《中國臨床腫瘤學(xué)會(csco)小細(xì)胞肺癌診療指南(2025版)》小細(xì)胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）是肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中惡性程度最高的亞型，占所有肺癌的10%-15%，具有早期轉(zhuǎn)移率高、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大、預(yù)后差的特點(diǎn)。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合中國臨床實(shí)踐，針對SCLC的診斷、分期、治療及隨訪制定規(guī)范，旨在提高診療同質(zhì)化水平，改善患者生存質(zhì)量。一、診斷與評估（一）臨床表現(xiàn)與篩查SCLC起病隱匿，早期多無特異性癥狀，約70%患者確診時已為廣泛期。常見癥狀包括咳嗽（70%-80%）、咯血（30%-40%）、胸痛（25%-35%）、呼吸困難（20%-30%），部分患者以副腫瘤綜合征為首發(fā)表現(xiàn)，如抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH，表現(xiàn)為低鈉血癥）、類癌綜合征（潮紅、腹瀉）或Lambert-Eaton肌無力綜合征（LEMS，近端肌無力）。高危人群（吸煙≥30包年或戒煙<15年的50-74歲人群）應(yīng)定期行低劑量螺旋CT（LDCT）篩查，若發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)（尤其是實(shí)性結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)），需結(jié)合腫瘤標(biāo)志物（神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE、胃泌素釋放肽前體ProGRP）及病理檢查明確性質(zhì)。（二）病理學(xué)診斷1.標(biāo)本獲?。和扑]通過支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢或胸腔鏡手術(shù)獲取組織標(biāo)本，細(xì)胞學(xué)標(biāo)本（如胸水、痰液）需結(jié)合免疫組化輔助診斷。2.形態(tài)學(xué)特征：腫瘤細(xì)胞?。s為淋巴細(xì)胞2-3倍），核質(zhì)比高，核深染，核仁不明顯，常見壞死及核分裂象（>20個/10高倍視野）。3.免疫組化標(biāo)記：需檢測神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（CD56、Synaptophysin突觸素、ChromograninA嗜鉻素A），其中CD56陽性率>90%，Syn陽性率>80%；同時檢測CK（通常為CK8/18）、TTF-1（約90%陽性，有助于與胸外神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別）。需排除大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC，細(xì)胞體積更大，核仁明顯）、不典型類癌（核分裂象2-10個/10HPF）及其他非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。4.分子檢測：SCLC驅(qū)動基因變異率低（如EGFR、ALK突變率<5%），但需檢測：①PD-L1表達(dá)（采用22C3或SP142抗體，CPS評分用于免疫治療選擇）；②腫瘤突變負(fù)荷（TMB，高TMB提示可能從免疫治療獲益）；③抑癌基因狀態(tài)（RB1缺失、TP53突變幾乎100%存在，可作為預(yù)后標(biāo)志物）；④循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）監(jiān)測微小殘留病灶（MRD）及耐藥突變（如NOTCH通路激活）。（三）分期與基線評估采用AJCC第9版肺癌TNM分期（2023年更新），同時結(jié)合美國退伍軍人肺癌協(xié)會（VALG）分期標(biāo)準(zhǔn)分為局限期（limiteddisease，LD）和廣泛期（extensivedisease，ED）：-局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被單個放射野覆蓋，包括同側(cè)肺門、縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T任何N任何M0），但排除惡性胸水、心包積液或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-廣泛期：超出局限期范圍，包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1a/b/c，如腦、肝、骨、腎上腺轉(zhuǎn)移）或?qū)?cè)胸腔/淋巴結(jié)受累（如N3）、惡性胸水/心包積液?；€評估需完成：①胸部+上腹部增強(qiáng)CT（評估原發(fā)灶、縱隔淋巴結(jié)及肝/腎上腺轉(zhuǎn)移）；②頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)，腦轉(zhuǎn)移檢出率高于CT）；③全身骨掃描或PET-CT（評估骨轉(zhuǎn)移，PET-CT對淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感度更高）；④實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、NSE/ProGRP）；⑤ECOGPS評分（0-4分，評估治療耐受性）。二、治療策略（一）局限期SCLC（LD-SCLC）1.同步放化療（標(biāo)準(zhǔn)方案）-化療方案：首選依托泊苷+順鉑（EP方案：依托泊苷100mg/m2d1-3，順鉑75mg/m2d1，每3周1次）或依托泊苷+卡鉑（EC方案：依托泊苷100mg/m2d1-3，卡鉑AUC5d1，每3周1次），共4-6周期。-放療時機(jī)：化療第1-2周期同步進(jìn)行胸部放療，推薦三維適形放療（3D-CRT）或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），總劑量60-70Gy（1.8-2.0Gy/次，5次/周），靶區(qū)包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及淋巴引流區(qū)（需結(jié)合治療前分期確定）。-療效優(yōu)化：對于腫瘤體積大（最大徑>5cm）或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多（N2-N3）的患者，可考慮序貫鞏固放療（總劑量≥60Gy）；同步放化療期間需密切監(jiān)測放射性肺炎（發(fā)生率約15%-25%，≥3級者需激素治療）及骨髓抑制（3-4級中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率約40%，需G-CSF支持）。2.不可耐受同步放化療的替代方案對于PS評分≥3分、嚴(yán)重肺功能不全（FEV1<1L）或合并癥（如未控制的糖尿病/心臟病）患者，可采用序貫放化療：先完成4周期EP/EC方案化療，評估療效后行胸部放療（劑量60-70Gy），但序貫治療的2年OS較同步方案降低約10%-15%。3.手術(shù)治療（極少數(shù)適用）僅推薦用于經(jīng)嚴(yán)格篩選的T1-2N0M0患者（約占SCLC的1%-3%），需滿足：①胸部CT及PET-CT未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②縱隔鏡或EBUS-TBNA證實(shí)N0；③肺功能可耐受肺葉切除。術(shù)后需行輔助化療（EP方案4周期），并評估是否補(bǔ)充縱隔放療（如術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)包膜外侵犯）。4.預(yù)防性腦照射（PCI）同步/序貫放化療后達(dá)到完全緩解（CR）或部分緩解（PR）的患者（PS評分≤2分），推薦PCI以降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)（2年腦轉(zhuǎn)移率從60%-80%降至20%-30%）。PCI劑量為25Gy（2.5Gy/次×10次），需排除未控制的顱外病灶、嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙或腎功能不全（避免順鉑相關(guān)腎毒性疊加）。（二）廣泛期SCLC（ED-SCLC）1.一線治療-免疫聯(lián)合化療（優(yōu)先推薦）：對于PS評分0-2分患者，首選“化療+免疫”方案：①阿替利珠單抗（1200mgd1）+EP方案（每3周1次，共4周期后阿替利珠單抗單藥維持）；②度伐利尤單抗（1500mgd1）+EP方案（每3周1次，共4周期后度伐利尤單抗單藥維持）。KEYNOTE-604研究顯示，帕博利珠單抗+EP方案在PD-L1CPS≥10人群中OS獲益顯著（HR0.75，P=0.012），可作為PD-L1陽性患者的可選方案。-單純化療（免疫治療禁忌時）：EP/EC方案為標(biāo)準(zhǔn)，伊立替康+順鉑（IP方案：伊立替康60mg/m2d1,8,15，順鉑60mg/m2d1，每4周1次）可作為亞洲人群（尤其是老年患者）的替代選擇（III期研究顯示IP與EP方案OS相似）。-特殊人群管理：PS評分3-4分患者以最佳支持治療（BSC）為主，可考慮單藥化療（如拓?fù)涮婵悼诜?mg/m2d1-5，每3周1次）；合并腦轉(zhuǎn)移者，若無癥狀可同步化療+免疫，若有癥狀需先予全腦放療（WBRT，30Gy/10次）或立體定向放療（SRS，適用于≤3個轉(zhuǎn)移灶），再行系統(tǒng)治療。2.二線及后線治療-無化療間隔（PFI）<3個月（難治性復(fù)發(fā)）：推薦拓?fù)涮婵担o脈0.75mg/m2d1-3，每3周1次；或口服2.3mg/m2d1-5，每3周1次）、伊立替康（150mg/m2d1,8，每3周1次）、安羅替尼（12mgd1-14，每3周1次）或參加臨床試驗(yàn)（如靶向DDR通路抑制劑[奧拉帕利、替莫唑胺]、新型免疫檢查點(diǎn)抑制劑）。-PFI3-6個月（敏感復(fù)發(fā)）：可重復(fù)原一線方案（如EP/EC）或換用拓?fù)涮婵?，?lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）可能提高緩解率（ORR約30%-40%）。-PFI>6個月（長期緩解后復(fù)發(fā)）：按一線方案處理，優(yōu)先使用原化療方案聯(lián)合免疫治療。3.轉(zhuǎn)化治療對于初始評估為廣泛期但經(jīng)一線治療后達(dá)到PR/CR的患者（如寡轉(zhuǎn)移灶控制），可考慮局部鞏固治療：①孤立腦轉(zhuǎn)移灶：SRS或手術(shù)切除；②孤立腎上腺/骨轉(zhuǎn)移灶：手術(shù)或放療；③原發(fā)灶+縱隔淋巴結(jié)：胸部放療（50-60Gy）。轉(zhuǎn)化治療可延長PFS（中位延長2-3個月），但需嚴(yán)格評估患者PS評分及治療意愿。三、支持治療與隨訪（一）支持治療1.毒性管理：①骨髓抑制：3-4級中性粒細(xì)胞減少需G-CSF（如非格司亭300μg皮下注射）；血小板減少（<50×10?/L）需IL-11（1.5mg皮下注射）或血小板輸注；②惡心嘔吐：高致吐方案（如順鉑）需三藥聯(lián)合（5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑+地塞米松）；③免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）：肺炎（≥2級需激素治療）、甲狀腺功能異常（甲減予左甲狀腺素替代）、結(jié)腸炎（腹瀉≥2級需激素+英夫利昔單抗）；④SIADH：限制入量（<1500ml/d），嚴(yán)重低鈉（<120mmol/L）予托伐普坦（15mg/d起始）。2.癥狀控制：①疼痛：按WHO三階梯原則，阿片類藥物（如羥考酮緩釋片）為核心；②呼吸困難：吸氧、支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇），胸腔積液者予胸腔穿刺+滑石粉固定；③咯血：小量咯血予止血敏（酚磺乙胺），大咯血（>200ml/24h）需支氣管動脈栓塞或手術(shù)。3.營養(yǎng)支持：治療前需用PG-SGA量表評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，中重度風(fēng)險(xiǎn)（評分≥4分）者予營養(yǎng)教育，無法經(jīng)口進(jìn)食者予腸內(nèi)營養(yǎng)（如整蛋白型營養(yǎng)液），嚴(yán)重營養(yǎng)不良（BMI<18.5或6個月體重下降>10%）需腸外營養(yǎng)支持。（二）隨訪監(jiān)測治療結(jié)束后2年內(nèi)每3-6個月隨訪1次，2-5年每6個月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：①病史采集（癥狀變化、治療依從性）；②體格檢查（淋巴結(jié)觸診、呼吸音聽診）；③影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT（每年1次）、