卒中中心急救流程培訓手冊一、總則1.1目的本手冊旨在規(guī)范卒中中心急救流程，確保卒中患者（尤其是缺血性卒中）能夠得到快速、高效、標準化的診斷與治療，最大限度縮短從發(fā)病到有效干預的時間，改善患者預后，降低致殘率和死亡率。1.2適用范圍本手冊適用于卒中中心所有參與急救工作的醫(yī)護人員，包括急診科、神經內科、神經外科、影像科、檢驗科、介入科、麻醉科及護理團隊等相關人員。1.3基本原則1.時間就是大腦：嚴格遵循“黃金時間窗”理念，爭分奪秒，減少每一個環(huán)節(jié)的延誤。2.多學科協(xié)作：強調卒中團隊成員間的無縫對接與高效協(xié)作。3.標準化流程：統(tǒng)一診斷路徑、治療方案及操作規(guī)范，確保醫(yī)療質量。4.持續(xù)質量改進：定期回顧急救流程，分析延誤原因，優(yōu)化改進措施。5.安全第一：在追求效率的同時，嚴格遵守醫(yī)療安全規(guī)范，防范醫(yī)療風險。二、卒中的識別與急救系統(tǒng)激活2.1卒中的快速識別所有醫(yī)護人員必須熟練掌握卒中快速識別方法，常用“FAST”原則：*F(Face面部下垂)：觀察患者是否出現(xiàn)一側面部下垂或口角歪斜。*A(Arm肢體無力)：讓患者雙上肢平舉，觀察是否有一側肢體無力、下垂。*S(Speech言語障礙)：讓患者說一句完整的話，觀察是否有言語不清、詞不達意或不能言語。*T(Time時間就是大腦)：一旦發(fā)現(xiàn)上述任何一種癥狀，立即記錄發(fā)病時間，并迅速啟動急救系統(tǒng)。此外，對于突發(fā)的嚴重頭痛、視物模糊、平衡障礙、意識障礙等，也應高度警惕卒中可能。2.2急救系統(tǒng)激活1.院內發(fā)現(xiàn)：醫(yī)護人員在院內任何區(qū)域發(fā)現(xiàn)疑似卒中患者，應立即呼叫本科室值班醫(yī)師及護士，并同時撥打卒中中心急救專線（或按預定流程通知），清晰報告患者所在位置、主要癥狀、發(fā)現(xiàn)時間及生命體征初步情況。2.院外轉入：急診科接到院前急救系統(tǒng)通知或家屬送診的疑似卒中患者，接診護士應立即啟動卒中急救流程，通知急診科值班醫(yī)師及卒中團隊。3.卒中團隊響應：卒中中心接到激活通知后，神經內科醫(yī)師、神經介入醫(yī)師（如適用）、影像科醫(yī)師及護士等核心成員應立即響應，并在規(guī)定時間內到達指定地點（通常為急診搶救室或CT室）。三、院內急診評估與處理3.1初步評估與生命體征穩(wěn)定(DoortoDoctor,DTD≤10分鐘)1.接診與初步判斷：急診科醫(yī)護人員或卒中團隊首接醫(yī)師迅速接診患者，確認或排除卒中，并立即開始評估。2.生命體征監(jiān)測：立即監(jiān)測并記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、體溫。維持血氧飽和度>94%，必要時給予吸氧。3.氣道管理：對于意識障礙或氣道不穩(wěn)的患者，及時清理呼吸道，必要時建立人工氣道，確保氣道通暢。4.建立靜脈通路：選擇大孔徑靜脈留置針（通常為18G或20G），建立至少一條靜脈通路，避免在癱瘓肢體側穿刺。5.血糖管理：急查血糖，若血糖<2.8mmol/L或>11.1mmol/L，應予以相應處理并記錄。3.2病史采集與體格檢查(DoortoNeurologicalAssessment≤25分鐘)1.重點病史采集：*發(fā)病時間：盡可能準確獲取患者“最后看起來正常的時間”（LastKnownWell,LKW），這是決定溶栓和取栓時間窗的關鍵。*癥狀特點：詳細詢問癥狀的發(fā)生形式（突發(fā)/漸進）、性質、部位、范圍、伴隨癥狀及演變過程。*既往史：高血壓、糖尿病、高血脂、心臟?。ㄓ绕涫欠款潱⒛X血管病、吸煙史、飲酒史、手術史、藥物過敏史等。*近期用藥史：特別是抗凝藥物（如華法林、新型口服抗凝藥）、抗血小板藥物及溶栓禁忌相關藥物。2.神經系統(tǒng)體格檢查：*瞳孔：大小、對光反射。*肌力與肌張力：檢查四肢肌力（0-5級），注意有無偏癱。*感覺檢查：粗略檢查痛覺、觸覺。*反射：生理反射、病理征。*共濟運動與步態(tài)：如患者情況允許。*NIHSS評分：對疑似缺血性卒中患者，應盡快完成美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，評估神經功能缺損程度，指導治療決策及預后判斷。1.頭顱計算機斷層掃描(NCCT)：*優(yōu)先選擇：頭顱NCCT是急性卒中的首選影像學檢查，可快速識別腦出血、腦梗死早期征象（如腦溝變淺、腦實質低密度影）及其他顱內病變（如腫瘤、膿腫）。*檢查要求：盡快完成，無需等待實驗室結果。若考慮行靜脈溶栓，CT平掃即可滿足初步判斷需求。2.CT血管成像(CTA)與CT灌注成像(CTP)：*適用情況：對于考慮大血管閉塞（LVO）且在時間窗內（或符合一定條件的超時間窗）的缺血性卒中患者，建議行CTA評估腦血管情況，必要時行CTP評估腦組織缺血半暗帶，以指導血管內治療決策。*時機：可在NCCT之后立即進行，或與NCCT一站式完成，以節(jié)省時間。3.4實驗室檢查(DoortoLabResults≤45-60分鐘)1.必查項目：*血常規(guī)（紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)）*凝血功能（PT、INR、APTT、FIB）*血糖*電解質、腎功能*心肌標志物（根據(jù)臨床情況，如懷疑心源性栓塞或合并ACS時）2.其他：根據(jù)患者具體情況（如正在服用抗凝藥物），可考慮檢查藥物濃度或特定凝血指標。3.要求：抽血后立即送檢，實驗室優(yōu)先處理，快速回報結果。3.5心電圖檢查所有卒中患者均應常規(guī)行12導聯(lián)心電圖檢查，以篩查房顫、心肌缺血、心肌梗死等可能的病因或并發(fā)癥。四、診斷與治療決策(DoortoDecision≤45-60分鐘)4.1診斷與鑒別診斷卒中團隊核心醫(yī)師（通常為神經內科醫(yī)師）綜合病史、體格檢查、NCCT結果及實驗室檢查，迅速做出診斷：*缺血性卒中：NCCT排除腦出血，結合臨床癥狀。*出血性卒中：NCCT可見高密度出血灶。*其他：如短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、蛛網膜下腔出血、腦腫瘤卒中、代謝性腦病等。4.2治療方案選擇1.缺血性卒中：*靜脈溶栓治療(IntravenousThrombolysis,IVT)：*藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA,alteplase)是目前主要推薦藥物。*時間窗：*對于符合條件的患者，發(fā)病3小時內和3-4.5小時內均可考慮rt-PA靜脈溶栓。*嚴格遵循各時間窗的適應癥和禁忌癥。*流程：確認符合溶栓指征、排除禁忌癥、獲得知情同意（或符合無家屬情況下的緊急救治規(guī)定）后，立即準備并輸注rt-PA。*血管內治療(EndovascularTreatment,EVT)：*主要方法：機械取栓術，通常聯(lián)合動脈溶栓或單純取栓。*適應癥：對于急性缺血性卒中，經CTA或MRA證實為大動脈閉塞（如頸內動脈末端、大腦中動脈M1段等），且發(fā)病時間在一定時間窗內（前循環(huán)通常為6小時內，部分患者經嚴格影像評估可延長至24小時內），符合相應適應癥標準的患者。*流程：一旦決策行血管內治療，應盡快啟動介入團隊，協(xié)調導管室，轉運患者至介入中心，同時做好術前準備。*抗血小板治療：對于不符合溶栓和取栓指征的缺血性卒中患者，應在發(fā)病后盡早（通常24-48小時內）給予抗血小板治療（如阿司匹林）。溶栓后24小時內一般不使用抗血小板藥物，需根據(jù)病情決定。*其他支持治療：控制血壓、血糖，維持內環(huán)境穩(wěn)定，防治并發(fā)癥等。2.出血性卒中：*控制血壓：根據(jù)患者基礎血壓、血腫大小及有無腦疝風險，個體化控制血壓。*降低顱內壓：對于有顱內壓增高表現(xiàn)的患者，可給予甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水等脫水降顱壓治療，必要時考慮外科手術（如血腫清除術、去骨瓣減壓術）。*糾正凝血功能障礙：對于服用抗凝藥物相關的腦出血，應根據(jù)藥物種類給予相應的拮抗劑或逆轉劑。*病因治療：如動脈瘤破裂所致蛛網膜下腔出血，需盡早行血管內栓塞或開顱夾閉治療。五、治療實施與監(jiān)護5.1靜脈溶栓藥物的配置與輸注(DoortoNeedle,DTN≤60分鐘)1.劑量與配置：rt-PA的標準劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg）。其中10%劑量在1分鐘內靜脈推注，剩余90%劑量在60分鐘內持續(xù)靜脈泵入。2.輸注過程監(jiān)護：密切觀察患者意識、血壓、心率及有無出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑、嘔吐物或尿中帶血）。3.血壓管理：溶栓期間及溶栓后24小時內，應密切監(jiān)測血壓。一般要求血壓控制在收縮壓<180mmHg，舒張壓<105mmHg。若血壓過高，可給予適當降壓藥物。5.2血管內治療患者的轉運與準備(DoortoGroinPuncture,DTP≤90分鐘;DoortoReperfusion,DTR≤120分鐘)1.快速轉運：一旦決定行血管內治療，應盡快將患者轉運至導管室，途中確保生命體征平穩(wěn)，有醫(yī)護人員護送。2.術前準備：完善術前知情同意、備皮、標記穿刺點、建立動脈通路（股動脈或橈動脈）、全身肝素化等。3.術中配合與監(jiān)測：介入團隊、麻醉團隊（如需）、護理團隊密切配合，監(jiān)測患者生命體征及神經功能變化，確保手術安全順利進行。5.3溶栓/取栓后監(jiān)護與并發(fā)癥防治1.監(jiān)護地點：溶栓或取栓術后患者應收入卒中單元（SU）或重癥監(jiān)護病房（ICU）進行至少24小時的密切監(jiān)護。2.監(jiān)護內容：*生命體征：每15-30分鐘監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，平穩(wěn)后可適當延長間隔。*神經功能評估：每小時進行一次NIHSS評分或重點神經系統(tǒng)檢查，觀察癥狀有無改善或惡化。*出血監(jiān)測：密切觀察有無顱內出血（頭痛加重、意識障礙、神經功能惡化等）及全身其他部位出血征象。*穿刺部位（針對取栓患者）：觀察有無血腫、滲血、足背動脈搏動情況。3.并發(fā)癥處理：*癥狀性顱內出血(SICH)：溶栓/取栓最嚴重的并發(fā)癥。一旦懷疑，立即復查頭顱CT，停用抗凝抗血小板藥物，給予止血、降顱壓、糾正凝血功能等治療，必要時外科干預。*血管再閉塞：密切觀察，必要時復查影像學評估，考慮再次干預或強化抗栓治療。*其他：如過敏反應、感染、深靜脈血栓、腦水腫、癲癇等，給予相應對癥處理。六、質量控制與持續(xù)改進1.數(shù)據(jù)收集與登記：建立卒中急救關鍵時間節(jié)點（如DTD,DoortoCT,DTN,DTP,DTR等）的數(shù)據(jù)收集和登記制度，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。2.定期回顧與分析：卒中中心定期（如每月或每季度）召開質量控制會議，回顧急救流程各環(huán)節(jié)的時間達標率、治療依從性、并發(fā)癥發(fā)生率、患者預后等指標，分析存在的問題和延誤原因。3.流程優(yōu)化與培訓：針對分析發(fā)現(xiàn)的問題，及時調整和優(yōu)化急救流程，并加強對相關人員的再培訓和演練，確保所有成員熟悉并嚴格執(zhí)行最新流程。4.多學科協(xié)作機制：定期組織卒中中心多學科團隊會議，加強溝通，增進協(xié)作，共同提升急救效率和質量。七、培訓與演練1.定期培訓：對卒中中心所有成員進行定期的理論知識和操作技能培訓，內容包括卒