麻醉學產科手術麻醉操作規(guī)定一、概述

產科手術麻醉操作是保障母嬰安全的重要環(huán)節(jié)，涉及復雜的生理變化和潛在的突發(fā)狀況。本規(guī)定旨在規(guī)范麻醉操作流程，提高麻醉質量，確保手術順利進行。麻醉醫(yī)師需熟悉產婦生理特點，嚴格遵循操作規(guī)程，做好術前評估、麻醉選擇、術中監(jiān)測及術后管理。

二、術前評估

（一）麻醉風險評估

1.收集產婦病史：包括既往麻醉史、過敏史、合并癥（如高血壓、糖尿病、心臟病等）、孕期并發(fā)癥（如妊娠期高血壓、糖尿病、貧血等）。

2.評估麻醉風險等級：根據美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，產婦麻醉風險通常較高，需重點評估心肺功能、凝血功能及胎兒狀況。

3.完善實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、感染指標等。

（二）胎兒評估

1.胎心監(jiān)護：術前進行胎心監(jiān)護，了解胎兒宮內狀況。

2.超聲檢查：評估胎兒生長發(fā)育、胎位、胎盤位置等。

3.預估分娩方式：根據產程進展及手術計劃，選擇合適的麻醉方式。

（三）麻醉方案選擇

1.非椎管內麻醉：適用于急診剖宮產、低風險產婦。常用硬膜外麻醉，可聯(lián)合蛛網膜下腔阻滯。

2.全身麻醉：適用于緊急情況、椎管內麻醉禁忌癥（如脊柱畸形、凝血障礙等）。

3.椎管內麻醉：適用于擇期剖宮產，需嚴格掌握禁忌癥（如感染、凝血異常等）。

三、麻醉操作流程

（一）麻醉準備

1.設備檢查：確保麻醉機、監(jiān)護儀、輸液系統(tǒng)等設備功能正常。

2.藥品準備：麻醉藥物（如咪達唑侖、依托咪酯）、鎮(zhèn)痛藥物（如芬太尼）、肌松藥物（如羅庫溴銨）等。

3.術前溝通：向產婦及家屬解釋麻醉過程、風險及注意事項，簽署麻醉知情同意書。

（二）麻醉實施

1.非椎管內麻醉操作步驟：

(1)患者體位：側臥位，暴露腰椎間隙。

(2)局部消毒：碘伏消毒皮膚，鋪巾。

(3)穿刺置管：采用巾鉗固定，穿刺針緩慢進針，確認黃韌帶突破感后置入硬膜外導管。

(4)藥物注射：測試麻醉平面后，注入麻醉藥物（如2%利多卡因+0.25%布比卡因）。

2.全身麻醉操作步驟：

(1)建立靜脈通路：選擇粗大血管，留置靜脈導管。

(2)氣管插管：術前肌松，快速誘導插管，連接麻醉機。

(3)藥物管理：持續(xù)泵注麻醉藥物（如丙泊酚）、鎮(zhèn)痛藥物（如瑞芬太尼）。

3.監(jiān)測指標：心率、血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等。

（三）術中管理

1.維持麻醉深度：根據手術需求調整麻醉藥物濃度，確保產婦意識消失或鎮(zhèn)痛完全。

2.血壓管理：低血壓時使用去甲腎上腺素等藥物提升血壓，高血壓時使用硝酸甘油降壓。

3.胎兒監(jiān)護：術中持續(xù)胎心監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內窘迫。

（四）術后蘇醒

1.生命體征監(jiān)測：蘇醒室停留時間根據生命體征穩(wěn)定情況決定，通常30分鐘至1小時。

2.麻醉并發(fā)癥處理：如惡心嘔吐、低氧血癥、術后疼痛等，及時對癥處理。

3.轉移病房：生命體征平穩(wěn)后，護送至病房，交班記錄麻醉情況。

四、注意事項

（一）禁忌癥

1.椎管內麻醉禁忌：脊柱感染、腫瘤、凝血功能障礙等。

2.全身麻醉禁忌：嚴重心肺疾病、惡性高熱史等。

（二）緊急情況處理

1.心跳呼吸驟停：立即行心肺復蘇，并調整麻醉方案。

2.仰臥位低血壓綜合征：及時墊高產婦臀部，調整體位。

（三）術后隨訪

1.麻醉后24小時內，每日評估產婦恢復情況，記錄疼痛評分、惡心嘔吐等并發(fā)癥。

2.長期隨訪：關注產婦遠期恢復情況，必要時進行復診。

一、概述

產科手術麻醉操作是保障母嬰安全的重要環(huán)節(jié)，涉及復雜的生理變化和潛在的突發(fā)狀況。本規(guī)定旨在規(guī)范麻醉操作流程，提高麻醉質量，確保手術順利進行。麻醉醫(yī)師需熟悉產婦生理特點，嚴格遵循操作規(guī)程，做好術前評估、麻醉選擇、術中監(jiān)測及術后管理。麻醉團隊應與外科醫(yī)師、產科醫(yī)師密切溝通，形成協(xié)作機制，以應對可能出現(xiàn)的緊急情況。成功的產科麻醉不僅要求麻醉技術精湛，還需要對母嬰生理病理變化有深入的理解和應對策略。

二、術前評估

（一）麻醉風險評估

1.收集產婦病史：

(1)詳細詢問主訴、現(xiàn)病史、既往史：包括既往麻醉史（類型、反應、并發(fā)癥）、手術史、藥物過敏史（特別是對麻醉藥物、抗生素、造影劑等）、慢性疾病史（如高血壓、糖尿病、心臟病、哮喘、甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病等）、有無吸煙、飲酒等不良習慣。

(2)評估合并癥對麻醉的影響：例如，高血壓患者需控制血壓在合理范圍；糖尿病患者需糾正血糖；心臟病患者需評估心功能狀態(tài)，必要時與心內科會診。

(3)評估孕期并發(fā)癥：詳細記錄孕期檢查結果，關注有無妊娠期高血壓疾?。ㄗ影B前期）、妊娠期糖尿病、胎盤異常（如前置胎盤、胎盤早剝史）、胎兒生長受限、過期妊娠等，這些情況均可能增加麻醉風險。

(4)評估營養(yǎng)狀況：低蛋白血癥、貧血等可能影響麻醉藥物代謝和術中輸血需求。

2.評估麻醉風險等級：

(1)參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準，結合產科特殊情況，產婦麻醉風險通常高于普通擇期手術患者，尤其孕晚期及合并并發(fā)癥者。

(2)低風險（ASA1級）：年輕、無合并癥、正常妊娠。

(3)中風險（ASA2-3級）：存在合并癥或中晚期妊娠。

(4)高風險（ASA4-5級）：嚴重心肺疾病、妊娠期高血壓危象、多胎妊娠、前置胎盤等。

3.完善實驗室檢查：

(1)血常規(guī)：關注血紅蛋白（評估貧血程度）、白細胞計數(shù)（感染指標）、血小板計數(shù)（凝血功能）。

(2)凝血功能：PT、APTT、INR、纖維蛋白原等，評估是否存在凝血功能障礙，尤其在有陰道流血史或計劃行剖宮產時。

(3)肝腎功能：了解肝功能儲備和腎功能排泄能力，影響麻醉藥物代謝和清除。

(4)電解質：血鈉、鉀、氯、鈣等，孕晚期易發(fā)生電解質紊亂，需糾正至正常范圍。

(5)感染指標：C反應蛋白、血沉等，評估有無感染風險。

（二）胎兒評估

1.胎心監(jiān)護：術前進行基線胎心監(jiān)護，了解胎兒宮內狀況，注意有無胎心過速、過緩或變異，及時識別潛在風險。

2.超聲檢查：評估胎兒生長發(fā)育（估計胎兒體重）、胎位（頭位、臀位、橫位等）、胎心搏動情況、胎盤位置及有無異常（如胎盤早剝、前置胎盤）、羊水量等。

3.預估分娩方式：

(1)急診剖宮產：需快速評估，選擇能快速起效、恢復的麻醉方式，如硬膜外麻醉或全身麻醉。

(2)擇期剖宮產：根據產婦情況、手術需求及外科醫(yī)師偏好，選擇合適的麻醉方式。

（三）麻醉方案選擇

1.非椎管內麻醉：

(1)硬膜外麻醉：

-優(yōu)點：提供良好的鎮(zhèn)痛，可保留自主呼吸，便于術中快速改全身麻醉，產婦術后活動較早。

-缺點：對呼吸循環(huán)影響相對較大，有椎管內感染、出血、神經損傷等風險。

-適用：低風險擇期剖宮產、部分經陰道助產。

-操作：常用T11-L2或T12-L1間隙穿刺，頭向放置硬膜外導管，確認位置后試驗性給藥，評估麻醉平面和感覺阻滯范圍，無禁忌時注入麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥混合液。

(2)蛛網膜下腔阻滯（腰麻）：

-優(yōu)點：起效快，鎮(zhèn)痛完善，對循環(huán)影響較小。

-缺點：易引起低血壓，平面不易控制，有頭痛、神經損傷等風險。

-適用：急診剖宮產、低風險產婦，但較少單獨使用。

(3)硬膜外-蛛網膜下腔聯(lián)合阻滯（腰硬聯(lián)合麻醉，CSEA）：

-優(yōu)點：結合兩者優(yōu)點，起效快，鎮(zhèn)痛完善，平面可控性好。

-缺點：操作相對復雜，有類似各自的并發(fā)癥風險。

-適用：急診及擇期剖宮產。

(4)椎管內麻醉禁忌癥：明確或可疑的脊柱感染、腫瘤、畸形；嚴重脊柱退行性變；穿刺部位皮膚感染；凝血功能障礙（INR>1.5或血小板<100x10^9/L）；硬膜外血腫史；背痛或神經根病變。

2.全身麻醉：

(1)優(yōu)點：提供完善的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，對循環(huán)呼吸抑制可控，適用于椎管內麻醉禁忌、合并嚴重心肺疾病、急診情況。

(2)缺點：可能發(fā)生呼吸道并發(fā)癥（誤吸、通氣不足）、術后惡心嘔吐、蘇醒延遲等。

(3)適用：椎管內麻醉禁忌癥、緊急剖宮產、胎兒窘迫需緊急手術、產婦不合作、低氧血癥等。

(4)麻醉方法：吸入麻醉（如七氟烷、地氟烷）、靜脈麻醉（如丙泊酚、咪達唑侖）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（如芬太尼、瑞芬太尼）。通常聯(lián)合肌松藥物（如羅庫溴銨）行氣管插管控制呼吸。

3.椎管內麻醉：

(1)嚴格掌握禁忌癥：同上。

(2)注意事項：麻醉平面需嚴格控制在T6以上，以避免影響呼吸肌功能；注藥前回抽確認無血無腦脊液；注意控制麻醉深度，防止過度阻滯導致血壓下降過劇。

三、麻醉操作流程

（一）麻醉準備

1.設備檢查：

(1)麻醉機：功能完好，氣源（氧氣、笑氣、氮氣）充足，壓力表、流量計、壓力監(jiān)測、氧濃度監(jiān)測等正常。

(2)監(jiān)護儀：多參數(shù)監(jiān)護（心率、血壓、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓、體溫、胎兒心率）功能正常，校準完畢。

(3)輸液系統(tǒng)：輸液泵/注射泵工作正常，輸液管路通暢。

(4)其他：吸引器、氧氣面罩、喉鏡、氣管導管、肌松藥注射器、麻醉藥品等齊全且在效期內。

2.藥品準備：

(1)麻醉藥物：吸入麻醉藥（七氟烷、地氟烷）、靜脈麻醉藥（咪達唑侖、丙泊酚）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、瑞芬太尼）。

(2)肌松藥物：羅庫溴銨、泮庫溴銨。

(3)局部麻醉藥：利多卡因、布比卡因（不同濃度）、腎上腺素。

(4)輔助藥物：抗膽堿能藥物（阿托品）、升壓藥（去甲腎上腺素、腎上腺素）、降壓藥（硝酸甘油）、堿性藥物（碳酸氫鈉）、血液制品（新鮮冰凍血漿、血小板）。

(5)液體：晶體液（生理鹽水、林格氏液）、膠體液（羥乙基淀粉）。

3.術前溝通：

(1)向產婦及家屬詳細解釋麻醉方法、過程、預期效果、可能的風險（如麻醉相關并發(fā)癥、術后疼痛、惡心嘔吐等）及應對措施。

(2)回答產婦及家屬提出的問題，消除其緊張情緒。

(3)簽署麻醉知情同意書，確保產婦或其授權代理人理解并同意麻醉方案。

（二）麻醉實施

1.非椎管內麻醉操作步驟：

(1)患者體位：根據穿刺間隙選擇合適體位，通常為左側臥位或坐位，充分暴露腰椎間隙，必要時使用枕頭支撐。

(2)局部消毒：使用碘伏或氯己定消毒穿刺點皮膚，范圍至少15cm×15cm，待消毒液自然干燥。

(3)鋪巾：無菌巾單覆蓋消毒區(qū)域周圍，暴露穿刺點。

(4)穿刺置管：

-操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。

-使用巾鉗固定患者背部。

-確定穿刺間隙（通常L2-L3或L3-L4），標記皮膚投影。

-穿刺針（如18G或20G硬膜外針）垂直或稍向頭側進針，緩慢推進，當突破黃韌帶時有明顯落空感。

-回抽無血無腦脊液后，確認方向后置入硬膜外導管（通常保留3-5cm在皮膚外）。

-留置導管后，退出穿刺針，再次消毒穿刺點，覆蓋無菌敷料。

(5)藥物注射：

-先進行麻醉平面測試（如針刺法測試痛覺），確認無異常后，注入試驗劑量麻醉藥（如2%利多卡因2-3ml含腎上腺素）。

-觀察5-10分鐘，評估麻醉平面和有無不良反應（如呼吸抑制、血壓下降）。

-若平面滿意且無不良反應，緩慢注入麻醉維持劑量（如0.25%-0.5%布比卡因或羅哌卡因等，總量根據需要調整，可加入芬太尼等鎮(zhèn)痛藥）。

-確保麻醉平面達到T6以上，以不影響膈肌運動。

2.全身麻醉操作步驟：

(1)建立靜脈通路：選擇粗大、彈性好的外周靜脈（如肘正中靜脈、頭靜脈），使用靜脈留置針，連接輸液器，確保通暢。必要時建立中心靜脈通路（如頸內靜脈或鎖骨下靜脈）。

(2)氣管插管：

-術前給予抗膽堿能藥物（如阿托品）和肌松藥物（如羅庫溴銨），進行快速誘導（如吸入誘導或靜注麻醉藥）。

-使用喉鏡暴露聲門，快速插入合適型號的氣管導管，確保導管深度合適（男性約22-24cm，女性約20-22cm）。

-連接麻醉機，設定呼吸參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、氧濃度），確認氣管導管通暢，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（EtCO2）確認氣管插管在氣管內。

(3)藥物管理：

-持續(xù)吸入麻醉藥（如七氟烷或地氟烷）維持麻醉深度（根據BIS監(jiān)測或臨床體征調整）。

-靜脈持續(xù)泵注麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如瑞芬太尼）和鎮(zhèn)靜藥（如咪達唑侖或丙泊酚），根據需要調整輸注速率。

-必要時根據肌松監(jiān)測結果（如神經肌肉傳導刺激器，TOF監(jiān)測）追加肌松藥物維持肌肉松弛。

3.監(jiān)測指標：

(1)常規(guī)監(jiān)測：心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（EtCO2）。

(2)特殊監(jiān)測：

-體溫：維持核心體溫在36-37℃。

-胎兒心率（FHR）：通過胎兒監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測，注意有無胎心過速、過緩或變異，及時與產科醫(yī)師溝通。

-凝血功能：術中可根據需要監(jiān)測ACT或APTT。

-其他：根據患者情況，可能需要監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、尿量、血糖等。

（三）術中管理

1.維持麻醉深度：

(1)根據手術需求（如剖宮產需快速蘇醒，子宮切除術可能需要更深的麻醉）和臨床體征（如心率、血壓、SpO2、EtCO2、BIS值）調整麻醉藥物輸注速率。

(2)保持產婦處于無痛、無知曉、肌肉松弛的狀態(tài)。

2.血壓管理：

(1)術前已控制好血壓者，術中維持血壓在基礎水平的±20%范圍內。

(2)低血壓處理：查明原因（如麻醉過深、椎管內麻醉平面過高、輸液不足、血管擴張藥使用等），針對性地處理?？墒褂萌ゼ啄I上腺素等血管活性藥物提升血壓，同時補充液體。

(3)高血壓處理：查明原因（如疼痛、焦慮、麻醉過淺），針對性地處理?？墒褂孟跛岣视偷冉祲核幬?。

3.胎兒監(jiān)護：

(1)術中持續(xù)監(jiān)測胎心率基線、變異、加速和減速情況。

(2)分析胎心監(jiān)護圖形，識別早期胎兒窘迫（如變異減少、基線上升或下降），及時告知產科醫(yī)師并查找原因（如改善母體氧供、調整麻醉深度等）。

(4)識別胎盤早剝等緊急情況，迅速準備手術。

（四）術后蘇醒

1.生命體征監(jiān)測：

(1)將患者從麻醉床轉移到恢復室（PACU）或手術室內待蘇醒區(qū)。

(2)繼續(xù)密切監(jiān)測生命體征，直至患者完全清醒、呼吸平穩(wěn)、血流動力學穩(wěn)定。

(3)注意監(jiān)測惡心嘔吐情況、傷口疼痛評分、有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。

2.麻醉并發(fā)癥處理：

(1)惡心嘔吐：評估原因（麻醉藥物、手術刺激、低血糖等），必要時使用止吐藥（如昂丹司瓊）。

(2)低氧血癥：檢查氣道通暢性，調整氧濃度，必要時輔助通氣。

(3)術后疼痛：評估疼痛部位和程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、阿片類藥物）。

(4)神經并發(fā)癥：如硬膜外麻醉后出現(xiàn)肢體麻木、無力等，需評估是否為麻醉相關的神經損傷或馬尾神經綜合征等，及時處理。

(5)其他：如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、尿潴留等，均需及時處理。

3.轉移病房：

(1)生命體征平穩(wěn)，患者完全清醒，疼痛得到有效控制，術后并發(fā)癥得到處理。

(2)與外科醫(yī)師及病房護士進行詳細交班，包括麻醉方法、術中情況、用藥情況、術后注意事項、并發(fā)癥處理等。

(3)確保患者安全轉移至病房。

四、注意事項

（一）禁忌癥（再次強調，需嚴格遵守）

1.椎管內麻醉禁忌：

(1)椎管內感染或炎癥（如背痛伴發(fā)熱、局部皮膚感染）。

(2)椎管內腫瘤或畸形（如脊柱側彎、脊柱后凸）。

(3)明確或可疑的凝血功能障礙（PT>15秒，APTT>45秒，INR>1.5，血小板<100x10^9/L）。

(4)椎管內麻醉相關并發(fā)癥史（如硬膜外血腫、神經損傷）。

(5)嚴重低血容量狀態(tài)未糾正者。

(6)穿刺部位皮膚或軟組織感染。

2.全身麻醉禁忌：

(1)惡性高熱史或家族史。

(2)未控制的重度心肺疾病（如嚴重心力衰竭、未控制的嚴重高血壓、重度哮喘）。

(3)嚴重肝腎功能不全。

(4)嚴重電解質紊亂未糾正。

(5)患有神經肌肉接頭疾?。ㄈ缰匕Y肌無力）。

(6)對麻醉藥物或相關輔助藥物有嚴重過敏史。

（二）緊急情況處理預案

1.心跳呼吸驟停：

(1)立即停用麻醉藥物，開啟急救設備（麻醉機切換至手動模式或使用簡易呼吸器），高流量氧吸入。

(2)立即行高質量心肺復蘇（CPR），包括胸外按壓和人工呼吸。

(3)盡快建立有效靜脈通路，必要時進行氣管插管或喉罩置入，確保氣道通暢和有效通氣。

(4)根據心臟驟停類型（如VF/VT、PEA/Asystole）給予相應的急救藥物（腎上腺素、胺碘酮、利多卡因等）。

(5)快速評估并處理可能的原因（如麻醉藥過量、過敏反應、空氣栓塞、低血容量、嚴重電解質紊亂、主動脈夾層等）。

2.仰臥位低血壓綜合征（SupineHypotensiveSyndrome）：

(1)立即識別：產婦平臥位時出現(xiàn)血壓下降、心率增快、胎心率異常。

(2)處理措施：

-迅速將患者改為左側傾斜30°體位。

-抬高下肢，促進靜脈回流。

-必要時給予升壓藥物（如去甲腎上腺素）。

-快速完成手術或調整麻醉方式。

3.空氣栓塞：

(1)癥狀識別：突發(fā)低血壓、心動過速、呼吸困難、意識障礙、胸痛、心動過緩、心電監(jiān)護顯示T波高尖、右心房壓力升高。

(2)處理措施：

-立即停止輸液和麻醉氣體吸入。

-患者置于頭低腳高位（Trendelenburg位），左側傾斜。

-盡快完成氣管插管，正壓通氣，提高胸內壓，減少空氣進入右心房。

-必要時進行經皮核心導管抽吸（ECMO）。

-使用體外膜肺氧合（ECMO）輔助循環(huán)和氧合。

4.劇烈高血壓：

(1)立即識別：血壓急劇升高，超過基礎血壓的30%或超過180/110mmHg。

(2)處理措施：

-立即減慢或停止吸入麻醉藥，減少靜脈麻醉藥輸注。

-給予抗高血壓藥物（如硝酸甘油、拉貝洛爾）。

-檢查并糾正可能的原因（如疼痛、缺氧、高熱、藥物影響）。

（三）術后隨訪與管理

1.短期隨訪：

(1)術后24-48小時內，每日評估產婦恢復情況，包括生命體征、疼痛程度（使用VAS等評分）、惡心嘔吐情況、有無術后并發(fā)癥（如傷口疼痛、感染、血栓、麻醉相關神經損傷等）。

(2)提供必要的鎮(zhèn)痛治療，指導術后活動。

(3)對出現(xiàn)并發(fā)癥者，及時診斷并處理。

2.長期隨訪：

(1)關注產婦遠期恢復情況，特別是對麻醉藥物的反應、有無持續(xù)性疼痛或其他神經癥狀。

(2)必要時進行復診或轉診至相關科室（如神經內科、康復科）。

(3)完善麻醉記錄，總結經驗教訓，持續(xù)改進麻醉質量。

一、概述

產科手術麻醉操作是保障母嬰安全的重要環(huán)節(jié)，涉及復雜的生理變化和潛在的突發(fā)狀況。本規(guī)定旨在規(guī)范麻醉操作流程，提高麻醉質量，確保手術順利進行。麻醉醫(yī)師需熟悉產婦生理特點，嚴格遵循操作規(guī)程，做好術前評估、麻醉選擇、術中監(jiān)測及術后管理。

二、術前評估

（一）麻醉風險評估

1.收集產婦病史：包括既往麻醉史、過敏史、合并癥（如高血壓、糖尿病、心臟病等）、孕期并發(fā)癥（如妊娠期高血壓、糖尿病、貧血等）。

2.評估麻醉風險等級：根據美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，產婦麻醉風險通常較高，需重點評估心肺功能、凝血功能及胎兒狀況。

3.完善實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、感染指標等。

（二）胎兒評估

1.胎心監(jiān)護：術前進行胎心監(jiān)護，了解胎兒宮內狀況。

2.超聲檢查：評估胎兒生長發(fā)育、胎位、胎盤位置等。

3.預估分娩方式：根據產程進展及手術計劃，選擇合適的麻醉方式。

（三）麻醉方案選擇

1.非椎管內麻醉：適用于急診剖宮產、低風險產婦。常用硬膜外麻醉，可聯(lián)合蛛網膜下腔阻滯。

2.全身麻醉：適用于緊急情況、椎管內麻醉禁忌癥（如脊柱畸形、凝血障礙等）。

3.椎管內麻醉：適用于擇期剖宮產，需嚴格掌握禁忌癥（如感染、凝血異常等）。

三、麻醉操作流程

（一）麻醉準備

1.設備檢查：確保麻醉機、監(jiān)護儀、輸液系統(tǒng)等設備功能正常。

2.藥品準備：麻醉藥物（如咪達唑侖、依托咪酯）、鎮(zhèn)痛藥物（如芬太尼）、肌松藥物（如羅庫溴銨）等。

3.術前溝通：向產婦及家屬解釋麻醉過程、風險及注意事項，簽署麻醉知情同意書。

（二）麻醉實施

1.非椎管內麻醉操作步驟：

(1)患者體位：側臥位，暴露腰椎間隙。

(2)局部消毒：碘伏消毒皮膚，鋪巾。

(3)穿刺置管：采用巾鉗固定，穿刺針緩慢進針，確認黃韌帶突破感后置入硬膜外導管。

(4)藥物注射：測試麻醉平面后，注入麻醉藥物（如2%利多卡因+0.25%布比卡因）。

2.全身麻醉操作步驟：

(1)建立靜脈通路：選擇粗大血管，留置靜脈導管。

(2)氣管插管：術前肌松，快速誘導插管，連接麻醉機。

(3)藥物管理：持續(xù)泵注麻醉藥物（如丙泊酚）、鎮(zhèn)痛藥物（如瑞芬太尼）。

3.監(jiān)測指標：心率、血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等。

（三）術中管理

1.維持麻醉深度：根據手術需求調整麻醉藥物濃度，確保產婦意識消失或鎮(zhèn)痛完全。

2.血壓管理：低血壓時使用去甲腎上腺素等藥物提升血壓，高血壓時使用硝酸甘油降壓。

3.胎兒監(jiān)護：術中持續(xù)胎心監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內窘迫。

（四）術后蘇醒

1.生命體征監(jiān)測：蘇醒室停留時間根據生命體征穩(wěn)定情況決定，通常30分鐘至1小時。

2.麻醉并發(fā)癥處理：如惡心嘔吐、低氧血癥、術后疼痛等，及時對癥處理。

3.轉移病房：生命體征平穩(wěn)后，護送至病房，交班記錄麻醉情況。

四、注意事項

（一）禁忌癥

1.椎管內麻醉禁忌：脊柱感染、腫瘤、凝血功能障礙等。

2.全身麻醉禁忌：嚴重心肺疾病、惡性高熱史等。

（二）緊急情況處理

1.心跳呼吸驟停：立即行心肺復蘇，并調整麻醉方案。

2.仰臥位低血壓綜合征：及時墊高產婦臀部，調整體位。

（三）術后隨訪

1.麻醉后24小時內，每日評估產婦恢復情況，記錄疼痛評分、惡心嘔吐等并發(fā)癥。

2.長期隨訪：關注產婦遠期恢復情況，必要時進行復診。

一、概述

產科手術麻醉操作是保障母嬰安全的重要環(huán)節(jié)，涉及復雜的生理變化和潛在的突發(fā)狀況。本規(guī)定旨在規(guī)范麻醉操作流程，提高麻醉質量，確保手術順利進行。麻醉醫(yī)師需熟悉產婦生理特點，嚴格遵循操作規(guī)程，做好術前評估、麻醉選擇、術中監(jiān)測及術后管理。麻醉團隊應與外科醫(yī)師、產科醫(yī)師密切溝通，形成協(xié)作機制，以應對可能出現(xiàn)的緊急情況。成功的產科麻醉不僅要求麻醉技術精湛，還需要對母嬰生理病理變化有深入的理解和應對策略。

二、術前評估

（一）麻醉風險評估

1.收集產婦病史：

(1)詳細詢問主訴、現(xiàn)病史、既往史：包括既往麻醉史（類型、反應、并發(fā)癥）、手術史、藥物過敏史（特別是對麻醉藥物、抗生素、造影劑等）、慢性疾病史（如高血壓、糖尿病、心臟病、哮喘、甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病等）、有無吸煙、飲酒等不良習慣。

(2)評估合并癥對麻醉的影響：例如，高血壓患者需控制血壓在合理范圍；糖尿病患者需糾正血糖；心臟病患者需評估心功能狀態(tài)，必要時與心內科會診。

(3)評估孕期并發(fā)癥：詳細記錄孕期檢查結果，關注有無妊娠期高血壓疾病（子癇前期）、妊娠期糖尿病、胎盤異常（如前置胎盤、胎盤早剝史）、胎兒生長受限、過期妊娠等，這些情況均可能增加麻醉風險。

(4)評估營養(yǎng)狀況：低蛋白血癥、貧血等可能影響麻醉藥物代謝和術中輸血需求。

2.評估麻醉風險等級：

(1)參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準，結合產科特殊情況，產婦麻醉風險通常高于普通擇期手術患者，尤其孕晚期及合并并發(fā)癥者。

(2)低風險（ASA1級）：年輕、無合并癥、正常妊娠。

(3)中風險（ASA2-3級）：存在合并癥或中晚期妊娠。

(4)高風險（ASA4-5級）：嚴重心肺疾病、妊娠期高血壓危象、多胎妊娠、前置胎盤等。

3.完善實驗室檢查：

(1)血常規(guī)：關注血紅蛋白（評估貧血程度）、白細胞計數(shù)（感染指標）、血小板計數(shù)（凝血功能）。

(2)凝血功能：PT、APTT、INR、纖維蛋白原等，評估是否存在凝血功能障礙，尤其在有陰道流血史或計劃行剖宮產時。

(3)肝腎功能：了解肝功能儲備和腎功能排泄能力，影響麻醉藥物代謝和清除。

(4)電解質：血鈉、鉀、氯、鈣等，孕晚期易發(fā)生電解質紊亂，需糾正至正常范圍。

(5)感染指標：C反應蛋白、血沉等，評估有無感染風險。

（二）胎兒評估

1.胎心監(jiān)護：術前進行基線胎心監(jiān)護，了解胎兒宮內狀況，注意有無胎心過速、過緩或變異，及時識別潛在風險。

2.超聲檢查：評估胎兒生長發(fā)育（估計胎兒體重）、胎位（頭位、臀位、橫位等）、胎心搏動情況、胎盤位置及有無異常（如胎盤早剝、前置胎盤）、羊水量等。

3.預估分娩方式：

(1)急診剖宮產：需快速評估，選擇能快速起效、恢復的麻醉方式，如硬膜外麻醉或全身麻醉。

(2)擇期剖宮產：根據產婦情況、手術需求及外科醫(yī)師偏好，選擇合適的麻醉方式。

（三）麻醉方案選擇

1.非椎管內麻醉：

(1)硬膜外麻醉：

-優(yōu)點：提供良好的鎮(zhèn)痛，可保留自主呼吸，便于術中快速改全身麻醉，產婦術后活動較早。

-缺點：對呼吸循環(huán)影響相對較大，有椎管內感染、出血、神經損傷等風險。

-適用：低風險擇期剖宮產、部分經陰道助產。

-操作：常用T11-L2或T12-L1間隙穿刺，頭向放置硬膜外導管，確認位置后試驗性給藥，評估麻醉平面和感覺阻滯范圍，無禁忌時注入麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥混合液。

(2)蛛網膜下腔阻滯（腰麻）：

-優(yōu)點：起效快，鎮(zhèn)痛完善，對循環(huán)影響較小。

-缺點：易引起低血壓，平面不易控制，有頭痛、神經損傷等風險。

-適用：急診剖宮產、低風險產婦，但較少單獨使用。

(3)硬膜外-蛛網膜下腔聯(lián)合阻滯（腰硬聯(lián)合麻醉，CSEA）：

-優(yōu)點：結合兩者優(yōu)點，起效快，鎮(zhèn)痛完善，平面可控性好。

-缺點：操作相對復雜，有類似各自的并發(fā)癥風險。

-適用：急診及擇期剖宮產。

(4)椎管內麻醉禁忌癥：明確或可疑的脊柱感染、腫瘤、畸形；嚴重脊柱退行性變；穿刺部位皮膚感染；凝血功能障礙（INR>1.5或血小板<100x10^9/L）；硬膜外血腫史；背痛或神經根病變。

2.全身麻醉：

(1)優(yōu)點：提供完善的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，對循環(huán)呼吸抑制可控，適用于椎管內麻醉禁忌、合并嚴重心肺疾病、急診情況。

(2)缺點：可能發(fā)生呼吸道并發(fā)癥（誤吸、通氣不足）、術后惡心嘔吐、蘇醒延遲等。

(3)適用：椎管內麻醉禁忌癥、緊急剖宮產、胎兒窘迫需緊急手術、產婦不合作、低氧血癥等。

(4)麻醉方法：吸入麻醉（如七氟烷、地氟烷）、靜脈麻醉（如丙泊酚、咪達唑侖）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（如芬太尼、瑞芬太尼）。通常聯(lián)合肌松藥物（如羅庫溴銨）行氣管插管控制呼吸。

3.椎管內麻醉：

(1)嚴格掌握禁忌癥：同上。

(2)注意事項：麻醉平面需嚴格控制在T6以上，以避免影響呼吸肌功能；注藥前回抽確認無血無腦脊液；注意控制麻醉深度，防止過度阻滯導致血壓下降過劇。

三、麻醉操作流程

（一）麻醉準備

1.設備檢查：

(1)麻醉機：功能完好，氣源（氧氣、笑氣、氮氣）充足，壓力表、流量計、壓力監(jiān)測、氧濃度監(jiān)測等正常。

(2)監(jiān)護儀：多參數(shù)監(jiān)護（心率、血壓、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓、體溫、胎兒心率）功能正常，校準完畢。

(3)輸液系統(tǒng)：輸液泵/注射泵工作正常，輸液管路通暢。

(4)其他：吸引器、氧氣面罩、喉鏡、氣管導管、肌松藥注射器、麻醉藥品等齊全且在效期內。

2.藥品準備：

(1)麻醉藥物：吸入麻醉藥（七氟烷、地氟烷）、靜脈麻醉藥（咪達唑侖、丙泊酚）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、瑞芬太尼）。

(2)肌松藥物：羅庫溴銨、泮庫溴銨。

(3)局部麻醉藥：利多卡因、布比卡因（不同濃度）、腎上腺素。

(4)輔助藥物：抗膽堿能藥物（阿托品）、升壓藥（去甲腎上腺素、腎上腺素）、降壓藥（硝酸甘油）、堿性藥物（碳酸氫鈉）、血液制品（新鮮冰凍血漿、血小板）。

(5)液體：晶體液（生理鹽水、林格氏液）、膠體液（羥乙基淀粉）。

3.術前溝通：

(1)向產婦及家屬詳細解釋麻醉方法、過程、預期效果、可能的風險（如麻醉相關并發(fā)癥、術后疼痛、惡心嘔吐等）及應對措施。

(2)回答產婦及家屬提出的問題，消除其緊張情緒。

(3)簽署麻醉知情同意書，確保產婦或其授權代理人理解并同意麻醉方案。

（二）麻醉實施

1.非椎管內麻醉操作步驟：

(1)患者體位：根據穿刺間隙選擇合適體位，通常為左側臥位或坐位，充分暴露腰椎間隙，必要時使用枕頭支撐。

(2)局部消毒：使用碘伏或氯己定消毒穿刺點皮膚，范圍至少15cm×15cm，待消毒液自然干燥。

(3)鋪巾：無菌巾單覆蓋消毒區(qū)域周圍，暴露穿刺點。

(4)穿刺置管：

-操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。

-使用巾鉗固定患者背部。

-確定穿刺間隙（通常L2-L3或L3-L4），標記皮膚投影。

-穿刺針（如18G或20G硬膜外針）垂直或稍向頭側進針，緩慢推進，當突破黃韌帶時有明顯落空感。

-回抽無血無腦脊液后，確認方向后置入硬膜外導管（通常保留3-5cm在皮膚外）。

-留置導管后，退出穿刺針，再次消毒穿刺點，覆蓋無菌敷料。

(5)藥物注射：

-先進行麻醉平面測試（如針刺法測試痛覺），確認無異常后，注入試驗劑量麻醉藥（如2%利多卡因2-3ml含腎上腺素）。

-觀察5-10分鐘，評估麻醉平面和有無不良反應（如呼吸抑制、血壓下降）。

-若平面滿意且無不良反應，緩慢注入麻醉維持劑量（如0.25%-0.5%布比卡因或羅哌卡因等，總量根據需要調整，可加入芬太尼等鎮(zhèn)痛藥）。

-確保麻醉平面達到T6以上，以不影響膈肌運動。

2.全身麻醉操作步驟：

(1)建立靜脈通路：選擇粗大、彈性好的外周靜脈（如肘正中靜脈、頭靜脈），使用靜脈留置針，連接輸液器，確保通暢。必要時建立中心靜脈通路（如頸內靜脈或鎖骨下靜脈）。

(2)氣管插管：

-術前給予抗膽堿能藥物（如阿托品）和肌松藥物（如羅庫溴銨），進行快速誘導（如吸入誘導或靜注麻醉藥）。

-使用喉鏡暴露聲門，快速插入合適型號的氣管導管，確保導管深度合適（男性約22-24cm，女性約20-22cm）。

-連接麻醉機，設定呼吸參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、氧濃度），確認氣管導管通暢，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（EtCO2）確認氣管插管在氣管內。

(3)藥物管理：

-持續(xù)吸入麻醉藥（如七氟烷或地氟烷）維持麻醉深度（根據BIS監(jiān)測或臨床體征調整）。

-靜脈持續(xù)泵注麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如瑞芬太尼）和鎮(zhèn)靜藥（如咪達唑侖或丙泊酚），根據需要調整輸注速率。

-必要時根據肌松監(jiān)測結果（如神經肌肉傳導刺激器，TOF監(jiān)測）追加肌松藥物維持肌肉松弛。

3.監(jiān)測指標：

(1)常規(guī)監(jiān)測：心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（EtCO2）。

(2)特殊監(jiān)測：

-體溫：維持核心體溫在36-37℃。

-胎兒心率（FHR）：通過胎兒監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測，注意有無胎心過速、過緩或變異，及時與產科醫(yī)師溝通。

-凝血功能：術中可根據需要監(jiān)測ACT或APTT。

-其他：根據患者情況，可能需要監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、尿量、血糖等。

（三）術中管理

1.維持麻醉深度：

(1)根據手術需求（如剖宮產需快速蘇醒，子宮切除術可能需要更深的麻醉）和臨床體征（如心率、血壓、SpO2、EtCO2、BIS值）調整麻醉藥物輸注速率。

(2)保持產婦處于無痛、無知曉、肌肉松弛的狀態(tài)。

2.血壓管理：

(1)術前已控制好血壓者，術中維持血壓在基礎水平的±20%范圍內。

(2)低血壓處理：查明原因（如麻醉過深、椎管內麻醉平面過高、輸液不足、血管擴張藥使用等），針對性地處理?？墒褂萌ゼ啄I上腺素等血管活性藥物提升血壓，同時補充液體。

(3)高血壓處理：查明原因（如疼痛、焦慮、麻醉過淺），針對性地處理?？墒褂孟跛岣视偷冉祲核幬?。

3.胎兒監(jiān)護：

(1)術中持續(xù)監(jiān)測胎心率基線、變異、加速和減速情況。

(2)分析胎心監(jiān)護圖形，識別早期胎兒窘迫（如變異減少、基線上升或下降），及時告知產科醫(yī)師并查找原因（如改善母體氧供、調整麻醉深度等）。

(4)識別胎盤早剝等緊急情況，迅速準備手術。

（四）術后蘇醒

1.生命體征監(jiān)測：

(1)將患者從麻醉床轉移到恢復室（PACU）或手術室內待蘇醒區(qū)。

(2)繼續(xù)密切監(jiān)測生命體征，直至患者完全清醒、呼吸平穩(wěn)、血流動力學穩(wěn)定。

(3)注意監(jiān)測惡心嘔吐情況、傷口疼痛評分、有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。

2.麻醉并發(fā)癥處理：

(1)惡心嘔吐：評估原因（麻醉藥物、手術刺激、低血糖等），必要時使用止吐藥（如昂丹司瓊）。

(2)低氧血癥：檢查氣道通暢性，調整氧濃度，必要時輔助通氣。

(3)術后疼痛：評估疼痛部位和程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、阿片類藥物）。

(4)神經并發(fā)癥：如硬膜外麻醉后出現(xiàn)肢體麻木、無力等，需評估是否為麻醉相關的神經損傷或馬尾神經綜合征等，及時處理。

(5)其他：如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、尿潴留等，均需及時處理。

3.轉移病房：

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