麻疹醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)一、概

述麻疹（measles）病原體：由麻疹病毒（measlesvirus）引起；疾病屬性：急性呼吸道傳染病，法定乙類傳染?。恢饕R床表現(xiàn)：發(fā)熱、流涕、咳嗽、眼結(jié)膜炎、麻疹黏膜斑（科氏斑，Koplikspots）及皮膚斑丘疹；疫苗接種影響：我國1965年嬰幼兒廣泛接種麻疹疫苗，1978年列入計(jì)劃免疫后，發(fā)病率顯著降低。二、病原學(xué)特征分類歸屬屬于副黏病毒（paramyxovirus）科、麻疹病毒屬；結(jié)構(gòu)特征外有脂蛋白包膜，核衣殼內(nèi)為單股負(fù)鏈RNA，僅1個(gè)血清型；形態(tài)與大小呈球狀或絲狀，直徑150～200nm；（一）病原學(xué)基本特征（一）病原學(xué)基本特征01屬于副黏病毒（paramyxovirus）科、麻疹病毒屬；分類歸屬02呈球狀或絲狀，直徑150～200nm；形態(tài)與大小03外有脂蛋白包膜，核衣殼內(nèi)為單股負(fù)鏈RNA，僅1個(gè)血清型；結(jié)構(gòu)特征三、流行病學(xué)（一）傳染源唯一傳染源：麻疹患者；傳染期：發(fā)病前2天至出疹后5天內(nèi)具有傳染性；有肺炎等合并癥者，傳染性可持續(xù)至出疹后10天；病毒存在部位：主要存在于患者口、鼻、咽、眼結(jié)膜分泌物中；其他潛在傳染源：病毒攜帶者和隱性感染者較少見，作為傳染源意義不大。（二）傳播途徑主要途徑：呼吸道飛沫傳播（患者咳嗽、打噴嚏時(shí)，病毒隨飛沫經(jīng)口、咽、鼻部或眼結(jié)膜侵入易感者）；次要途徑：密切接觸者可經(jīng)污染病毒的手傳播；少見途徑：通過污染的玩具、食具、衣物等間接傳播極少見。（三）人群易感性普遍易感：人群對麻疹病毒普遍易感，易感者感染后90%以上可發(fā)??；免疫持久性：病后可獲得持久免疫功能；低發(fā)人群：6個(gè)月以內(nèi)嬰兒可從母體獲得抗體，很少患??；主要流行人群：以6個(gè)月至5歲小兒為主；年長兒與成人發(fā)病原因：近些年可見年長兒和成人輕型麻疹病例，多因嬰幼兒時(shí)未接種麻疹疫苗或未復(fù)種，體內(nèi)抗體水平降低成為易感者。（四）流行特征全球分布：全球均有流行，是導(dǎo)致兒童死亡的主要傳染病之一；發(fā)病季節(jié)：全年均可發(fā)病，冬春季高發(fā)；疫苗接種對流行的影響：全球：20世紀(jì)60年代麻疹疫苗問世后，普種疫苗國家發(fā)病率大幅降低；WHO計(jì)劃2020年消除麻疹，但2022年全球仍報(bào)告20.5萬例確診病例，年發(fā)病率2.86/10萬；我國：1965年開始使用麻疹疫苗，1978年納入兒童計(jì)劃免疫；1950～1965年年均發(fā)病率590/10萬（1959年達(dá)1433/10萬），2022年降至0.04/10萬。全球范圍：主要流行于亞洲太平洋地區(qū)，尤以東南亞多見；四、發(fā)病機(jī)制與病理（一）發(fā)病機(jī)制病毒侵入與初步復(fù)制：麻疹病毒經(jīng)空氣飛沫到達(dá)上呼吸道或眼結(jié)膜，在局部上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并侵入局部淋巴組織；病毒血癥階段：第一次病毒血癥：感染后第2～3天出現(xiàn)，病毒進(jìn)入全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)并大量增殖；第二次病毒血癥：感染后第5～7天出現(xiàn)，病毒隨血流播散至全身各組織和器官，引發(fā)炎癥與免疫反應(yīng)，導(dǎo)致局部及全身臨床表現(xiàn)；疾病恢復(fù)：機(jī)體特異性免疫應(yīng)答清除病毒，疾病進(jìn)入恢復(fù)期；抗體產(chǎn)生：感染后機(jī)體可產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、血凝抑制抗體及中和抗體，可用于診斷及流行病學(xué)調(diào)查。（二）病理變化特征性病理改變：感染部位數(shù)個(gè)細(xì)胞融合形成多核巨細(xì)胞，可見于皮膚、眼結(jié)膜、呼吸道和胃腸道黏膜、全身淋巴組織、肝、脾等處；黏膜病變：呼吸道及腸道黏膜呈卡他樣改變；重癥器官損傷：重癥病例心、肝、腎可見細(xì)胞腫脹、脂肪變性、灶狀壞死；腦炎相關(guān)病變：并發(fā)腦炎時(shí)，腦組織可出現(xiàn)充血、水腫、點(diǎn)狀出血或脫髓鞘病變；（二）病理變化亞急性硬化性全腦炎病因：病毒變異后機(jī)體不能產(chǎn)生對基質(zhì)蛋白的抗體，導(dǎo)致病毒在腦細(xì)胞中長期潛伏所致；皮疹形成機(jī)制：病毒直接作用或免疫損傷使皮膚淺表血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生、滲出，真皮淋巴細(xì)胞浸潤、充血腫脹；皮疹消退后遺留色素沉著（因崩解的紅細(xì)胞和血漿滲出），表皮細(xì)胞壞死及退行性變形成疹后皮膚脫屑；口腔麻疹黏膜斑形成機(jī)制：口腔黏膜內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死及淋巴細(xì)胞浸潤所致；亞急性硬化性全腦炎病理：引起腦組織退行性變。五、臨床表現(xiàn)1（一）潛伏期潛伏期：6～21天，平均10天左右；接種過麻疹疫苗者潛伏期可延長至3～4周。（二）典型麻疹（臨床過程分三期）1.前驅(qū)期：持續(xù)時(shí)間：從發(fā)熱到皮疹出現(xiàn)，一般3～4天；主要癥狀：急性起病，發(fā)熱、咳嗽、流涕、聲音嘶啞等上呼吸道卡他癥狀；畏光、流淚、眼結(jié)膜充血等眼結(jié)膜炎癥狀；嬰幼兒可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀；特征性體征（麻疹黏膜斑）：發(fā)病后2～3天，90%以上患者口腔出現(xiàn)；位于雙側(cè)第二磨牙對面頰黏膜，充血、粗糙，有0.5～1.0mm針尖大小白色點(diǎn)狀突起，周圍有紅暈；1～2天內(nèi)迅速增多融合，擴(kuò)散至整個(gè)口唇內(nèi)側(cè)，2～3天后很快消失；其他表現(xiàn)：部分患者頸、胸、腹部可出現(xiàn)一過性斑丘疹（數(shù)小時(shí)退去），稱麻疹前驅(qū)疹。（二）典型麻疹（臨床過程分三期）2.出疹期：出現(xiàn)時(shí)間：病后3～4天開始，持續(xù)1周左右；皮疹蔓延順序：首先見于耳后、發(fā)際，自上而下依次蔓延至顏面、頸部、軀干及四肢，2～3天遍及全身，最后達(dá)手掌與足底；皮疹特征：初為淡紅色斑丘疹，大小不等（直徑2～5mm），壓之退色，疹間皮膚正常；后可融合成片，顏色轉(zhuǎn)暗；部分病例有出血性皮疹（壓之不退色）；伴隨癥狀：出疹同時(shí)體溫持續(xù)39～40℃，感染中毒癥狀明顯加重；可有淺表淋巴結(jié)腫大及肝脾大；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡或煩躁不安，甚至譫妄、抽搐及心肌炎、心力衰竭；并發(fā)肺炎時(shí)肺部可聞及干、濕啰音；成人麻疹感染中毒癥狀較重，但并發(fā)癥較少見。（二）典型麻疹（臨床過程分三期）3.恢復(fù)期：病情變化：皮疹達(dá)高峰并持續(xù)1～2天后，體溫下降，全身癥狀減輕，皮疹按出疹順序依次消退；皮疹消退后表現(xiàn)：留有淺褐色色素沉著斑（1～2周后消失），皮疹退時(shí)有糠麩樣細(xì)小皮膚脫屑；病程時(shí)長：無并發(fā)癥者一般10～14天；免疫相關(guān)變化：感染過程中機(jī)體免疫功能明顯減退，可使原有變態(tài)反應(yīng)性疾?。裾?、哮喘、腎病綜合征）暫時(shí)緩解，但易繼發(fā)細(xì)菌感染，結(jié)核病灶可復(fù)發(fā)或惡化。（三）非典型麻疹（因年齡、免疫狀態(tài)、病毒數(shù)量及毒力、疫苗接種情況等因素導(dǎo)致）1.輕型麻疹：易感人群：對麻疹具有部分免疫功能者（6個(gè)月以下嬰兒、近期接受被動(dòng)免疫者、曾接種麻疹疫苗者）；臨床表現(xiàn)：潛伏期可達(dá)3～4周；低熱且持續(xù)時(shí)間短；皮疹稀疏、色淡；無麻疹黏膜斑或不典型；呼吸道卡他癥狀輕；預(yù)后：一般無并發(fā)癥，病程1周左右，病后免疫功能與典型麻疹相同。（三）非典型麻疹（因年齡、免疫狀態(tài)、病毒數(shù)量及毒力、疫苗接種情況等因素導(dǎo)致）重型麻疹（多見于全身狀況差、免疫功能低下者或繼發(fā)嚴(yán)重感染者，病情危重、進(jìn)展迅速、病死率高）：中毒性麻疹：起病急，迅速出現(xiàn)40℃以上高熱；全身感染中毒癥狀重；皮疹迅速增多、融合成片；伴呼吸急促、發(fā)紺、心率加快；可出現(xiàn)譫妄、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；休克性麻疹：除嚴(yán)重感染中毒癥狀外，迅速出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、四肢厥冷、心音弱、心率快、血壓下降等循環(huán)衰竭表現(xiàn)；皮疹暗淡、稀少，或出現(xiàn)后突然隱退；出血性麻疹：皮疹為出血性（壓之不退色），同時(shí)可有內(nèi)臟出血；皰疹性麻疹：高熱，感染中毒癥狀重；皮疹呈皰疹樣，融合成大皰。（三）非典型麻疹（因年齡、免疫狀態(tài)、病毒數(shù)量及毒力、疫苗接種情況等因素導(dǎo)致）3.異型麻疹：誘發(fā)因素：多在接種麻疹滅活疫苗后4～6年，再接觸麻疹患者時(shí)出現(xiàn)；臨床表現(xiàn)：突起高熱，伴頭痛、肌痛、腹痛；上呼吸道卡他癥狀不明顯；無麻疹黏膜斑；病后2～3天出現(xiàn)多形性皮疹（與普通型麻疹相反，從四肢遠(yuǎn)端開始，逐漸擴(kuò)散到軀干）；常伴四肢水腫，肝、脾均可腫大；特性：多為自限性；病毒分離陰性，無傳染性；診斷依據(jù)：恢復(fù)期患者血清麻疹血凝抑制抗體呈現(xiàn)高滴度。六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)：減少；淋巴細(xì)胞比例：相對增高；預(yù)后提示：淋巴細(xì)胞嚴(yán)重減少，常提示預(yù)后不良；繼發(fā)感染提示：白細(xì)胞數(shù)增加（尤其中性粒細(xì)胞百分率增加），提示繼發(fā)細(xì)菌感染。（二）血清學(xué)檢查1.抗體檢測方法與判斷：檢測項(xiàng)目：ELISA或化學(xué)發(fā)光法測定血清麻疹特異性IgM和IgG抗體；IgM抗體：病后5～20天最高，陽性即可確定診斷；IgG抗體：恢復(fù)期較早期增高4倍以上即為陽性，可作為麻疹確診依據(jù)；（二）血清學(xué)檢查2.其他抗體檢測：檢測方法：血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；診斷意義：檢測麻疹病毒特異性抗體，恢復(fù)期較早期增高4倍以上，有助于診斷及流行病學(xué)調(diào)查。（三）病原學(xué)檢查標(biāo)本來源：早期患者眼、鼻、咽分泌物或血、尿標(biāo)本；培養(yǎng)方式：接種于原代人胚腎細(xì)胞；臨床應(yīng)用：不作為臨床常規(guī)檢查。病毒分離：標(biāo)本來源：早期患者鼻咽分泌物、血細(xì)胞及尿沉渣細(xì)胞；檢測方法：免疫熒光法或免疫酶法；診斷意義：陽性可早期診斷。病毒抗原檢測：檢測方法：采用RT-PCR從臨床標(biāo)本中擴(kuò)增麻疹病毒RNA；診斷意義：陽性即可確診；特殊價(jià)值：對免疫功能低下而不能產(chǎn)生特異抗體的麻疹患者尤為重要核酸檢測：七、

并發(fā)癥高發(fā)人群：以3歲以下小兒多見；臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等；危重風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)重時(shí)極易發(fā)生喉梗阻、窒息而導(dǎo)致死亡，須及早做氣管切開；病因：多由繼發(fā)細(xì)菌感染導(dǎo)致喉部組織水腫、分泌物增多所致。（一）喉炎（二）肺炎疾病地位：麻疹最常見的并發(fā)癥和死亡原因；高發(fā)人群：多見于5歲以下患兒，占麻疹死亡原因的90%以上；病情差異：麻疹病毒本身引起的肺炎：多不嚴(yán)重；繼發(fā)細(xì)菌性肺炎：較為嚴(yán)重，可為金黃色葡萄球菌等單一細(xì)菌或多種細(xì)菌混合感染所致；臨床表現(xiàn)：病情突然加重，咳嗽、咳膿痰，患兒鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺，肺部有明顯啰音；影像學(xué)表現(xiàn)：肺CT可見大片或多段炎癥；危重風(fēng)險(xiǎn)：可因合并心力衰竭、膿胸等危及生命。（三）心肌炎高發(fā)人群：多發(fā)生在2歲以下重型麻疹、并發(fā)肺炎及營養(yǎng)不良的患兒；臨床表現(xiàn)：精神萎靡、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安、呼吸氣促、心音低鈍、心率快，皮疹不能出全或突然隱退；輔助檢查：心電圖示T波和ST段改變；危重風(fēng)險(xiǎn)：可發(fā)生心力衰竭。（四）腦炎發(fā)病率：0.01%～0.50%；發(fā)病時(shí)間：多發(fā)生在出疹后2～6天，亦可發(fā)生于出疹后3周左右；病因：主要為麻疹病毒直接損傷腦組織所致；臨床表現(xiàn)：高熱、驚厥、意識障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的定位癥狀及功能障礙等（與其他病毒性腦炎類似）；預(yù)后：多數(shù)可恢復(fù)正常；部分患者留有智力低下、癲癇、癱瘓等后遺癥，病死率約15%。（五）亞急性硬化性全腦炎（subacutesclerosingpanencephalitis，SSPE）疾病屬性：麻疹的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，為慢性或亞急性進(jìn)行性腦炎；發(fā)病率：1～4/100萬；潛伏期：2～17年，平均7年；臨床表現(xiàn)：逐漸出現(xiàn)智力障礙、性格改變、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、語言和視聽障礙、癲癇發(fā)作等癥狀；病程：多在1年左右，少數(shù)可長達(dá)6～7年；結(jié)局：最后因昏迷、強(qiáng)直性癱瘓而死亡；實(shí)驗(yàn)室特征：患者血清及腦脊液麻疹特異性抗體持續(xù)強(qiáng)陽性，但很難分離到病毒。八、診斷和鑒別診斷（一）診斷原則典型麻疹：根據(jù)流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)即可作出臨床診斷；確定診斷須根據(jù)病原學(xué)檢查陽性結(jié)果；非典型患者：主要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查確定診斷。（二）診斷依據(jù)流行病學(xué)依據(jù)：當(dāng)?shù)厥欠裼新檎盍餍小⑹欠窠臃N過麻疹疫苗、是否有麻疹患者的接觸史；01臨床表現(xiàn)依據(jù)：急起發(fā)熱、上呼吸道卡他癥狀、結(jié)膜充血、畏光、口腔麻疹黏膜斑及典型的皮疹。02（二）鑒別診斷?疾病種類結(jié)膜炎咽痛麻疹黏膜斑出疹時(shí)間皮疹特征麻疹+++發(fā)熱3～4d紅色斑丘疹由耳后開始風(fēng)疹±±－發(fā)熱1～2d淡紅色斑丘疹，由面部開始幼兒急疹－－－熱驟降后出疹散在，玫瑰色，多位于軀干猩紅熱±+－發(fā)熱1～2d全身出現(xiàn)針尖大小紅色丘疹，疹間皮膚充血藥物疹－－－用藥后出疹多形性，停藥后疹退（二）鑒別診斷?1.風(fēng)疹前驅(qū)期：短，全身癥狀和呼吸道癥狀較輕；01特征表現(xiàn)：無口腔麻疹黏膜斑；02出疹情況：發(fā)熱1～2天出疹，皮疹分布以面、頸、軀干為主；03疹后表現(xiàn)：1～2天皮疹消退，疹后無色素沉著和脫屑；04伴隨癥狀：常伴耳后、頸部淋巴結(jié)腫大。05（二）鑒別診斷?2.幼兒急疹發(fā)熱特點(diǎn)：突起高熱，持續(xù)3～5天；01呼吸道癥狀：上呼吸道癥狀輕；02出疹特點(diǎn)：熱驟降后出現(xiàn)皮疹，皮疹散在分布，呈玫瑰色，多位于軀干；03疹后表現(xiàn)：1～3天皮疹退盡，熱退疹出為其特點(diǎn)。04（二）鑒別診斷?3.猩紅熱前驅(qū)期：發(fā)熱，咽痛明顯；出疹情況：發(fā)病1～2天全身出現(xiàn)針尖大小紅色丘疹，疹間皮膚充血，壓之退色；特殊表現(xiàn)：面部無皮疹，口周呈蒼白圈；疹后表現(xiàn)：皮疹持續(xù)4～5天隨熱降而退，出現(xiàn)大片脫皮；實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高顯著。4.藥物疹誘因：有近期服藥史；皮疹特點(diǎn)：多形性，有瘙癢；全身癥狀：低熱或不發(fā)熱；其他表現(xiàn)：無麻疹黏膜斑及卡他癥狀；轉(zhuǎn)歸：停藥后皮疹漸消退；實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血嗜酸性粒細(xì)胞可增多。（二）鑒別診斷?九、預(yù)后預(yù)后?無并發(fā)癥的單純麻疹預(yù)后良好重型麻疹病死率較高。十、治療治療麻疹為自限性疾病，目前尚無特效藥物，主要為對癥治療、預(yù)防和治療并發(fā)癥。（一）一般治療隔離：按呼吸道傳染病隔離；休息與環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度適宜；清潔護(hù)理：保持眼、鼻、口腔清潔；飲水：多飲水。（二）對癥治療高熱：酌用小劑量解熱藥物或物理降溫；咳嗽：可用祛痰鎮(zhèn)咳藥；劇烈咳嗽和煩躁不安：可用少量鎮(zhèn)靜藥；體弱病重患兒：早期注射免疫球蛋白；其他：必要時(shí)吸氧，保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡等。（三）并發(fā)癥治療喉炎常規(guī)處理：霧化吸入以稀釋痰液，使用抗菌藥物；特殊處理：對喉部水腫者可試用腎上腺皮質(zhì)激素；梗阻嚴(yán)重時(shí)及早行氣管切開。肺炎麻疹病毒肺炎：治療同一般病毒性肺炎；繼發(fā)細(xì)菌性肺炎：給予抗菌治療。心肌炎心力衰竭處理：出現(xiàn)心力衰竭者應(yīng)及早靜脈注射強(qiáng)心藥物，同時(shí)應(yīng)用利尿藥；重癥處理：重癥者可用腎上腺皮質(zhì)激素。腦炎處理：同一般病毒性腦炎；亞急性硬化性全腦炎：目前無特殊治療方法。十一、預(yù)防