危重病人觀察記錄表樣式及使用說明一、引言危重病人觀察記錄表是臨床護(hù)理工作中至關(guān)重要的文書，是醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)掌握患者病情動(dòng)態(tài)、評(píng)估治療效果、及時(shí)調(diào)整診療方案的核心依據(jù)。一份規(guī)范、詳盡、準(zhǔn)確的觀察記錄，能夠?yàn)榛颊叩木戎乌A得寶貴時(shí)間，最大限度保障醫(yī)療安全。本樣式及使用說明旨在為臨床實(shí)踐提供標(biāo)準(zhǔn)化指引，以期提升危重患者護(hù)理質(zhì)量。二、危重病人觀察記錄表樣式患者基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容項(xiàng)目?jī)?nèi)容:---------------:-------------------------------------:---------------:-------------------------------------**姓名****性別****年齡****科室****床號(hào)****住院號(hào)/ID****主要診斷****記錄日期**年月日**過敏史****主管醫(yī)師**---危重患者病情觀察及護(hù)理記錄時(shí)間生命體征神志瞳孔呼吸循環(huán)/皮膚疼痛出入量治療/護(hù)理措施與病情變化簽名:---------:---------------------:----:---------:------------:--------------:---:-------------------:-------------------------------------------------------------------------------------:-----**時(shí):分****T(℃)P(次/分)R(次/分)BP(mmHg)SpO2(%)****GCS/狀態(tài)****大小(mm)對(duì)光反射****頻率/節(jié)律/模式吸氧方式及流量FiO2****HR(次/分)心律末梢循環(huán)(暖/涼/濕/干)皮膚顏色(紅潤(rùn)/蒼白/發(fā)紺/黃染)水腫****評(píng)分****入量:出量:尿量(ml/h)****(詳細(xì)記錄病情變化、檢查結(jié)果、用藥、治療反應(yīng)、護(hù)理操作、患者主訴、異常情況處理及效果等)****執(zhí)行者****小結(jié)/24h總結(jié):**入量總計(jì):出量總計(jì):尿量總計(jì):其他重要情況:---備注/特殊說明:*（可記錄特殊檢查、重要醫(yī)囑變更、家屬溝通情況等）交班重點(diǎn):*（簡(jiǎn)明扼要記錄需向下一班重點(diǎn)交接的內(nèi)容）三、使用說明（一）總體要求1.及時(shí)性與準(zhǔn)確性：對(duì)危重患者的觀察記錄應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。病情變化時(shí)應(yīng)立即記錄，不得拖延或回顧性記錄。數(shù)據(jù)務(wù)必真實(shí)可靠，避免主觀臆斷。2.客觀性與規(guī)范性：記錄內(nèi)容應(yīng)客觀描述所見所聞，避免使用模糊、易引起歧義的詞語(yǔ)。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，語(yǔ)句通順。3.動(dòng)態(tài)與連續(xù)性：記錄應(yīng)反映病情的動(dòng)態(tài)變化過程及治療護(hù)理的連續(xù)性。對(duì)于重要的病情變化、治療措施及效果，需有前后對(duì)比記錄。4.重點(diǎn)突出：圍繞患者當(dāng)前最主要的問題和潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察和記錄，避免流水賬式記錄。5.法律意識(shí)：認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄是具有法律效力的醫(yī)療文件，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，妥善保管。（二）各項(xiàng)目填寫說明1.患者基本信息：準(zhǔn)確填寫，確?；颊呱矸葑R(shí)別無(wú)誤?！爸饕\斷”填寫當(dāng)前最危急或主要的診斷?！斑^敏史”需明確列出過敏原及反應(yīng)。2.時(shí)間：精確到分鐘，按實(shí)際觀察和記錄時(shí)間填寫。3.生命體征：*T(℃)：記錄體溫?cái)?shù)值及測(cè)量方式（腋溫/額溫/口溫/肛溫）。*P(次/分)：記錄脈搏頻率，必要時(shí)注明節(jié)律（齊/不齊）。*R(次/分)：記錄呼吸頻率，同時(shí)觀察并簡(jiǎn)要描述呼吸節(jié)律、深度、模式（如淺快、深大、潮式等）。*BP(mmHg)：記錄血壓數(shù)值，注明測(cè)量部位（左上肢/右上肢/下肢）及體位（臥位/坐位），有創(chuàng)血壓需注明動(dòng)脈通路。*SpO2(%)：記錄血氧飽和度，同時(shí)注明是否吸氧及吸氧方式。4.神志：*清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷或采用GCS評(píng)分（睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)），記錄具體分值。例如：“清醒”、“嗜睡，呼之能應(yīng)”、“GCS12分（E3V4M5）”。5.瞳孔：*大小(mm)：分別記錄左右瞳孔直徑，例如“左3.0右3.0”。*對(duì)光反射：記錄直接及間接對(duì)光反射是否靈敏（靈敏/遲鈍/消失），例如“左(+)右(+)”或“左遲鈍，右消失”。6.呼吸：*頻率/節(jié)律/模式：與生命體征中呼吸頻率相呼應(yīng)，可在此處更詳細(xì)描述，如“22次/分，淺快，偶有嘆息樣呼吸”。*吸氧方式及流量/FiO2：如“鼻導(dǎo)管吸氧2L/min”、“面罩吸氧5L/min”、“呼吸機(jī)輔助通氣，F(xiàn)iO240%”。7.循環(huán)/皮膚：*HR(次/分)、心律：可與脈搏信息互參，如有心電監(jiān)護(hù)，可記錄心律情況（竇性心律/房顫/室上速等）。*末梢循環(huán)：描述四肢末端溫度（暖/涼/冷）、濕度（濕冷/干燥）。*皮膚顏色：描述顏面部及全身皮膚顏色（紅潤(rùn)/蒼白/潮紅/發(fā)紺/黃染/花斑）。*水腫：如有水腫，記錄部位及程度（輕/中/重，或具體描述如“雙下肢凹陷性水腫，膝關(guān)節(jié)以下”）。8.疼痛：采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)或視覺模擬評(píng)分法(VAS)，記錄評(píng)分結(jié)果（0-10分），0分為無(wú)痛，10分為最劇烈疼痛。9.出入量：*入量：簡(jiǎn)要記錄主要入量，如“補(bǔ)液500ml”、“鼻飼200ml”，班末或24小時(shí)總結(jié)時(shí)需有總量。*出量：記錄尿量、引流液（胸腹腔引流液、胃液等）、嘔吐物、汗液（估算）等，班末或24小時(shí)總結(jié)時(shí)需有總量。*尿量(ml/h)：危重患者需密切監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，以評(píng)估腎臟灌注情況。10.治療/護(hù)理措施與病情變化：此欄為記錄核心，應(yīng)詳細(xì)、具體、有條理地記錄：*病情變化：患者主訴、新出現(xiàn)的癥狀、體征，原有癥狀體征的加重或緩解。*檢查結(jié)果：重要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果及其回報(bào)時(shí)間。*治療執(zhí)行：執(zhí)行的醫(yī)囑，如藥物名稱、劑量、用法、給藥途徑、時(shí)間；特殊治療如輸血、透析、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整等。*護(hù)理操作：如吸痰（痰液性質(zhì)、量、顏色）、翻身拍背、更換敷料（創(chuàng)面情況）、管路護(hù)理（固定、通暢性、引流情況）等。*病情反應(yīng)：患者對(duì)治療、護(hù)理措施的反應(yīng)，有無(wú)不良反應(yīng)。*異常處理：發(fā)生異常情況時(shí)所采取的處理措施、報(bào)告醫(yī)師情況及處理后效果。*例如：“10:00患者突發(fā)呼吸困難，R30次/分，SpO288%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑改為面罩吸氧5L/min，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。10:10SpO2升至93%，患者自覺胸悶稍緩解?！?1.簽名：執(zhí)行觀察和記錄的護(hù)士需清晰簽署全名。12.小結(jié)/24h總結(jié)：每個(gè)工作班結(jié)束時(shí)或每24小時(shí)，需對(duì)患者的入量、出量（尤其是尿量）進(jìn)行總結(jié)，并簡(jiǎn)要概括本班或當(dāng)日重要病情變化及治療護(hù)理重點(diǎn)。13.備注/特殊說明：記錄上述表格中未能涵蓋但對(duì)患者診療有重要參考價(jià)值的信息。14.交班重點(diǎn)：為下一班護(hù)士提供簡(jiǎn)明扼要的病情及護(hù)理要點(diǎn)提示，確保護(hù)理工作的連續(xù)性。（三）注意事項(xiàng)*對(duì)于持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)治療等患者，應(yīng)根據(jù)病情需要增加記錄頻次，病情不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)，但至少每1-2小時(shí)記錄一次。*所有數(shù)據(jù)異?；蚺c前次記錄有顯著變化時(shí)，應(yīng)分析可能原因，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，記錄報(bào)告情況及醫(yī)師指示。*如使用醫(yī)療輔助決