2025年病歷書寫規(guī)范與實(shí)戰(zhàn)模擬考試答案及解析一、單項(xiàng)選題1.病歷書寫的基本原則不包括（）A.及時(shí)性B.準(zhǔn)確性C.完整性D.藝術(shù)性2.下列哪項(xiàng)不是病歷書寫的核心內(nèi)容？（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人愛(ài)好3.病歷中首次病程記錄的書寫時(shí)間要求是？（）A.患者入院后2小時(shí)內(nèi)B.患者入院后4小時(shí)內(nèi)C.患者入院后6小時(shí)內(nèi)D.患者入院后8小時(shí)內(nèi)4.下列哪項(xiàng)不屬于現(xiàn)病史的記錄內(nèi)容？（）A.發(fā)病時(shí)間B.癥狀特點(diǎn)C.診療經(jīng)過(guò)D.個(gè)人家庭照片5.病歷中出院小結(jié)的書寫時(shí)間要求是？（）A.患者出院前1天B.患者出院前2天C.患者出院前3天D.患者出院當(dāng)日6.下列哪項(xiàng)不是病歷書寫的注意事項(xiàng)？（）A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.書寫字跡潦草C.保持記錄連續(xù)性D.避免錯(cuò)別字7.病歷中體格檢查的記錄要求是？（）A.按系統(tǒng)順序記錄B.按時(shí)間順序記錄C.按患者意愿記錄D.按醫(yī)生習(xí)慣記錄8.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的法律意義？（）A.診療依據(jù)B.法律憑證C.醫(yī)療糾紛證據(jù)D.個(gè)人隱私記錄9.病歷中手術(shù)記錄的書寫時(shí)間要求是？（）A.手術(shù)結(jié)束后立即B.手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)C.手術(shù)結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)D.手術(shù)結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)10.下列哪項(xiàng)不是病歷書寫的倫理要求？（）A.尊重患者隱私B.保護(hù)患者權(quán)益C.公開(kāi)患者病情D.遵守醫(yī)療規(guī)范11.病歷中會(huì)診記錄的書寫時(shí)間要求是？（）A.會(huì)診當(dāng)天B.會(huì)診后1天內(nèi)C.會(huì)診后2天內(nèi)D.會(huì)診后3天內(nèi)12.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的規(guī)范要求？（）A.字跡工整B.內(nèi)容完整C.語(yǔ)言簡(jiǎn)練D.涂改頻繁13.病歷中入院記錄的書寫時(shí)間要求是？（）A.患者入院后立即B.患者入院后2小時(shí)內(nèi)C.患者入院后4小時(shí)內(nèi)D.患者入院后6小時(shí)內(nèi)14.下列哪項(xiàng)不是病歷書寫的質(zhì)量控制要求？（）A.定期檢查B.專人負(fù)責(zé)C.任意修改D.及時(shí)歸檔15.病歷中轉(zhuǎn)科記錄的書寫時(shí)間要求是？（）A.轉(zhuǎn)科當(dāng)日B.轉(zhuǎn)科后1天內(nèi)C.轉(zhuǎn)科后2天內(nèi)D.轉(zhuǎn)科后3天內(nèi)二、多項(xiàng)選題1.病歷書寫的核心內(nèi)容包括哪些？（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人愛(ài)好2.病歷書寫的法律意義體現(xiàn)在哪些方面？（）A.診療依據(jù)B.法律憑證C.醫(yī)療糾紛證據(jù)D.個(gè)人隱私記錄3.病歷書寫的倫理要求包括哪些？（）A.尊重患者隱私B.保護(hù)患者權(quán)益C.公開(kāi)患者病情D.遵守醫(yī)療規(guī)范4.病歷書寫的質(zhì)量控制要求包括哪些？（）A.定期檢查B.專人負(fù)責(zé)C.任意修改D.及時(shí)歸檔5.病歷中首次病程記錄的書寫時(shí)間要求包括哪些？（）A.患者入院后2小時(shí)內(nèi)B.患者入院后4小時(shí)內(nèi)C.患者入院后6小時(shí)內(nèi)D.患者入院后8小時(shí)內(nèi)6.病歷中出院小結(jié)的書寫時(shí)間要求包括哪些？（）A.患者出院前1天B.患者出院前2天C.患者出院前3天D.患者出院當(dāng)日7.病歷中體格檢查的記錄要求包括哪些？（）A.按系統(tǒng)順序記錄B.按時(shí)間順序記錄C.按患者意愿記錄D.按醫(yī)生習(xí)慣記錄8.病歷中手術(shù)記錄的書寫時(shí)間要求包括哪些？（）A.手術(shù)結(jié)束后立即B.手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)C.手術(shù)結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)D.手術(shù)結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)9.病歷中會(huì)診記錄的書寫時(shí)間要求包括哪些？（）A.會(huì)診當(dāng)天B.會(huì)診后1天內(nèi)C.會(huì)診后2天內(nèi)D.會(huì)診后3天內(nèi)10.病歷中入院記錄的書寫時(shí)間要求包括哪些？（）A.患者入院后立即B.患者入院后2小時(shí)內(nèi)C.患者入院后4小時(shí)內(nèi)D.患者入院后6小時(shí)內(nèi)三、填空題1.病歷書寫的基本原則是_____2.病歷書寫的法律意義在于_____3.病歷書寫的倫理要求是_____4.病歷書寫的質(zhì)量控制要求包括_____5.病歷中首次病程記錄的書寫時(shí)間是_____6.病歷中出院小結(jié)的書寫時(shí)間是_____7.病歷中體格檢查的記錄要求是_____8.病歷中手術(shù)記錄的書寫時(shí)間是_____9.病歷中會(huì)診記錄的書寫時(shí)間是_____10.病歷中入院記錄的書寫時(shí)間是_____四、判斷題（√/×）1.病歷書寫的基本原則是及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性。2.病歷書寫的法律意義在于提供診療依據(jù)。3.病歷書寫的倫理要求是公開(kāi)患者病情。4.病歷書寫的質(zhì)量控制要求包括定期檢查。5.病歷中首次病程記錄的書寫時(shí)間是患者入院后6小時(shí)內(nèi)。6.病歷中出院小結(jié)的書寫時(shí)間是患者出院當(dāng)日。7.病歷中體格檢查的記錄要求是按患者意愿記錄。8.病歷中手術(shù)記錄的書寫時(shí)間是手術(shù)結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)。9.病歷中會(huì)診記錄的書寫時(shí)間是會(huì)診后2天內(nèi)。10.病歷中入院記錄的書寫時(shí)間是患者入院后4小時(shí)內(nèi)。五、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本原則。2.病歷書寫的法律意義體現(xiàn)在哪些方面？3.病歷書寫的倫理要求包括哪些？六、案例分析1.患者主訴：腹痛伴發(fā)熱3天?，F(xiàn)病史：患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性胃炎”，給予藥物治療，癥狀無(wú)緩解。今日來(lái)我院就診。體征：體溫38.2℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。腹部柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高。問(wèn)題1：初步診斷？問(wèn)題2：下一步檢查計(jì)劃？2.患者主訴：咳嗽伴呼吸困難1周。現(xiàn)病史：患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴呼吸困難，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管炎”，給予藥物治療，癥狀無(wú)緩解。今日來(lái)我院就診。體征：體溫36.8℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓110/70mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。輔助檢查：胸片示雙肺紋理增粗，肺底部可見(jiàn)片狀陰影。問(wèn)題1：初步診斷？問(wèn)題2：下一步治療計(jì)劃？試卷答案一、單項(xiàng)選題（答案）1.D2.D3.C4.D5.D6.B7.A8.D9.A10.C11.A12.D13.B14.C15.A二、多項(xiàng)選題（答案）1.A,B,C2.A,B,C3.A,B,D4.A,B,D5.A,B,C6.A,B,D7.A8.A,B,C9.A,B,C10.A,B,C,D三、填空題（答案）1.及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性2.診療依據(jù)、法律憑證、醫(yī)療糾紛證據(jù)3.尊重患者隱私、保護(hù)患者權(quán)益、遵守醫(yī)療規(guī)范4.定期檢查、專人負(fù)責(zé)、及時(shí)歸檔5.患者入院后6小時(shí)內(nèi)6.患者出院當(dāng)日7.按系統(tǒng)順序記錄8.手術(shù)結(jié)束后立即9.會(huì)診當(dāng)天10.患者入院后2小時(shí)內(nèi)四、判斷題（答案）1.√2.√3.×4.√5.√6.√7.×8.√9.√10.√五、簡(jiǎn)答題（答案）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本原則。病歷書寫的基本原則是及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性和連續(xù)性。及時(shí)性要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫；準(zhǔn)確性要求記錄內(nèi)容真實(shí)可靠；完整性要求記錄內(nèi)容全面；規(guī)范性要求書寫格式符合規(guī)范；連續(xù)性要求記錄內(nèi)容前后一致。2.病歷書寫的法律意義體現(xiàn)在哪些方面？病歷書寫的法律意義主要體現(xiàn)在提供診療依據(jù)、作為法律憑證和作為醫(yī)療糾紛證據(jù)。病歷是醫(yī)療行為的記錄，是診療的依據(jù)；同時(shí)，病歷也是法律上的憑證，可以在醫(yī)療糾紛中起到重要作用。3.病歷書寫的倫理要求包括哪些？病歷書寫的倫理要求包括尊重患者隱私、保護(hù)患者權(quán)益和遵守醫(yī)療規(guī)范。尊重患者隱私要求在書寫病歷時(shí)保護(hù)患者的隱私信息；保護(hù)患者權(quán)益要求在書寫病歷時(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益；遵守醫(yī)療規(guī)范要求在書寫病歷時(shí)符合醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范要求。六、案例分析（答案）1.患者主訴：腹痛伴發(fā)熱3天。現(xiàn)病史：患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性胃炎”，給予藥物治療，癥狀無(wú)緩解。今日來(lái)我院就診。體征：體溫38.2℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。腹部柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高。問(wèn)題1：初步診斷？答：急性胰腺炎。問(wèn)題2：下一步檢查計(jì)劃？答：進(jìn)行腹部超聲、CT檢查，以及淀粉酶、脂肪酶等生化指標(biāo)檢測(cè)。2.患者主訴：咳嗽伴呼吸困難1周?，F(xiàn)病史：患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴呼吸困難，無(wú)發(fā)熱