三級綜合醫(yī)院質量評審實施細則一、總則（一）目的與依據(jù)為全面提升我院醫(yī)療服務質量與安全水平，規(guī)范醫(yī)院管理，持續(xù)改進醫(yī)療服務，依據(jù)國家相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合我院實際，特制定本細則。本細則旨在通過系統(tǒng)性的評審，發(fā)現(xiàn)問題、總結經驗、推動發(fā)展，確保醫(yī)院各項工作符合三級綜合醫(yī)院的質量要求。（二）適用范圍本細則適用于我院及所屬各科室、部門的全部醫(yī)療服務活動及相關管理工作。全院所有醫(yī)務人員、行政管理人員、后勤保障人員均須遵照執(zhí)行。（三）評審原則1.堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針。評審過程不僅是對現(xiàn)有工作的檢驗，更是推動持續(xù)改進的重要手段。2.堅持客觀公正、科學規(guī)范的原則。評審標準統(tǒng)一，評審程序規(guī)范，評審結果力求真實反映醫(yī)院實際情況。3.堅持質量第一、安全至上的原則。將患者安全和醫(yī)療質量作為評審的核心出發(fā)點和落腳點。4.堅持全員參與、持續(xù)改進的原則。鼓勵全院職工積極投身質量改進活動，形成長效管理機制。二、評審組織與管理（一）評審領導小組醫(yī)院成立由院長任組長，分管副院長任副組長，相關職能科室負責人及臨床、醫(yī)技科室專家為成員的質量評審領導小組。其主要職責為：審定評審工作方案及實施細則；統(tǒng)籌協(xié)調評審工作中的重大問題；審定評審結果及整改方案。（二）評審辦公室評審領導小組下設辦公室（設在質量管理部門），負責評審工作的日常組織與實施。具體包括：制定年度評審計劃；組織評審員培訓；收集、整理評審資料；協(xié)調現(xiàn)場評審工作；跟蹤整改進度；匯總評審報告。（三）評審專家組根據(jù)評審工作需要，從醫(yī)院專家?guī)熘绣噙x醫(yī)德高尚、業(yè)務精湛、熟悉質量管理的臨床、醫(yī)技、管理專家組成評審專家組。評審專家應嚴格遵守評審紀律，客觀公正地開展評審工作，并對評審結果負責。三、評審內容與標準（一）醫(yī)療質量安全核心制度落實重點評審首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等核心制度的知曉率、執(zhí)行率及記錄規(guī)范性。（二）醫(yī)療技術管理評審醫(yī)療技術臨床應用管理辦法的執(zhí)行情況，包括醫(yī)療技術準入、授權、臨床應用過程監(jiān)控及不良事件處理。重點關注高風險技術、限制類技術的管理與規(guī)范應用。（三）臨床路徑與單病種管理評審臨床路徑的入組率、完成率、變異率及分析改進情況；單病種質量控制指標的達標情況，以及通過臨床路徑和單病種管理促進醫(yī)療質量同質化、控制醫(yī)療費用的效果。（四）合理用藥重點評審處方（醫(yī)囑）點評制度的落實，抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品的管理與合理使用情況，以及臨床藥師在促進合理用藥中的作用發(fā)揮。（五）護理質量管理評審護理核心制度的落實、優(yōu)質護理服務內涵建設、護理質量持續(xù)改進措施、護士分層管理與培訓、護理不良事件上報與分析處理等。（六）醫(yī)院感染控制評審醫(yī)院感染管理組織體系建設、制度落實、監(jiān)測預警、重點部門（手術室、ICU、新生兒科等）及重點環(huán)節(jié)（手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等）的感染防控措施，以及多重耐藥菌的監(jiān)測與干預。（七）醫(yī)療服務流程優(yōu)化與患者體驗評審門診、急診、住院等服務流程的便捷性、連貫性，以及通過患者滿意度調查、投訴處理等方式收集反饋信息，并用于改進服務質量、提升患者就醫(yī)體驗的情況。（八）患者安全目標評審患者身份識別、手術安全核查、用藥安全、臨床危急值報告、醫(yī)療設備安全使用、防跌倒/墜床、防壓瘡等患者安全目標的落實措施與成效。（九）公共衛(wèi)生服務評審傳染病疫情報告與管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力、健康教育與健康促進、慢性病管理等公共衛(wèi)生服務職責的履行情況。（十）醫(yī)院運營管理評審人力資源配置與管理、財務資產管理、后勤保障服務、信息系統(tǒng)支撐等對醫(yī)療質量與安全的保障能力，以及醫(yī)院績效評價體系的科學性與導向性。（十一）醫(yī)學裝備與信息管理評審醫(yī)學裝備的購置論證、驗收、使用、維護、報廢等全生命周期管理，以及信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行、數(shù)據(jù)質量與隱私保護、信息技術在醫(yī)療質量與安全管理中的應用。（十二）科研教學與人才培養(yǎng)評審科研項目管理、倫理審查、教學計劃落實、繼續(xù)醫(yī)學教育開展情況，以及人才梯隊建設與學科發(fā)展規(guī)劃。（十三）醫(yī)德醫(yī)風與人文關懷評審醫(yī)務人員職業(yè)道德規(guī)范的遵守情況，行業(yè)作風建設措施，以及尊重患者知情權、選擇權、隱私權，加強醫(yī)患溝通，提供人文關懷的情況。四、評審實施流程（一）準備階段1.醫(yī)院自評：各科室、部門對照評審標準進行自查自糾，形成書面自評報告報送評審辦公室。2.材料申報：評審辦公室匯總各部門自評材料，進行初步審核，并準備評審相關資料。3.評審員培訓：組織評審專家進行培訓，統(tǒng)一評審標準、方法和紀律要求。（二）現(xiàn)場評審階段1.首次會議：明確評審目的、范圍、方法、日程安排及紀律要求，醫(yī)院負責人匯報工作。2.現(xiàn)場檢查：評審專家通過查閱資料、現(xiàn)場查看、人員訪談（包括醫(yī)務人員、患者及家屬）、模擬演練等多種方式，全面收集信息。3.員工訪談：了解員工對質量管理制度的知曉程度、執(zhí)行情況及對醫(yī)院質量管理的意見建議。4.患者與家屬訪談：了解患者就醫(yī)體驗、對醫(yī)療服務的滿意度及意見建議。5.評審組內部溝通：每日評審結束后，評審組內部交流意見，匯總發(fā)現(xiàn)的問題與亮點。6.末次會議：評審組向醫(yī)院反饋初步評審意見，肯定成績，指出存在的問題與不足，提出整改建議。（三）結果反饋與整改階段1.形成評審報告：評審辦公室根據(jù)現(xiàn)場評審情況，匯總形成正式評審報告，經評審領導小組審定后印發(fā)。2.制定整改方案：醫(yī)院根據(jù)評審報告，針對存在的問題制定詳細的整改方案，明確責任部門、責任人及完成時限。3.落實整改措施：各責任部門按照整改方案積極落實整改，并將整改情況報送評審辦公室。4.跟蹤驗證：評審辦公室對整改情況進行跟蹤檢查和效果驗證，確保整改到位。（四）資料歸檔評審過程中的所有資料，包括自評報告、評審計劃、現(xiàn)場記錄、訪談紀要、評審報告、整改方案及整改報告等，均由評審辦公室整理歸檔，妥善保存。五、評審結果運用（一）通報與公示評審結果在一定范圍內進行通報，并可根據(jù)需要進行公示，接受全院監(jiān)督。（二）與績效考核掛鉤將評審結果作為科室及相關負責人績效考核、評優(yōu)評先、職稱晉升等工作的重要依據(jù)之一。（三）持續(xù)改進對評審中發(fā)現(xiàn)的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院質量管理部門應組織專題研究，制定系統(tǒng)性改進措施，推動醫(yī)院整體質量水平的提升。對評審中發(fā)現(xiàn)的亮點和先進經驗，予以推廣。（四）獎懲機制對在評審工作中表現(xiàn)突出、成績優(yōu)異的科室和個人給予表彰獎勵；對存在嚴重問題、整改不力或屢查屢犯的科室和個人，按照醫(yī)院相關規(guī)定予以處理。六、保障措施（一）組織保障醫(yī)院各部門應高度重視質量評審工作，明確職責，密切配合，確保評審工作順利開展。（二）制度保障完善各項質量管理制度，為評審工作提供堅實的制度基礎。（三）經費保障醫(yī)院為評審工作提供必要的經費支持，包括評審專家勞務費、資料印刷費、培訓學習費等。（四）培訓保障定期組織全院職工進行質量意識、相關法律法規(guī)及評審標