睪丸鞘膜積液診療臨床路徑及指南一、概述睪丸鞘膜積液是泌尿外科常見疾病之一，指睪丸鞘膜腔內(nèi)液體積聚超過正常量，形成囊腫病變。其發(fā)生可源于鞘膜分泌與吸收功能失衡，或因鞘狀突未閉、閉合不全等先天性因素，亦可由炎癥、外傷、腫瘤等后天性因素誘發(fā)。本病可發(fā)生于各年齡段，但以嬰幼兒及中年男性較為多見。正確認(rèn)識其診療流程，對于規(guī)范臨床實(shí)踐、提高診療效果具有重要意義。二、病因與分類（一）病因1.原發(fā)性（特發(fā)性）：病因尚未完全明確，可能與鞘膜的慢性炎癥、發(fā)育異?；蚯誓ち馨拖到y(tǒng)吸收功能障礙有關(guān)。多見于兒童及青少年，積液常為清亮透明的淡黃色漿液。2.繼發(fā)性：多由原發(fā)疾病引起，如睪丸炎、附睪炎、精索炎、創(chuàng)傷、疝修補(bǔ)術(shù)、陰囊手術(shù)后或繼發(fā)于高熱、心衰、腹水等全身癥狀時(shí)，表現(xiàn)為急性鞘膜積液。慢性繼發(fā)性積液常見于睪丸附睪炎癥、結(jié)核、梅毒及腫瘤等。（二）分類1.睪丸鞘膜積液：最常見類型。鞘狀突閉合正常，但睪丸鞘膜腔內(nèi)液體積聚增多。積液圍繞睪丸，超聲下呈液性暗區(qū)包繞睪丸。2.精索鞘膜積液：鞘狀突的兩端閉合，而中間的精索鞘膜腔未閉合且有積液，又稱精索囊腫。積液與腹腔、睪丸鞘膜腔均不相通。3.混合型鞘膜積液：睪丸鞘膜積液與精索鞘膜積液同時(shí)存在，但兩者并不相通。4.交通性鞘膜積液（先天性）：鞘狀突完全未閉合，鞘膜腔與腹腔相通，積液可隨體位改變而流動(dòng)，站立時(shí)增多，平臥后可逐漸減少或消失。若鞘狀突較粗，腹腔內(nèi)容物可疝入，則形成先天性腹股溝疝。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.陰囊或腹股溝區(qū)腫塊：這是最主要的表現(xiàn)。腫塊多呈慢性、無痛性逐漸增大。積液量少時(shí)可無明顯不適，僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。2.墜脹感或輕度牽扯痛：當(dāng)積液量較多，囊腫增大，張力增高時(shí)，患者可感到陰囊下墜、脹痛或牽扯感，尤其在站立過久或行走后癥狀可能加重。3.排尿及性生活不適：巨大的鞘膜積液可能會(huì)壓迫陰莖，影響排尿及性生活，甚至可能影響行動(dòng)。（二）體征1.視診：患側(cè)陰囊增大，觸之光滑，呈球形或卵圓形。若為交通性鞘膜積液，平臥時(shí)腫塊可縮小或消失，站立后又復(fù)現(xiàn)。2.觸診：睪丸鞘膜積液時(shí)，睪丸附睪觸摸不清，透光試驗(yàn)陽性（即用手電筒從陰囊一側(cè)照射，在對側(cè)可見透亮光團(tuán)）。精索鞘膜積液可在精索部位觸及囊性腫塊，牽拉睪丸或精索時(shí)，腫塊隨之移動(dòng)。3.透光試驗(yàn)：這是診斷鞘膜積液的重要方法。但當(dāng)積液為血性、膿性或乳糜性時(shí)，透光試驗(yàn)可為陰性。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)1.病史：陰囊內(nèi)逐漸增大的無痛性腫塊，或伴有輕微墜脹感。2.體格檢查：陰囊內(nèi)觸及光滑囊性腫塊，透光試驗(yàn)陽性（合并出血或感染時(shí)可陰性）。睪丸鞘膜積液時(shí)睪丸觸不清，精索鞘膜積液位于精索部位，交通性鞘膜積液平臥后縮小或消失。3.影像學(xué)檢查：*超聲檢查：是首選的輔助檢查方法，可清晰顯示陰囊內(nèi)液性暗區(qū)，明確積液的部位、范圍、量以及是否合并睪丸、附睪病變，有助于與其他陰囊內(nèi)疾病鑒別。（二）鑒別診斷1.腹股溝斜疝：腹股溝斜疝墜入陰囊時(shí)，可與鞘膜積液混淆。但斜疝腫塊質(zhì)地較硬，叩診呈鼓音，可聞及腸鳴音，透光試驗(yàn)陰性，平臥后用手推送腫塊可回納腹腔。2.睪丸腫瘤：睪丸腫瘤為實(shí)質(zhì)性腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，沉重感明顯，透光試驗(yàn)陰性。超聲檢查可顯示實(shí)質(zhì)性占位病變，有助于鑒別。3.附睪炎/睪丸炎：急性炎癥時(shí)，陰囊紅腫熱痛，附睪或睪丸腫大壓痛明顯，伴有發(fā)熱等全身癥狀。慢性炎癥有時(shí)與鞘膜積液不易區(qū)分，超聲檢查有助于鑒別。4.精索靜脈曲張：表現(xiàn)為陰囊內(nèi)蚯蚓狀團(tuán)塊，站立時(shí)明顯，平臥后減輕或消失，透光試驗(yàn)陰性，超聲檢查可明確診斷。5.精液囊腫：多位于附睪頭部，腫塊較小，呈圓形，透光試驗(yàn)陽性，超聲檢查可見附睪頭部液性暗區(qū)。五、治療原則與方法鞘膜積液的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、積液類型、積液量多少、癥狀輕重及有無并發(fā)癥等因素綜合考慮。（一）隨訪觀察1.適用情況：嬰兒型鞘膜積液（2歲以內(nèi)），多數(shù)可自行吸收消退，可暫時(shí)觀察，無需急于手術(shù)。成人無癥狀的少量鞘膜積液，也可定期隨訪觀察。（二）非手術(shù)治療1.穿刺抽液：*適用情況：對于年齡較大、身體狀況較差不能耐受手術(shù)，或積液量多引起明顯癥狀但暫時(shí)無法手術(shù)者，可考慮穿刺抽液緩解癥狀。*缺點(diǎn)：單純抽液后極易復(fù)發(fā)，且反復(fù)穿刺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)。抽液后可向鞘膜腔內(nèi)注射硬化劑（如魚肝油酸鈉等），但須注意藥物過敏及局部組織反應(yīng)等并發(fā)癥，目前臨床應(yīng)用較少，尤其在交通性鞘膜積液時(shí)禁用，以免硬化劑進(jìn)入腹腔。（三）手術(shù)治療手術(shù)是治療成人鞘膜積液的主要方法，尤其適用于積液量大、癥狀明顯、影響生活質(zhì)量或隨訪觀察無效者。手術(shù)的基本原則是在內(nèi)環(huán)處高位結(jié)扎未閉合的鞘狀突（交通性鞘膜積液），并切除多余的鞘膜，翻轉(zhuǎn)縫合鞘膜切緣，以減少積液復(fù)發(fā)。1.常用手術(shù)方式：*鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)：是臨床最常用的手術(shù)方法，適用于睪丸鞘膜積液。手術(shù)將多余的鞘膜壁層切除，然后將剩余鞘膜翻轉(zhuǎn)至睪丸附睪后方縫合。*鞘膜切除術(shù)：適用于鞘膜明顯增厚者，將大部分鞘膜切除，剩余鞘膜邊緣縫合。*鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)：主要用于交通性鞘膜積液，在腹股溝內(nèi)環(huán)處找到未閉合的鞘狀突并高位結(jié)扎，阻斷腹腔內(nèi)液體流入鞘膜腔。*腹腔鏡手術(shù)：近年來應(yīng)用逐漸增多，尤其適用于交通性鞘膜積液的診治，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。2.手術(shù)并發(fā)癥：可能包括出血、感染、陰囊血腫、水腫、睪丸附睪炎、精索損傷、鞘膜積液復(fù)發(fā)等。（四）繼發(fā)性鞘膜積液的治療應(yīng)積極治療原發(fā)病，如抗炎、抗結(jié)核、抗腫瘤治療等。原發(fā)病治愈后，鞘膜積液可能隨之減輕或消失。若原發(fā)病治療后積液仍明顯，或癥狀嚴(yán)重，可考慮行鞘膜翻轉(zhuǎn)或切除術(shù)。六、隨訪與預(yù)后1.隨訪：術(shù)后患者應(yīng)定期隨訪，觀察傷口愈合情況、有無積液復(fù)發(fā)、睪丸血運(yùn)及功能等。2.預(yù)后：絕大多數(shù)鞘膜積液患者術(shù)后預(yù)后良好，癥狀消失，復(fù)發(fā)率較低