冠脈造影標準操作流程指南冠狀動脈造影術(shù)作為診斷冠心病的“金標準”，其操作的規(guī)范性、嚴謹性直接關(guān)系到診斷的準確性與患者的安全。本文旨在結(jié)合臨床實踐，系統(tǒng)闡述冠脈造影的標準操作流程，為臨床醫(yī)師提供一份實用且專業(yè)的操作指引。一、術(shù)前準備與評估（一）患者評估與溝通詳盡的術(shù)前評估是確保手術(shù)安全的第一道防線。首先，需全面采集患者病史，包括現(xiàn)病史、既往史（尤其關(guān)注有無出血性疾病、嚴重肝腎功能不全、造影劑過敏史等）、用藥史（抗凝、抗血小板藥物使用情況）及過敏史。其次，進行細致的體格檢查，重點關(guān)注生命體征、心肺聽診、外周血管搏動及穿刺部位皮膚情況。適應癥與禁忌癥判斷需嚴格把握。明確手術(shù)目的，是診斷性還是指導性治療。對于嚴重心功能不全、未控制的嚴重心律失常、電解質(zhì)紊亂、嚴重感染或凝血功能障礙等情況，應視為相對或絕對禁忌癥，需謹慎評估風險與獲益。與患者及家屬的充分溝通至關(guān)重要。需用通俗易懂的語言解釋手術(shù)目的、大致過程、預期收益及可能存在的風險（如出血、血腫、造影劑過敏、造影劑腎病、血管損傷、心包填塞等罕見但嚴重的并發(fā)癥），解答其疑問，并簽署知情同意書，確保患者在完全理解的基礎(chǔ)上配合手術(shù)。（二）術(shù)前準備1.常規(guī)檢查：完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、傳染病篩查等實驗室檢查，以及心電圖、心臟超聲等影像學檢查，必要時行胸片檢查。2.術(shù)前用藥調(diào)整：*抗血小板藥物：阿司匹林通常術(shù)前無需停用；氯吡格雷或替格瑞洛等P2Y12受體拮抗劑，根據(jù)手術(shù)類型（診斷性或PCI）及出血風險評估決定是否術(shù)前服用負荷劑量或繼續(xù)維持。*抗凝藥物：華法林患者，根據(jù)手術(shù)出血風險及血栓風險，決定是否停用并橋接治療；新型口服抗凝藥需根據(jù)藥物特性及腎功能調(diào)整停用時間。*二甲雙胍：為預防乳酸酸中毒風險，建議術(shù)前48小時停用，術(shù)后至少48小時且腎功能恢復正常后再啟用。3.皮膚準備：術(shù)前清潔穿刺部位皮膚，通常選擇雙側(cè)腹股溝區(qū)及雙側(cè)橈動脈、尺動脈區(qū)域備皮，以便在一側(cè)入路困難時可迅速更換。4.標記與標識：標記雙側(cè)股動脈、足背動脈、橈動脈、尺動脈搏動最強點，便于穿刺及術(shù)后觀察血運。Allen試驗或改良Allen試驗評估橈動脈穿刺可行性及尺動脈代償情況。5.建立靜脈通路：通常選擇上肢外周靜脈留置套管針，確保液體及急救藥物能快速輸注。6.術(shù)前宣教：指導患者練習床上排尿（股動脈入路）、屏氣及咳嗽動作，告知術(shù)中配合要點及注意事項。7.禁食水：一般建議術(shù)前4-6小時禁食水，以防術(shù)中嘔吐誤吸。但對于危重患者，需權(quán)衡風險。（三）手術(shù)團隊與環(huán)境準備手術(shù)團隊成員應各司其職，包括術(shù)者、助手、護士、技師等，確保配合默契。手術(shù)間需嚴格無菌，設(shè)備（血管造影機、高壓注射器、除顫儀、監(jiān)護儀、麻醉機等）需術(shù)前檢查調(diào)試至功能完好狀態(tài)。搶救藥品（如硝酸甘油、阿托品、多巴胺、腎上腺素、地塞米松等）及器材需準備到位。二、術(shù)中操作流程（一）穿刺與血管入路建立目前常用的入路為橈動脈和股動脈，近年來橈動脈入路因其術(shù)后并發(fā)癥少、患者舒適度高而成為首選。1.穿刺點選擇：*橈動脈：通常選擇腕橫紋上方1-2cm、搏動最強且走行較直處。*股動脈：通常選擇腹股溝韌帶中點下方1.5-2cm，股動脈搏動最強處，避免過低（易損傷股深動脈）或過高（可能進入腹腔或損傷髂外動脈）。2.局部麻醉：以1%或2%利多卡因在穿刺點皮下及動脈周圍做局部浸潤麻醉，注意回抽無血后再推注，避免局麻藥直接注入血管。3.穿刺技術(shù)：采用Seldinger技術(shù)或改良Seldinger技術(shù)。穿刺針與皮膚呈適當角度（橈動脈約30-45°，股動脈約45°），緩慢進針，見鮮紅色、有搏動性血流噴出（動脈血特征）后，送入導絲。導絲送入應順暢，無阻力，若遇阻力切勿強行推送，需調(diào)整穿刺針位置或透視確認導絲走行。4.置入鞘管：沿導絲置入擴張管（必要時）及動脈鞘管，撤出導絲及擴張管，確認鞘管回血良好后，連接含肝素鹽水的側(cè)管，持續(xù)沖洗鞘管，預防血栓形成。（二）肝素化鞘管置入成功后，通常給予普通肝素抗凝，成人常規(guī)劑量為____單位（具體劑量根據(jù)體重及手術(shù)時間調(diào)整，維持ACT在____秒左右），經(jīng)鞘管側(cè)管注入。若手術(shù)時間超過1小時，可根據(jù)ACT監(jiān)測結(jié)果追加肝素。（三）造影導管選擇與到位根據(jù)患者主動脈根部解剖、冠脈開口情況及術(shù)者經(jīng)驗選擇合適的造影導管。常用的有Judkins系列（JL、JR）、Amplatz系列等。1.導管準備：造影導管使用前需用肝素鹽水充分沖洗管腔，排盡管內(nèi)空氣。2.導絲引導下送入導管：將J型導絲經(jīng)鞘管送入主動脈，然后沿導絲將造影導管送至升主動脈根部。撤出導絲，回抽血液并充分沖洗導管。3.導管到位：*左冠狀動脈造影導管（JL）：通常將導管尖指向左冠竇，輕輕回撤并順時針旋轉(zhuǎn)，導管尖端可自然彈入左冠狀動脈開口。*右冠狀動脈造影導管（JR）：通常將導管尖指向右冠竇，輕輕推送并逆時針旋轉(zhuǎn)，導管尖端可嵌入右冠狀動脈開口。*確認導管到位后，需在多個投照體位下觀察，確保導管尖端與冠脈開口同軸，無明顯壓力嵌頓（表現(xiàn)為壓力曲線異常、造影劑反流或患者不適）。（四）冠狀動脈造影1.連接高壓注射器：確認導管到位且壓力正常后，連接高壓注射器，設(shè)定合適的造影劑總量、流速及壓力。2.投照體位選擇：目的是充分暴露各支冠狀動脈及其主要分支，避免血管重疊。*左冠狀動脈：常用體位包括正位+頭位（AP+Cranial）、左肩位（LAO）、左前斜+頭位（LAO+Cranial）、左前斜+足位（LAO+Caudal，蜘蛛位）、右前斜+頭位（RAO+Cranial）、右肩位（RAO）等。*右冠狀動脈：常用體位包括左前斜位（LAO）、正位+頭位（AP+Cranial）、正位+足位（AP+Caudal）等。*術(shù)者應根據(jù)患者冠脈解剖特點靈活調(diào)整投照角度，以獲得最佳圖像。3.造影劑注射與圖像采集：每次注射造影劑前，再次確認導管尖端位置及壓力。注射造影劑同時啟動X線曝光和圖像采集。注射完畢后，持續(xù)觀察至造影劑排空，注意有無造影劑滯留或緩慢排空。每次造影后，回抽并沖洗導管。4.圖像分析：實時觀察造影圖像，判斷冠脈有無狹窄、斑塊、鈣化、夾層、血栓、痙攣等病變，評估病變部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)情況。（五）左心室造影（必要時）對于疑有左心室功能不全、室壁瘤、瓣膜疾病或先天性心臟病的患者，可行左心室造影。通常選用豬尾導管，經(jīng)主動脈瓣送入左心室，采用右前斜30°或正位投照，注射造影劑評估左心室大小、形態(tài)、室壁運動及射血分數(shù)，觀察二尖瓣反流情況。（六）造影完畢與導管撤出完成所有預定造影后，確認圖像滿意，即可撤出造影導管。若為診斷性造影，且患者情況穩(wěn)定，可考慮拔除動脈鞘管。三、術(shù)后處理與觀察（一）即刻處理1.拔除鞘管與止血：*橈動脈入路：術(shù)后即刻或待ACT降至一定水平（通常<180秒）后拔除鞘管，采用專用橈動脈壓迫止血器（如充氣式壓迫帶、機械壓迫裝置）進行壓迫止血。根據(jù)出血情況調(diào)整壓迫力度和時間，注意觀察遠端血運（皮溫、顏色、脈搏）。*股動脈入路：通常在ACT降至<____秒或術(shù)后4-6小時后拔除鞘管?？刹捎檬止浩?、血管閉合器、縫合器或壓迫止血器等方法止血。手工壓迫時，需準確壓迫穿刺點近心端，力度以能觸及遠端動脈搏動為宜，避免過度壓迫導致缺血或血栓。2.加壓包扎：止血滿意后，進行加壓包扎，注意松緊適度。（二）術(shù)后監(jiān)測與護理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房或CCU，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心律、血氧飽和度等生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護。2.穿刺部位觀察：密切觀察穿刺部位有無出血、血腫、滲血、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥。觀察遠端肢體血運（皮膚溫度、顏色、感覺、運動、動脈搏動情況），尤其是橈動脈壓迫止血患者，需警惕急性閉塞。3.水化與造影劑腎病預防：鼓勵患者多飲水（無禁忌情況下），或通過靜脈補液促進造影劑排泄，尤其是高齡、糖尿病、腎功能不全等高風險患者?？蛇m當應用碳酸氫鈉溶液堿化尿液。4.并發(fā)癥觀察與處理：*出血與血腫：少量皮下血腫可自行吸收，較大血腫或活動性出血需及時處理。*血管迷走反射：表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降、惡心、出汗等，多與拔鞘管疼痛刺激或血容量不足有關(guān)，應立即予阿托品、補液等處理。*造影劑過敏反應：術(shù)后仍需觀察有無遲發(fā)性過敏反應。*造影劑腎病：監(jiān)測術(shù)后腎功能變化，尤其是血清肌酐水平。*其他：如穿刺部位感染、深靜脈血栓形成等。（三）術(shù)后用藥與指導1.抗血小板藥物：診斷性造影術(shù)后，若未行PCI，阿司匹林通常繼續(xù)服用；根據(jù)情況決定是否停用或繼續(xù)服用P2Y12受體拮抗劑。2.飲食與活動：術(shù)后即可進食清淡易消化飲食。橈動脈入路患者術(shù)后即可適當活動，避免穿刺側(cè)上肢過度用力或負重；股動脈入路患者術(shù)后需平臥，穿刺側(cè)下肢制動一段時間（通常6-12小時），避免過早活動導致出血。3.出院指導：告知患者穿刺部位護理注意事項、藥物服用方法及不良反應觀察、復診時間，如有不適（如胸痛、呼吸困難、穿刺部位異常腫脹疼痛等）及時就醫(yī)。四、并發(fā)癥的預防與處理原則盡管冠脈造影是一項相對安全的有創(chuàng)檢查，但仍可能發(fā)生并發(fā)癥。預防是關(guān)鍵，包括嚴格掌握適應癥禁忌癥、規(guī)范操作、細致觀察。一旦發(fā)生并發(fā)癥，應迅速識別，及時采取有效措施處理，必要時多學科協(xié)作。常見并發(fā)癥包括：穿刺相關(guān)并發(fā)癥（出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈夾層、血栓形成與栓塞、神經(jīng)損傷）、造影劑相關(guān)并發(fā)癥（過敏反應、造影劑腎病）、導管操作相關(guān)并發(fā)癥（冠脈夾層、冠脈穿孔、心包填塞、支架血栓（PCI時）