肝膽疾病診療指南專家共識一、前言肝膽系統(tǒng)作為人體重要的代謝與解毒樞紐，其功能狀態(tài)直接關(guān)系到整體健康。近年來，隨著生活方式的變遷、人口老齡化趨勢的加劇以及診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，肝膽疾病的疾病譜發(fā)生了顯著變化，其診斷與治療也面臨著新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。為進(jìn)一步規(guī)范我國肝膽疾病的診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，由國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐l(fā)起，經(jīng)過多輪學(xué)術(shù)研討與證據(jù)梳理，結(jié)合我國醫(yī)療實(shí)踐特點(diǎn)，制定本專家共識。本共識旨在為臨床醫(yī)師提供具有參考價(jià)值的診療思路與策略，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，具體臨床決策仍需結(jié)合患者個體情況及醫(yī)療資源條件綜合判斷。二、總體原則（一）早期診斷與干預(yù)肝膽疾病起病往往隱匿，早期癥狀不典型，易被忽視。強(qiáng)調(diào)對高危人群（如有慢性肝病家族史、長期飲酒史、特定病毒感染風(fēng)險(xiǎn)、代謝綜合征等）進(jìn)行定期篩查，以期實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，從而延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后。（二）綜合評估與個體化治療每例肝膽疾病患者的病因、病程、肝功能狀態(tài)、合并癥及全身情況均存在差異。因此，在診療過程中需進(jìn)行全面綜合的評估，包括疾病的嚴(yán)重程度、潛在病因、對治療的耐受性及預(yù)期反應(yīng)等，在此基礎(chǔ)上制定個體化的治療方案。（三）多學(xué)科協(xié)作（MDT）部分復(fù)雜性肝膽疾病，如肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤、終末期肝病等，其診療涉及肝病學(xué)、消化內(nèi)鏡、影像診斷、外科、腫瘤學(xué)、介入治療、重癥醫(yī)學(xué)等多個學(xué)科。建立并推廣多學(xué)科協(xié)作模式，有助于優(yōu)化診療決策，為患者提供最佳的綜合治療。（四）防治結(jié)合，重視基礎(chǔ)疾病管理對于慢性肝膽疾病，應(yīng)積極探尋并去除或控制病因（如戒酒、抗病毒治療、改善代謝紊亂等）。同時(shí)，加強(qiáng)對患者及其家屬的健康教育，倡導(dǎo)健康生活方式，預(yù)防疾病發(fā)生或復(fù)發(fā)，延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)。三、常見肝膽疾病診療要點(diǎn)（一）非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）NAFLD已成為我國最常見的慢性肝病之一，與代謝綜合征密切相關(guān)。1.診斷要點(diǎn)：*主要依據(jù)患者的病史（無過量飲酒史或少量飲酒）、臨床表現(xiàn)（可無癥狀，或有乏力、肝區(qū)不適等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（肝功能可正?；蜉p度異常，血脂、血糖代謝指標(biāo)異常）及影像學(xué)特征（超聲提示脂肪肝）進(jìn)行綜合判斷。*肝活檢仍是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可區(qū)分單純性脂肪肝與非酒精性脂肪性肝炎（NASH），并評估肝纖維化程度，但因其有創(chuàng)性，主要用于難以明確診斷或評估疾病嚴(yán)重程度的病例。*需排除其他可導(dǎo)致脂肪肝的特定病因。2.治療策略：*生活方式干預(yù)：是NAFLD治療的基石，包括控制體重、合理膳食（減少高脂高糖攝入，增加膳食纖維）、規(guī)律運(yùn)動。*基礎(chǔ)疾病管理：積極控制血糖、血脂、血壓，改善胰島素抵抗。*藥物治療：目前尚無特效藥物。對于NASH患者，尤其是合并肝纖維化者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下考慮使用相關(guān)藥物，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及療程。*定期監(jiān)測：定期復(fù)查肝功能、血脂、血糖及影像學(xué)，評估疾病進(jìn)展情況。（二）慢性病毒性肝炎（以乙型、丙型為例）慢性乙型肝炎（CHB）和慢性丙型肝炎（CHC）是導(dǎo)致肝硬化、肝癌的主要原因。1.診斷要點(diǎn)：*CHB：依據(jù)乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物（HBsAg陽性持續(xù)超過半年）、HBVDNA載量、肝功能及肝臟影像學(xué)檢查綜合判斷。肝穿刺活檢有助于評估肝臟炎癥及纖維化程度。*CHC：主要依靠抗-HCV陽性及HCVRNA陽性確診。HCV基因分型對治療方案選擇及預(yù)后評估有重要意義。2.治療策略：*CHB：治療目標(biāo)是長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝臟炎癥壞死及纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝癌及其他并發(fā)癥的發(fā)生。治療指征需根據(jù)血清HBVDNA水平、ALT水平、肝臟疾病嚴(yán)重程度及患者年齡、家族史和伴隨疾病等因素綜合評估?？共《舅幬镏饕ê塑眨ㄋ幔╊愃莆锖透蓴_素類，需長期規(guī)范治療，并定期監(jiān)測。*CHC：目前已有高效直接抗病毒藥物（DAAs），可實(shí)現(xiàn)較高的治愈率。治療方案應(yīng)根據(jù)患者HCV基因型、有無肝硬化、藥物可及性及患者耐受性等因素個體化制定。治療前需評估肝臟功能及合并癥。（三）肝硬化肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟慢性炎癥、彌漫性纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)和肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段。1.診斷要點(diǎn)：*有慢性肝病病史。*臨床表現(xiàn)：代償期可無明顯癥狀或僅有非特異性癥狀；失代償期則以門靜脈高壓和肝功能減退為主要表現(xiàn)，如腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、黃疸等。*實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能異常，白蛋白降低，凝血功能障礙，血常規(guī)異常（脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)）。*影像學(xué)檢查：超聲、CT或MRI可顯示肝臟形態(tài)改變（縮小、表面不光滑、實(shí)質(zhì)回聲不均）、門靜脈增寬、脾大、腹水等。*肝活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但在失代償期患者中實(shí)施需謹(jǐn)慎。2.治療策略：*病因治療：針對不同病因進(jìn)行治療（如抗病毒、戒酒、停用肝毒性藥物等），是延緩肝硬化進(jìn)展的關(guān)鍵。*并發(fā)癥的防治：*腹水：限制鈉水?dāng)z入，合理使用利尿劑，必要時(shí)腹腔穿刺放液或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。*食管胃底靜脈曲張破裂出血：一級預(yù)防、急診處理及二級預(yù)防相結(jié)合，包括藥物、內(nèi)鏡、介入及手術(shù)治療。*肝性腦?。喝コT因，減少腸內(nèi)毒物生成與吸收，促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂。*肝腎綜合征、肝肺綜合征等：針對具體并發(fā)癥進(jìn)行綜合治療。*支持治療：保證充足營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，慎用肝毒性藥物。*肝移植：是終末期肝硬化的有效治療手段。（四）肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國常見的膽道疾病，易導(dǎo)致膽道梗阻、感染及肝實(shí)質(zhì)損害。1.診斷要點(diǎn)：*臨床表現(xiàn)：可無癥狀，或表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征），嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎。*影像學(xué)檢查：超聲、CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）等可明確結(jié)石的部位、數(shù)量、大小及膽管擴(kuò)張情況，其中MRCP具有較高的診斷價(jià)值。2.治療策略：*治療原則：去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流、防止復(fù)發(fā)。*手術(shù)治療：是主要的治療方法，包括膽管切開取石、膽腸吻合術(shù)、肝部分切除術(shù)等，具體術(shù)式需根據(jù)結(jié)石分布、膽管狹窄情況及肝臟病變程度決定。*內(nèi)鏡與介入治療：可作為手術(shù)治療的補(bǔ)充或替代，用于部分無法耐受手術(shù)或術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)結(jié)石的患者。*藥物治療：主要用于控制感染、緩解癥狀，對溶石治療效果有限。四、特殊人群肝膽疾病的考量對于老年、兒童、妊娠期女性、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等特殊人群的肝膽疾病診療，應(yīng)更加注重個體化評估，充分權(quán)衡治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)。在藥物選擇、劑量調(diào)整、檢查方式等方面需謹(jǐn)慎，并加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作。五、總結(jié)與展望肝膽疾病種類繁多，病情復(fù)雜，診療難度較大。本共識基于當(dāng)前可獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及專家臨床經(jīng)驗(yàn)，對常見肝膽疾病的診療原則與要點(diǎn)進(jìn)行了闡述，旨在為臨床實(shí)踐提供參考。然而，醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展，新的證據(jù)和技術(shù)層出不窮，臨床醫(yī)師在應(yīng)用本共識時(shí)，仍需結(jié)合患者具體情況，進(jìn)行靈活、科學(xué)的決策。未