ICU常見感染問題控制進展合肥市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護科梅麗曼meiliman@何謂醫(yī)院感染？

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2meiliman@CompanyLogoICU醫(yī)院感染預(yù)防控制工作人員管理病人管理訪客管理建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理醫(yī)療操作流程管理環(huán)境管理抗菌藥物管理物品管理廢物與排泄物管理監(jiān)測與監(jiān)督ICU醫(yī)院感染管理指南2008版3meiliman@CompanyLogoICU常見感染問題

侵入性操作相關(guān)感染問題

多重耐藥菌感染問題MDROS免疫抑制劑患者感染問題醫(yī)院感染暴發(fā)問題Outbreak4meiliman@CompanyLogoICU醫(yī)院感染的預(yù)防與控制減少耐藥菌的產(chǎn)生-優(yōu)化感染治療氣管、尿路、血管導(dǎo)管減少耐藥菌的傳播-加強感染控制預(yù)防措施

VAP、CRBSI重要部位感染預(yù)防與控制耐藥菌的預(yù)防與控制5meiliman@CompanyLogo侵入性操作相關(guān)感染問題導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CR-UTI呼吸機相關(guān)肺炎VAP導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI6meiliman@CompanyLogo怎樣預(yù)防CR-BSI?留置導(dǎo)管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生抗菌導(dǎo)管插管后的護理每天評估：是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管7meiliman@CompanyLogo導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防插管時的預(yù)防控制措施操作人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無菌手術(shù)衣；使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應(yīng)一人一用一消毒；患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病、感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進行插管操作。插管過程中應(yīng)嚴格遵循無菌操作技術(shù)；認真執(zhí)行手消毒程序，插管部位鋪大無菌單；權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈；8meiliman@CompanyLogo導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防插管后的預(yù)防控制措施用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點；定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布2d，專用貼膜可至7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應(yīng)立即更換；接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴手套，不能以手套代替洗手；保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換；病人洗澡或擦身時要注意對導(dǎo)管的保護，不要把導(dǎo)管浸入水中；9meiliman@CompanyLogo插管后的預(yù)防與控制輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應(yīng)及時更換；對無菌操作不嚴的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點；懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管；由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗豐富的人員負責留置導(dǎo)管的日常護理。10meiliman@CompanyLogo降低醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病的方法？

翻身拍背

室內(nèi)通風(fēng)

增強抵抗力

注意營養(yǎng)和休息加強消毒隔離工作

保暖11meiliman@CompanyLogo經(jīng)空氣傳播的微生物真菌細菌病毒已有許多病例報告曲菌結(jié)核分枝桿菌麻疹病毒水痘帶狀皰疹不典型，偶有報告頂孢霉屬鐮刀菌屬波氏假阿利什菌足分支霉屬變藍孢子絲菌不動桿菌芽孢桿菌屬布魯氏菌金葡菌A群溶血鏈球菌天花病毒流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒諾瓦克樣病毒自然界存在但無經(jīng)空氣傳播的病例報告粗球孢子菌隱球菌屬莢膜組織胞漿菌伯氏柯克斯體漢坦病毒拉薩病毒馬堡病毒等12meiliman@CompanyLogo空氣消毒、凈化預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎1.????噴霧消毒??紫外線空氣凈化器自然通風(fēng)

減菌效果預(yù)防肺炎效果

達到13meiliman@CompanyLogo預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道的定植經(jīng)常口腔衛(wèi)生選擇性消化道脫污染通氣時間較長的病人避免鼻腔插管盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑治療休克和低氧血癥半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位置，調(diào)整進食速度和量，以避免返流使用超過幽門的鼻飼管如十二指腸、空腸管使用ETT管，能進行聲門下吸引保護胃粘膜的特性降低口咽部和上消化道的定植合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用人工鼻替代加熱的濕化器，及時傾倒冷凝水減少呼吸回路的更換頻率減少外源性污染防止口咽部分泌物吸入14meiliman@CompanyLogo美國目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時深靜脈血栓預(yù)防插管氣囊上方分泌物的吸引15meiliman@CompanyLogoVAP預(yù)防措施新證據(jù)仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥23％半臥 5％預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入，如果無返流指征，將頭部的床搖高形成30～45度角16meiliman@CompanyLogo氣管插管氣囊上方分泌物的吸引氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認氣囊上方的分泌物已被清除使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流17meiliman@CompanyLogo根據(jù)循癥醫(yī)學(xué)建立的預(yù)防VAP行動指南建議不建議考慮經(jīng)口氣管插管人工鼻過濾器封閉吸痰管聲門下吸引半臥位胸部理療動力翻身床定期更換呼吸機管路早期的氣管切開氣道內(nèi)應(yīng)用抗生素俯臥位18meiliman@CompanyLogo導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制

盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿。插管時應(yīng)嚴格無菌操作，動作輕柔，減少粘膜損傷。對留置導(dǎo)尿病人，采用密閉式引流系統(tǒng)。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染。

懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。19meiliman@CompanyLogo導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評估能否拔除導(dǎo)尿管，對留置導(dǎo)尿管超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導(dǎo)管。20meiliman@CompanyLogo多重耐藥菌感染問題MRSA鮑曼不動桿菌VRE銅綠假單胞菌流行菌21meiliman@CompanyLogo多重耐藥菌感染的控制措施建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)改進抗生素應(yīng)用輪換或替換抗生素應(yīng)用控制抗生素應(yīng)用22meiliman@CompanyLogo預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應(yīng)用指證2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物1接種疫苗23meiliman@CompanyLogo常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施

MRSA與其他多重耐藥菌如ESBLs鮑曼不動桿菌等耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VREA）患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離人員限制限制，減少人員出入嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理手部衛(wèi)生遵循《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》嚴格遒循《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應(yīng)清洗與滅菌物體表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用終末消毒床單位清潔消毒終末消毒標本運送密閉容器運送密閉容器運送生活物品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送、利器放入銳器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈,連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性24meiliman@CompanyLogo抗生素使用的護理對策使用抗生素要合理，盡可能在做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗后合理使用抗生素在臨床用藥護理中，護士要自覺按規(guī)定時間給藥，認真觀察藥物療效及不良反應(yīng)，及時向醫(yī)生提供停用或換藥的依據(jù)，以最大限度提高抗生素的使用效果，縮短用藥時間。25meiliman@CompanyLogoICU的感染管理布局合理：醫(yī)療區(qū)域、污物處理區(qū)域、醫(yī)務(wù)人員輔助用房區(qū)域應(yīng)相對獨立；配備有人情況下的空氣消毒凈化裝置；設(shè)置人流、物流雙通道。每個ICU至少配備1-2個單間；通常配備負壓病房1-2間.嚴格手衛(wèi)生規(guī)范：配置完善的手衛(wèi)生設(shè)施，如非手觸式水龍頭、洗手液、檫手紙與快速手消毒劑。接觸患者前后或污物后等，特別要強調(diào)洗手和手消毒。MRSA等特殊感染病人的隔離：標志、監(jiān)測、控制重點感染管理項目的監(jiān)控：VAP、CR-BSI、留置導(dǎo)尿管所致感染等相關(guān)規(guī)章制度：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、工作人員入室、岀室規(guī)定、隔離消毒、嚴格探陪制度等26m