潛江市中級(jí)注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）2023年潛江市中級(jí)注冊安全工程師考試（安全生產(chǎn)事故案例分析）真題及答案一、事故背景2022年11月15日14時(shí)30分許，潛江市某化工園區(qū)內(nèi)A公司（主營液氯、鹽酸生產(chǎn)）發(fā)生一起液氯鋼瓶泄漏事故。事故造成3名現(xiàn)場作業(yè)人員急性氯氣中毒（其中1人經(jīng)搶救無效死亡），周邊2公里范圍內(nèi)12名居民出現(xiàn)咳嗽、胸悶癥狀，被緊急送醫(yī)觀察。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約480萬元，間接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。二、事故經(jīng)過A公司氯堿車間當(dāng)日計(jì)劃對10個(gè)滿裝液氯鋼瓶（單瓶充裝量1.05噸，設(shè)計(jì)最大充裝量1噸）進(jìn)行質(zhì)量抽檢。13時(shí)50分，操作人員張某、李某將待檢鋼瓶從充裝區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)至檢測區(qū)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，張某發(fā)現(xiàn)其中1個(gè)鋼瓶（編號(hào)L-202）瓶閥處有少量白霧（氯氣在空氣中遇濕生成鹽酸霧），但未立即報(bào)告，僅用扳手緊固瓶閥后繼續(xù)作業(yè)。14時(shí)10分，檢測員王某開始對L-202鋼瓶進(jìn)行外觀檢查，發(fā)現(xiàn)瓶體有輕微凹陷（深度約5mm），但未記錄該異常。14時(shí)20分，王某使用電子秤復(fù)核充裝量時(shí)，發(fā)現(xiàn)該鋼瓶實(shí)際充裝量為1.12噸（超設(shè)計(jì)充裝量12%），仍未停止檢測，僅口頭提醒張某“下次注意”。14時(shí)25分，王某開啟瓶閥準(zhǔn)備取樣檢測時(shí)，瓶閥接口突然斷裂，大量黃綠色氯氣噴出（經(jīng)測算，初始泄漏速率約2kg/min）。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員未立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，僅關(guān)閉附近通風(fēng)機(jī)；張某試圖用濕毛巾封堵泄漏點(diǎn)，但因氯氣擴(kuò)散速度快（當(dāng)時(shí)風(fēng)速2.5m/s，風(fēng)向東南），3分鐘內(nèi)泄漏區(qū)域擴(kuò)大至500平方米。14時(shí)30分，園區(qū)消防救援隊(duì)接警抵達(dá)，使用開花水槍稀釋氯氣，并劃定警戒區(qū)（半徑800米）；15時(shí)10分，專業(yè)堵漏人員利用專用夾具封堵成功，總泄漏量約150kg。三、事故調(diào)查關(guān)鍵信息1.鋼瓶信息：L-202鋼瓶制造日期為2017年11月，設(shè)計(jì)使用年限8年（應(yīng)于2025年11月報(bào)廢），最近一次定期檢驗(yàn)日期為2021年10月（檢驗(yàn)結(jié)論“合格”）。檢驗(yàn)報(bào)告顯示，瓶體無明顯缺陷，瓶閥密封試驗(yàn)合格。2.充裝記錄：11月14日20時(shí)，該鋼瓶由充裝工陳某充裝，充裝前未進(jìn)行余氯檢測（按規(guī)定應(yīng)檢測余壓≥0.05MPa），充裝過程中電子秤故障（顯示值比實(shí)際少0.1噸），導(dǎo)致充裝量超標(biāo)。3.安全管理：A公司未按《氣瓶安全技術(shù)規(guī)程》（TSG23-2021）要求建立鋼瓶充裝追溯系統(tǒng)；2022年未開展液氯泄漏專項(xiàng)應(yīng)急演練（上次演練為2020年12月）；安全管理人員李某（注冊安全工程師）2022年8月離職后，未及時(shí)配備新的安全管理人員，由車間主任兼任安全管理職責(zé)。4.人員培訓(xùn)：張某、王某均為2022年9月入職，僅參加公司內(nèi)部3天培訓(xùn)（規(guī)定應(yīng)為72學(xué)時(shí)），未進(jìn)行液氯泄漏應(yīng)急處置實(shí)操考核。四、問題與答案問題1：分析該起事故的直接原因和間接原因（8分）答案：（1）直接原因（4分）：①物的不安全狀態(tài)：液氯鋼瓶L-202超量充裝（實(shí)際充裝1.12噸，超設(shè)計(jì)充裝量12%），導(dǎo)致瓶內(nèi)壓力長期高于設(shè)計(jì)值，瓶閥接口疲勞斷裂；瓶體存在凹陷（深度5mm），削弱了瓶體強(qiáng)度。②人的不安全行為：檢測員王某發(fā)現(xiàn)充裝量超標(biāo)后未停止作業(yè)；操作人員張某發(fā)現(xiàn)瓶閥泄漏隱患未及時(shí)報(bào)告；充裝工陳某未按規(guī)定檢測余氯，且充裝過程中未發(fā)現(xiàn)電子秤故障導(dǎo)致超量充裝。（2）間接原因（4分）：①安全管理制度缺失：未建立鋼瓶充裝追溯系統(tǒng)，無法實(shí)時(shí)監(jiān)控充裝量；未按規(guī)定配備專職安全管理人員（李某離職后未補(bǔ)員）。②隱患排查不到位：鋼瓶定期檢驗(yàn)雖合格，但日常巡檢未發(fā)現(xiàn)瓶體凹陷；電子秤故障未及時(shí)校準(zhǔn)（近3個(gè)月未校驗(yàn)）。③應(yīng)急管理薄弱：2022年未開展液氯泄漏專項(xiàng)演練，現(xiàn)場人員不熟悉應(yīng)急處置流程（如未立即啟動(dòng)報(bào)警、未使用專用堵漏工具）。④培訓(xùn)教育不足：新員工張某、王某培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足（僅3天），未掌握液氯泄漏識(shí)別與應(yīng)急處置技能。問題2：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)），該事故屬于哪一級(jí)事故？說明理由（4分）答案：該事故屬于較大事故（2分）。理由：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條，較大事故是指造成3人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故（2分）。本事故造成1人死亡、3人急性中毒（重傷）、12名居民送醫(yī)觀察（可認(rèn)定為輕傷），直接經(jīng)濟(jì)損失480萬元，符合“3人以下死亡”“10人以上重傷”（3名作業(yè)人員+12名居民共15人需醫(yī)療救治）的標(biāo)準(zhǔn)（2分）。問題3：指出A公司在鋼瓶管理過程中違反的主要法規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)（至少4項(xiàng)），并說明具體條款（8分）答案：（1）《氣瓶安全技術(shù)規(guī)程》（TSG23-2021）第7.3.1條：充裝前應(yīng)當(dāng)對氣瓶進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括余壓（應(yīng)≥0.05MPa）、瓶體缺陷等。A公司充裝工陳某未檢測余氯（余壓），且未發(fā)現(xiàn)瓶體凹陷，違反該條款（2分）。（2）《氣瓶安全技術(shù)規(guī)程》第8.2.1條：充裝單位應(yīng)當(dāng)建立氣瓶充裝追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)充裝過程信息可追溯。A公司未建立該系統(tǒng)，無法追溯充裝量異常問題，違反該條款（2分）。（3）《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2022）第5.3.1條：作業(yè)前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析并制定安全措施。檢測員王某發(fā)現(xiàn)充裝量超標(biāo)后未停止作業(yè)，未重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，違反該條款（2分）。（4）《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（安監(jiān)總局令第3號(hào)）第十三條：高危行業(yè)新員工安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于72學(xué)時(shí)，每年再培訓(xùn)不得少于20學(xué)時(shí)。A公司新員工張某、王某僅培訓(xùn)3天（約24學(xué)時(shí)），未達(dá)到規(guī)定學(xué)時(shí)，違反該條款（2分）。問題4：提出防止同類事故再次發(fā)生的技術(shù)措施和管理措施（10分）答案：（1）技術(shù)措施（5分）：①鋼瓶充裝環(huán)節(jié)：安裝智能充裝監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)顯示充裝量（超設(shè)計(jì)值10%自動(dòng)停機(jī)）；定期校準(zhǔn)充裝電子秤（每月1次），并留存校準(zhǔn)記錄。②鋼瓶檢測環(huán)節(jié)：采用超聲波探傷設(shè)備對瓶體進(jìn)行全檢（重點(diǎn)檢查凹陷、劃痕等缺陷）；瓶閥接口更換為雙密封結(jié)構(gòu)（原單密封易疲勞斷裂）。③泄漏應(yīng)急技術(shù)：在檢測區(qū)設(shè)置氯氣泄漏自動(dòng)報(bào)警裝置（閾值≤1ppm），聯(lián)動(dòng)啟動(dòng)水幕噴淋系統(tǒng)（覆蓋500平方米）；配備快速堵漏工具包（含夾具、密封膠等）。（2）管理措施（5分）：①完善安全管理制度：修訂《鋼瓶充裝作業(yè)規(guī)程》，明確“充裝前必檢余壓、充裝中必監(jiān)控重量、充裝后必復(fù)核記錄”的“三必”要求；建立安全管理人員AB崗制度（李某離職后立即由注冊安全工程師劉某補(bǔ)位）。②強(qiáng)化隱患排查治理：開展鋼瓶專項(xiàng)隱患排查（每周1次車間自查、每月1次公司復(fù)查），重點(diǎn)排查超裝、瓶體缺陷、設(shè)備故障等問題，建立隱患臺(tái)賬并閉環(huán)管理。③加強(qiáng)應(yīng)急管理：每半年開展液氯泄漏專項(xiàng)演練（模擬瓶閥斷裂、管道泄漏等場景），演練后評(píng)估預(yù)案可行性（如2023年1月演練中優(yōu)化“3分鐘內(nèi)啟動(dòng)噴淋系統(tǒng)”的要求）。④嚴(yán)格培訓(xùn)考核：新員工安全培訓(xùn)延長至80學(xué)時(shí)（含20學(xué)時(shí)實(shí)操），經(jīng)理論（≥80分）和實(shí)操（堵漏、佩戴正壓式呼吸器）考核合格后方可上崗；每年組織全員復(fù)訓(xùn)（24學(xué)時(shí)），重點(diǎn)培訓(xùn)泄漏識(shí)別與應(yīng)急處置。問題5：若你作為A公司新任安全總監(jiān)，針對該事故應(yīng)組織開展哪些后續(xù)工作？（10分）答案：（1）事故整改落實(shí)（3分）：①督促完成鋼瓶充裝系統(tǒng)改造（2023年3月底前安裝智能監(jiān)控系統(tǒng)）；②對全體充裝、檢測人員進(jìn)行重新培訓(xùn)考核（2023年2月10日前完成）；③修訂《液氯泄漏應(yīng)急預(yù)案》（2023年2月20日前報(bào)應(yīng)急管理局備案）。（2）責(zé)任追究與教育（3分）：①對充裝工陳某（超量充裝直接責(zé)任）、檢測員王某（未停止作業(yè)）給予記過處分并扣發(fā)3個(gè)月績效；②對車間主任（兼安全管理職責(zé)）給予降職處理；③組織全體員工召開事故剖析會(huì)（2023年1月20日前），播放事故現(xiàn)場視頻，講解“超裝-瓶閥斷裂-泄漏擴(kuò)散”的因果鏈。（3）長效機(jī)制建設(shè)（4分）：①與第三方檢測機(jī)構(gòu)合作，每季度對鋼瓶進(jìn)行抽樣探傷檢測（2023年起實(shí)施）；②建立“安全積分制”（違規(guī)操作扣10分/次，隱患上報(bào)獎(jiǎng)5分/次），積分與績效、晉升掛鉤；③每月邀請專家開展“安全沙龍”（2023年2月起），分析行業(yè)同類事故（如2021年江蘇某廠液氯鋼瓶爆炸事故），提出改進(jìn)建議。問題6：結(jié)合《安全生產(chǎn)法》（2021年修正），分析A公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任（5分）答案：根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第二十一條、第九十四條，生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)導(dǎo)致事故的，應(yīng)承擔(dān)以下責(zé)任（3分）：①未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃（新員工培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足），處上一年年收入40%的