2025年醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評價制度范文為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和政策要求，結(jié)合實際情況，制定本2025年醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評價制度。一、總則1.目的：本辦法旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療管理水平，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍：本辦法適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。3.基本原則：醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)遵循以患者為中心，堅持質(zhì)量第一、安全第一的理念，注重預(yù)防為主、系統(tǒng)管理、全員參與、持續(xù)改進(jìn)的原則。二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與職責(zé)1.衛(wèi)生健康行政部門-負(fù)責(zé)制定轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)政策、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，組織實施醫(yī)療質(zhì)量控制工作。-對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)，依法對存在醫(yī)療質(zhì)量問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。-組織開展醫(yī)療質(zhì)量評價和考核工作，公布考核結(jié)果。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)-建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確各級組織和人員的職責(zé)。-制定并落實醫(yī)療質(zhì)量管理制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身實際，制定完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度等，并確保制度的有效執(zhí)行。-加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量教育和培訓(xùn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和業(yè)務(wù)水平。-開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和評估：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系，定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取改進(jìn)措施。同時，應(yīng)積極參與衛(wèi)生健康行政部門組織的醫(yī)療質(zhì)量評價和考核工作。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度-第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。-首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)及時治療；對診斷不明確的患者應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室。-如遇復(fù)雜、疑難病例或涉及多科室的患者，首診醫(yī)師應(yīng)組織相關(guān)科室會診，共同制定治療方案。2.三級查房制度-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實行科主任、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級查房制度。科主任查房每周至少1次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，早晚各查房1次。-科主任查房主要解決疑難病例的診斷和治療問題，審查新入院患者的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量等。主治醫(yī)師查房主要對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查和病情分析，提出診斷、治療意見，修改下級醫(yī)師的診療方案。住院醫(yī)師查房要重點觀察患者的病情變化，進(jìn)行必要的檢查和處理，書寫病歷和病程記錄。3.會診制度-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立會診制度，明確會診的范圍、程序和要求。會診包括科內(nèi)會診、科間會診、全院會診和院外會診等。-科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師或科主任主持，全科醫(yī)師參加，主要討論本科內(nèi)的疑難病例?？崎g會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，填寫會診單，邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診。應(yīng)邀醫(yī)師一般應(yīng)在24小時內(nèi)完成會診，并出具會診意見。全院會診由科主任提出，醫(yī)務(wù)部門同意并組織，相關(guān)科室主任和專家參加，主要解決疑難、復(fù)雜病例的診斷和治療問題。院外會診由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門或科主任提出，邀請外院專家會診，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和要求進(jìn)行。4.分級護(hù)理制度-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的病情和生活自理能力，將護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個級別。-特級護(hù)理適用于病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；一級護(hù)理適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者等；二級護(hù)理適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者等；三級護(hù)理適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者等。-護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理級別，按照護(hù)理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、生活護(hù)理等。5.手術(shù)分級管理制度-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險性、復(fù)雜性和技術(shù)難度，將手術(shù)分為四級。一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、技術(shù)難度大的手術(shù)。-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)分級管理目錄，明確各級醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定的權(quán)限內(nèi)開展手術(shù)，如需開展超出權(quán)限的手術(shù)，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行審批。-手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真評估患者的病情和手術(shù)風(fēng)險，制定詳細(xì)的手術(shù)方案，并向患者或其家屬充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，取得患者或其家屬的同意并簽署手術(shù)知情同意書。6.危急值報告制度-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立危急值報告制度，明確危急值項目和報告流程。危急值是指當(dāng)檢查檢驗結(jié)果出現(xiàn)異常，可能危及患者生命安全時的檢查檢驗數(shù)值。-臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像等部門發(fā)現(xiàn)危急值后，應(yīng)立即通知臨床科室，并做好記錄。臨床科室接到危急值報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，并在規(guī)定時間內(nèi)記錄處理情況。7.病歷管理制度-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理制度，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制。病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，計算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。-住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。病歷完成后，應(yīng)及時歸檔保存。-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格病歷借閱、復(fù)制和封存制度，保護(hù)患者的隱私和合法權(quán)益。四、醫(yī)療質(zhì)量考核評價1.考核評價指標(biāo)體系-衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)建立科學(xué)合理的醫(yī)療質(zhì)量考核評價指標(biāo)體系，包括醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率等方面的指標(biāo)。醫(yī)療安全指標(biāo)主要包括醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率等；醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)主要包括診斷符合率、治療有效率、手術(shù)成功率等；醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)主要包括患者滿意度、投訴率等；醫(yī)療效率指標(biāo)主要包括平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率等。-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)考核評價指標(biāo)體系，結(jié)合自身實際，建立內(nèi)部考核評價指標(biāo)體系，對科室和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核評價。2.考核評價方法-衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合、現(xiàn)場檢查與數(shù)據(jù)監(jiān)測相結(jié)合的方式進(jìn)行。定期檢查一般每年組織1次，不定期抽查根據(jù)工作需要隨時進(jìn)行。-醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核評價應(yīng)定期開展，可采取科室自評、醫(yī)院評價等方式進(jìn)行?？剖易栽u每月進(jìn)行1次，醫(yī)院評價每季度或半年進(jìn)行1次。3.考核評價結(jié)果應(yīng)用-衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)將考核評價結(jié)果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗、等級評審、績效評價等的重要依據(jù)。對考核評價結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予表彰和獎勵；對考核評價結(jié)果不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期整改，整改仍不合格的，依法給予相應(yīng)的處理。-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將考核評價結(jié)果與科室和醫(yī)務(wù)人員的績效掛鉤，對醫(yī)療質(zhì)量高、工作表現(xiàn)好的科室和醫(yī)務(wù)人員給予獎勵；對醫(yī)療質(zhì)量差、存在問題較多的科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評教育，并采取相應(yīng)的處罰措施。五、持續(xù)改進(jìn)1.建立質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和總結(jié)，針對存在的問題制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。2.開展質(zhì)量改進(jìn)項目：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開展醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項目，如臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制等，通過項目實施不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。3.加強(qiáng)信息化建設(shè)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，利用信息化手段實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的實時采集、分析和反饋，為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供支持。六、監(jiān)督管理1.衛(wèi)生健康行政部門監(jiān)督：衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的監(jiān)督檢查，定期組織開展專項檢查和飛行檢查。對發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達(dá)整改通知書，責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。2.