訓(xùn)）負(fù)責(zé)儲(chǔ)罐區(qū)巡檢，巡檢周期為每2小時(shí)一次，重點(diǎn)檢查儲(chǔ)罐液位、溫度、壓力及密封點(diǎn)泄漏情況。21時(shí)巡檢記錄顯示：T-102儲(chǔ)罐液位85%（正常范圍60%-90%），溫度32℃（正?！?0℃），壓力0.01MPa（正?！?.02MPa），各密封點(diǎn)無明顯泄漏，可燃?xì)怏w報(bào)警儀顯示0%LEL（實(shí)際因傳感器故障，數(shù)據(jù)未真實(shí)采集）。23時(shí)10分，李某、王某進(jìn)行第二次巡檢，行至T-102儲(chǔ)罐頂部人孔附近時(shí)，李某聞到輕微“酒精味”（丁醇?xì)馕叮?，王某稱“可能是風(fēng)吹來的原料罐區(qū)氣味，之前也有過”，兩人未使用便攜式可燃?xì)怏w檢測儀（現(xiàn)場未配備）檢測，僅在巡檢本上標(biāo)注“T-102罐頂區(qū)域有異味，待觀察”后離開。23時(shí)35分，罐區(qū)值班室內(nèi)可燃?xì)怏w報(bào)警儀（主控制器）突然發(fā)出蜂鳴，屏幕顯示T-102罐區(qū)區(qū)域濃度98%LEL（實(shí)際泄漏已持續(xù)約20分鐘，因初期傳感器故障未觸發(fā)報(bào)警，后因泄漏量增大，備用傳感器啟動(dòng)）。操作工陳某（頂崗人員，未取得化工操作工特種作業(yè)操作證）聽到報(bào)警后，未按《罐區(qū)應(yīng)急處置方案》要求立即啟動(dòng)緊急停車程序，而是聯(lián)系班長張某。張某趕到控制室后，查看報(bào)警數(shù)據(jù)后說“可能是檢測儀誤報(bào)，先去現(xiàn)場確認(rèn)”，隨后帶領(lǐng)陳某、李某前往罐區(qū)。5月13日0時(shí)02分，張某等3人到達(dá)T-102儲(chǔ)罐區(qū)，未穿戴防化服、空氣呼吸器（現(xiàn)場僅配備3套，其中2套過期未檢驗(yàn)），僅佩戴普通防毒面具。張某用手電筒（非防爆型）照射罐頂時(shí)，儲(chǔ)罐頂部突然發(fā)生爆炸，沖擊波導(dǎo)致T-102儲(chǔ)罐頂部撕裂，丁醇蒸汽云擴(kuò)散至周邊約800㎡范圍，遇點(diǎn)火源（初步認(rèn)定為手電筒產(chǎn)生的靜電火花）發(fā)生二次爆炸，造成張某、陳某當(dāng)場死亡，李某重傷；爆炸沖擊波波及相鄰的T-103儲(chǔ)罐，導(dǎo)致其呼吸閥損壞，丁醇蒸汽持續(xù)泄漏；周邊30米處的裝卸車區(qū)（當(dāng)時(shí)有1輛運(yùn)輸丁醇的槽罐車正在裝車）因靜電接地裝置失效，槽車頂部產(chǎn)生火花，引發(fā)第三次爆炸，造成裝卸工趙某（未系靜電釋放繩）、錢某（未穿戴防靜電工作服）死亡，孫某（槽車司機(jī)）重傷。消防救援隊(duì)伍于0時(shí)15分到達(dá)現(xiàn)場，立即啟動(dòng)泡沫滅火系統(tǒng)并對(duì)周邊儲(chǔ)罐進(jìn)行冷卻，0時(shí)40分控制住明火，1時(shí)10分完成現(xiàn)場警戒。經(jīng)環(huán)境監(jiān)測，事故區(qū)域大氣中丁醇濃度最高達(dá)1500mg/m3（短時(shí)間接觸容許濃度為100mg/m3），周邊1公里范圍內(nèi)居民被緊急疏散。三、事故調(diào)查與原因分析（一）直接原因1.T-102儲(chǔ)罐頂部人孔密封墊因長期未更換（設(shè)計(jì)壽命5年，實(shí)際使用7年），在丁醇長期腐蝕及晝夜溫差導(dǎo)致的熱脹冷縮作用下，密封性能失效，丁醇液體泄漏并揮發(fā)為蒸汽，在罐頂區(qū)域積聚，形成爆炸性混合氣體（濃度達(dá)1.4%-11.2%）。2.現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)使用非防爆手電筒進(jìn)行巡檢，手電筒開關(guān)時(shí)產(chǎn)生的靜電火花引燃爆炸性混合氣體，引發(fā)爆炸。（二）間接原因1.企業(yè)安全主體責(zé)任不落實(shí)（1）設(shè)備管理混亂：未按《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG21-2016）要求對(duì)儲(chǔ)罐密封件進(jìn)行定期檢測和更換，未建立設(shè)備維護(hù)臺(tái)賬（T-102儲(chǔ)罐自2018年投用后僅2020年進(jìn)行過1次全面檢驗(yàn)）；可燃?xì)怏w報(bào)警系統(tǒng)傳感器故障后未及時(shí)維修（故障記錄顯示2023年4月18日已發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，直至事故發(fā)生未處理）。（2）安全培訓(xùn)不到位：2023年1-4月僅開展1次全員安全培訓(xùn)（內(nèi)容為消防器材使用），未針對(duì)儲(chǔ)罐區(qū)泄漏、爆炸等風(fēng)險(xiǎn)開展專項(xiàng)培訓(xùn)；新員工王某未完成車間級(jí)安全培訓(xùn)（規(guī)定需72學(xué)時(shí)，實(shí)際僅完成40學(xué)時(shí)）即上崗作業(yè)；班長張某未參加過儲(chǔ)罐區(qū)應(yīng)急處置專項(xiàng)培訓(xùn)（需每3年復(fù)訓(xùn)1次，最近一次培訓(xùn)為2020年）。（3）安全管理制度缺失：未制定《罐區(qū)巡檢作業(yè)指導(dǎo)書》（現(xiàn)有制度僅規(guī)定“每2小時(shí)巡檢一次”，未明確巡檢路線、檢測手段、異常情況處置流程）；《應(yīng)急處置方案》未定期修訂（現(xiàn)行版本為2019年制定，未根據(jù)裝置改造情況更新），且近2年未開展罐區(qū)泄漏爆炸應(yīng)急演練（僅2022年開展過1次消防水帶連接演練）。（4）安全投入不足：2023年安全費(fèi)用僅提取80萬元（按規(guī)定應(yīng)按銷售收入2%提取，2022年銷售收入1.2億元，應(yīng)提取240萬元），其中60%用于員工體檢、安全標(biāo)識(shí)更換等非直接安全設(shè)施支出，設(shè)備維護(hù)、檢測報(bào)警系統(tǒng)維修費(fèi)用被挪用至辦公樓裝修。2.安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位（1）寒亭區(qū)應(yīng)急管理局危化品安全監(jiān)管科2023年對(duì)XX公司僅開展2次日常檢查（規(guī)定每季度至少1次），檢查記錄顯示“罐區(qū)報(bào)警系統(tǒng)運(yùn)行正常”（實(shí)際未現(xiàn)場測試）、“設(shè)備維護(hù)臺(tái)賬齊全”（未核對(duì)原始記錄），存在檢查流于形式問題。（2）濰坊市市場監(jiān)督管理局特種設(shè)備安全監(jiān)察科未按《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》（TSG08-2017）要求對(duì)XX公司儲(chǔ)罐等壓力容器進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查（2021年以來僅開展1次例行檢查），未發(fā)現(xiàn)T-102儲(chǔ)罐超期未檢驗(yàn)問題。3.從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄操作工李某、王某發(fā)現(xiàn)罐區(qū)異味后未按規(guī)定使用檢測設(shè)備確認(rèn)，僅憑經(jīng)驗(yàn)判斷；班長張某接到報(bào)警后未啟動(dòng)緊急停車程序，違規(guī)帶領(lǐng)未穿戴合格防護(hù)裝備的人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域；裝卸工趙某、錢某違反《危險(xiǎn)化學(xué)品裝卸作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2022），未落實(shí)靜電釋放、防靜電著裝等要求。四、事故責(zé)任認(rèn)定與處理（一）直接責(zé)任人員1.李某（操作工）：發(fā)現(xiàn)罐區(qū)異味未按規(guī)定檢測，未及時(shí)報(bào)告異常情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中重傷，待治療結(jié)束后依法追究責(zé)任（擬處上一年年收入30%罰款）。2.王某（操作工）：未制止李某的違規(guī)行為，未履行巡檢職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其為新員工且未完成培訓(xùn)，給予解除勞動(dòng)合同并移交公安機(jī)關(guān)調(diào)查。（二）主要責(zé)任人員1.張某（班長）：未組織開展有效的罐區(qū)巡檢，接到報(bào)警后處置不當(dāng)，未落實(shí)應(yīng)急防護(hù)要求，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。因在事故中死亡，不予追究刑事責(zé)任。2.陳某（操作工）：頂崗作業(yè)未取得特種作業(yè)操作證，未按應(yīng)急方案處置報(bào)警，對(duì)事故擴(kuò)大負(fù)有主要責(zé)任。因在事故中死亡，不予追究刑事責(zé)任。3.劉某（安全總監(jiān)）：未督促落實(shí)設(shè)備檢測、培訓(xùn)教育等安全管理制度，對(duì)安全管理混亂問題負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條，擬處上一年年收入60%罰款（劉某2022年年收入30萬元，罰款18萬元），并依法撤銷其安全總監(jiān)資格。4.孫某（總經(jīng)理）：作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，未履行《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未保證安全投入有效實(shí)施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《刑法》第一百三十四條，以重大責(zé)任事故罪追究刑事責(zé)任（建議量刑3-5年），并處上一年年收入100%罰款（孫某2022年年收入50萬元，罰款50萬元）。（三）監(jiān)管責(zé)任人員1.趙某（寒亭區(qū)應(yīng)急管理局?；繁O(jiān)管科科長）：未依法履行監(jiān)管職責(zé)，檢查工作失職，依據(jù)《公職人員政務(wù)處分法》第三十九條，給予記過處分。2.錢某（濰坊市市場監(jiān)督管理局特種設(shè)備監(jiān)察科科員）：未按規(guī)定開展特種設(shè)備監(jiān)督檢查，依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條，給予警告處分。五、整改措施與防范建議（一）強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)1.設(shè)備管理方面：立即對(duì)全廠儲(chǔ)罐、管道、密封件等進(jìn)行全面檢測，建立“一設(shè)備一檔”，嚴(yán)格按周期進(jìn)行維護(hù)（密封墊每5年強(qiáng)制更換，報(bào)警系統(tǒng)每周測試1次）；增設(shè)罐區(qū)泄漏監(jiān)測裝置（增加紅外氣體檢測儀，實(shí)現(xiàn)24小時(shí)在線監(jiān)測）。2.安全培訓(xùn)方面：制定《罐區(qū)作業(yè)人員專項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃》，每季度開展1次泄漏、爆炸等場景的應(yīng)急演練（要求覆蓋報(bào)警處置、防護(hù)裝備使用、人員疏散等環(huán)節(jié)）；新員工必須完成“72+24”學(xué)時(shí)培訓(xùn)（72學(xué)時(shí)理論+24學(xué)時(shí)實(shí)操）并考核合格后方可上崗；特種作業(yè)人員100%持證上崗，每2年復(fù)訓(xùn)1次。3.制度建設(shè)方面：修訂《罐區(qū)巡檢作業(yè)指導(dǎo)書》（明確“巡檢路線→檢測手段→異常上報(bào)→初期處置”全流程）、《應(yīng)急處置方案》（增加多場景處置措施，如單罐泄漏、蒸汽云爆炸等），并報(bào)屬地應(yīng)急管理局備案。4.安全投入方面：嚴(yán)格按《企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理辦法》（財(cái)資〔2022〕136號(hào)）提取安全費(fèi)用（2023年按銷售收入2%提取，預(yù)計(jì)280萬元），其中60%以上用于設(shè)備維護(hù)、檢測報(bào)警、應(yīng)急設(shè)施等直接安全支出，設(shè)立專用賬戶并接受監(jiān)管部門審計(jì)。（二）提升政府監(jiān)管效能1.寒亭區(qū)應(yīng)急管理局：建立“雙隨機(jī)一公開”檢查機(jī)制，對(duì)危化品企業(yè)每季度至少開展1次全覆蓋檢查，重點(diǎn)核查報(bào)警系統(tǒng)運(yùn)行、設(shè)備維護(hù)記錄、培訓(xùn)檔案等；推廣“智慧監(jiān)管”平臺(tái)，接入企業(yè)罐區(qū)監(jiān)控、報(bào)警數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)預(yù)警。2.濰坊市市場監(jiān)督管理局：將XX公司等重點(diǎn)?；菲髽I(yè)的壓力容器納入“紅名單”，每半年開展1次專項(xiàng)檢查，嚴(yán)查超期未檢、違規(guī)使用等行