2025年藥學(xué)處方審核考核(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.某患者，男，72歲，診斷為高血壓、慢性腎功能不全（eGFR25ml/min·1.73m2），處方開(kāi)具“氫氯噻嗪片25mgtidpo”。審核時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的核心問(wèn)題是：A.藥物劑量過(guò)大B.腎功能不全患者禁用噻嗪類(lèi)利尿劑C.用藥頻次不合理D.診斷與用藥不符答案：B解析：慢性腎功能不全患者（eGFR＜30ml/min·1.73m2）使用噻嗪類(lèi)利尿劑（如氫氯噻嗪）時(shí)，利尿效果顯著降低，且易蓄積導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（如低鈉、低鉀）及腎毒性，指南明確此類(lèi)患者應(yīng)避免使用，需換用襻利尿劑（如呋塞米）。2.某孕婦，孕12周，診斷為細(xì)菌性陰道炎，處方開(kāi)具“甲硝唑栓0.5gqn陰道給藥”。審核時(shí)應(yīng)判斷：A.用藥合理，甲硝唑陰道制劑妊娠期可用B.用藥不合理，甲硝唑?qū)偃焉顱類(lèi)但孕早期慎用C.用藥不合理，甲硝唑?qū)偃焉顳類(lèi)應(yīng)禁用D.用藥合理，局部給藥無(wú)全身吸收風(fēng)險(xiǎn)答案：B解析：甲硝唑口服制劑妊娠期（尤其孕早期）慎用（妊娠B類(lèi)），但陰道局部給藥時(shí)全身吸收量少。然而，2023年《妊娠期抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》仍建議孕12周前盡量避免使用，可換用克霉唑陰道片（妊娠B類(lèi)）。3.某患兒，2歲，體重12kg，診斷為社區(qū)獲得性肺炎，處方開(kāi)具“阿奇霉素干混懸劑0.2gqdpo”（規(guī)格：0.1g/袋）。已知阿奇霉素兒童劑量為10mg/kg/d，最大劑量不超過(guò)0.5g/d。該處方的主要問(wèn)題是：A.劑量不足（應(yīng)為0.12g/d）B.劑量過(guò)大（應(yīng)為0.12g/d）C.頻次錯(cuò)誤（應(yīng)bid）D.規(guī)格與劑量匹配不合理答案：B解析：患兒體重12kg，計(jì)算劑量為10mg/kg×12kg=120mg（0.12g），處方開(kāi)具0.2g，超過(guò)計(jì)算劑量66.7%，屬劑量過(guò)大，可能增加胃腸道反應(yīng)及肝毒性風(fēng)險(xiǎn)。4.某患者，女，58歲，長(zhǎng)期服用華法林（INR目標(biāo)值2.0-3.0），因關(guān)節(jié)痛就診，處方開(kāi)具“阿司匹林腸溶片100mgqdpo”。審核時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：A.藥物相互作用（增加出血風(fēng)險(xiǎn)）B.用藥療程過(guò)長(zhǎng)C.診斷與用藥不符D.給藥時(shí)間不合理答案：A解析：華法林為維生素K拮抗劑，阿司匹林為抗血小板藥物，兩者聯(lián)用可協(xié)同抑制凝血功能，顯著增加出血（如消化道出血、顱內(nèi)出血）風(fēng)險(xiǎn)，需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整抗凝方案（如換用新型口服抗凝藥或減少阿司匹林劑量）。5.某處方前記中“臨床診斷”欄填寫(xiě)為“腹痛待查”，審核時(shí)應(yīng)：A.判定為不規(guī)范處方，需補(bǔ)充明確診斷B.判定為合理，“腹痛待查”屬于臨時(shí)診斷C.判定為用藥不適宜處方，因無(wú)法評(píng)估用藥合理性D.判定為超常處方，需藥師干預(yù)答案：A解析：《處方管理辦法》規(guī)定，處方前記中的“臨床診斷”應(yīng)填寫(xiě)明確的疾病名稱(chēng)或癥狀（如“急性胃腸炎”“原發(fā)性高血壓”），“腹痛待查”屬于未明確診斷，無(wú)法判斷用藥與診斷的匹配性，需醫(yī)師補(bǔ)充或修正診斷后再審核。6.某患者，男，65歲，診斷為2型糖尿病、前列腺增生，處方開(kāi)具“格列本脲片2.5mgtidpo+特拉唑嗪片2mgqnpo”。審核時(shí)應(yīng)關(guān)注的潛在風(fēng)險(xiǎn)是：A.特拉唑嗪可能加重低血糖B.格列本脲可能導(dǎo)致直立性低血壓C.兩藥聯(lián)用增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)D.特拉唑嗪與格列本脲存在代謝酶競(jìng)爭(zhēng)答案：A解析：特拉唑嗪為α1受體阻滯劑，可引起頭暈、直立性低血壓，而格列本脲為磺脲類(lèi)降糖藥，易導(dǎo)致低血糖（尤其老年患者）。兩者聯(lián)用可能掩蓋低血糖癥狀（如頭暈），增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測(cè)血糖及血壓，建議換用對(duì)交感神經(jīng)影響較小的降糖藥（如DPP-4抑制劑）。7.某中藥注射劑處方：“0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用丹參多酚酸鹽0.2g+注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注qd”。審核時(shí)應(yīng)判定：A.合理，中藥注射劑與抗菌藥物可同瓶輸注B.不合理，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)輸注C.不合理，頭孢曲松與氯化鈉存在配伍禁忌D.合理，混合后無(wú)可見(jiàn)沉淀答案：B解析：《中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確規(guī)定，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁與其他藥品混合配伍使用。因中藥注射劑成分復(fù)雜，與其他藥物混合可能導(dǎo)致pH變化、微粒增加或發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，增加輸液反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。8.某麻醉藥品處方：“鹽酸嗎啡緩釋片30mgpoq12h”，患者診斷為“肺癌骨轉(zhuǎn)移”，處方醫(yī)師為“張XX（執(zhí)業(yè)醫(yī)師，未取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方資格）”。審核時(shí)應(yīng)判定：A.處方形式審核不合格（醫(yī)師無(wú)相應(yīng)資格）B.用藥適宜性不合格（劑量過(guò)大）C.合理，癌痛患者可使用嗎啡D.超常處方（無(wú)指征使用）答案：A解析：《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)師需經(jīng)考核取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方資格后，方可開(kāi)具此類(lèi)藥品。未取得資格的醫(yī)師開(kāi)具嗎啡緩釋片，屬于處方形式不規(guī)范，應(yīng)拒絕調(diào)配并聯(lián)系醫(yī)師確認(rèn)。9.某兒童處方：“布洛芬混懸液5mlpoprn（發(fā)熱＞38.5℃）”，患兒年齡3歲，體重14kg。已知布洛芬兒童劑量為5-10mg/kg/次，混懸液濃度為20mg/ml（5ml含100mg）。該處方的主要問(wèn)題是：A.劑量不足（應(yīng)為70-140mg/次）B.劑量過(guò)大（應(yīng)為70-140mg/次）C.頻次不明確（應(yīng)注明間隔時(shí)間）D.給藥途徑錯(cuò)誤答案：C解析：布洛芬用于兒童退熱時(shí)，需注明給藥間隔（通常每6-8小時(shí)一次，24小時(shí)不超過(guò)4次）。處方中僅標(biāo)注“prn”未明確間隔，可能導(dǎo)致重復(fù)用藥或過(guò)量，需補(bǔ)充“q6-8h”。10.某患者，女，40歲，診斷為“抑郁癥”，長(zhǎng)期服用氟西汀20mgqdpo，因感冒就診，處方開(kāi)具“嗎氯貝胺片100mgtidpo”。審核時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：A.兩藥聯(lián)用可能導(dǎo)致5-羥色胺綜合征B.氟西汀需停用2周后才能使用嗎氯貝胺C.嗎氯貝胺劑量過(guò)大D.診斷與用藥不符答案：A解析：氟西汀為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），嗎氯貝胺為單胺氧化酶抑制劑（MAOI），兩者聯(lián)用可導(dǎo)致5-羥色胺過(guò)度蓄積，引發(fā)5-羥色胺綜合征（表現(xiàn)為高熱、肌陣攣、意識(shí)障礙等），屬禁忌聯(lián)用。SSRI需停用2周（氟西汀需停用5周，因其半衰期長(zhǎng)）后才能換用MAOI。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.處方審核的核心內(nèi)容包括：A.處方前記、正文、后記的完整性B.用藥與診斷的相符性C.藥物劑量、頻次、療程的合理性D.特殊人群（孕婦、兒童、老年人）用藥的安全性E.藥品包裝、標(biāo)簽的規(guī)范性答案：ABCD解析：處方審核分為形式審核（前記、正文、后記是否完整，醫(yī)師簽名等）和實(shí)質(zhì)審核（用藥適宜性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性）。藥品包裝、標(biāo)簽的規(guī)范性屬于藥品驗(yàn)收環(huán)節(jié)，非處方審核核心內(nèi)容。2.以下哪些情況屬于“用藥不適宜處方”？A.遴選的藥品不適宜（如普通感冒使用抗生素）B.藥品劑型或給藥途徑不適宜（如緩釋片嚼服）C.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥D.重復(fù)給藥（如同時(shí)使用氯雷他定和西替利嗪）E.處方醫(yī)師未取得相應(yīng)資格答案：ABD解析：《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，用藥不適宜處方包括：遴選的藥品不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、重復(fù)給藥、用法用量不適宜等。無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥屬“超常處方”，醫(yī)師未取得資格屬“不規(guī)范處方”。3.老年人用藥需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題有：A.肝腎功能減退導(dǎo)致的藥物代謝/排泄減慢B.多重用藥引發(fā)的藥物相互作用C.吞咽困難導(dǎo)致的劑型選擇（如避免大片劑）D.高敏體質(zhì)導(dǎo)致的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加E.因記憶力減退需簡(jiǎn)化用藥方案答案：ABCDE解析：老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為肝代謝能力下降（如細(xì)胞色素P450酶活性降低）、腎功能減退（肌酐清除率下降），多重用藥（＞5種）常見(jiàn)，易發(fā)生相互作用；生理功能減退（如吞咽困難）需選擇適宜劑型；對(duì)藥物敏感性增加（如中樞抑制藥易致跌倒）；簡(jiǎn)化方案可提高依從性。4.以下哪些藥物與華法林聯(lián)用需調(diào)整劑量或監(jiān)測(cè)INR？A.阿司匹林（抗血小板）B.甲硝唑（抑制CYP2C9）C.苯妥英鈉（誘導(dǎo)CYP2C9）D.奧美拉唑（弱抑制CYP2C19）E.維生素K（拮抗作用）答案：ABCDE解析：阿司匹林增加出血風(fēng)險(xiǎn)；甲硝唑、奧美拉唑抑制華法林代謝酶（CYP2C9/CYP2C19），增強(qiáng)抗凝作用；苯妥英鈉誘導(dǎo)代謝酶，降低抗凝效果；維生素K直接拮抗華法林作用。均需監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整劑量。5.兒童處方審核中，需重點(diǎn)核對(duì)的信息包括：A.年齡、體重（或體表面積）B.劑量計(jì)算是否按兒童專(zhuān)用公式（如mg/kg或mg/m2）C.是否使用兒童禁用/慎用藥物（如喹諾酮類(lèi)）D.給藥途徑是否符合兒童特點(diǎn)（如肌注因疼痛少用）E.藥品是否需皮試（如青霉素類(lèi)）答案：ABCDE解析：兒童用藥需根據(jù)年齡、體重計(jì)算劑量（避免按成人劑量折算）；喹諾酮類(lèi)（18歲以下禁用）、氨基糖苷類(lèi)（耳腎毒性）等需禁用；肌注可能影響兒童依從性，優(yōu)先選擇口服或靜脈；青霉素類(lèi)需皮試，處方需注明“皮試陰性后使用”。6.以下哪些情況屬于“超常處方”？A.無(wú)適應(yīng)證用藥（如健康人使用白蛋白）B.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥C.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥D.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種作用機(jī)制相同的藥物E.處方醫(yī)師未簽名答案：ABCD解析：超常處方指明顯不合理的處方，包括無(wú)適應(yīng)證用藥、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥、無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥、重復(fù)開(kāi)具同類(lèi)藥物等。醫(yī)師未簽名屬“不規(guī)范處方”。7.中藥處方審核需關(guān)注的特殊點(diǎn)包括：A.配伍禁忌（如“十八反”“十九畏”）B.妊娠禁忌（如麝香、桃仁）C.炮制品規(guī)格（如生大黃與熟大黃）D.煎服方法（如先煎、后下）E.中藥注射劑的溶媒選擇（如喜炎平需用5%葡萄糖）答案：ABCDE解析：中藥處方需審核配伍禁忌（如甘草反甘遂）、妊娠禁忌（禁用/慎用藥物）、炮制品（如生附子有毒需先煎）、煎服方法（如旋覆花包煎）、中藥注射劑溶媒（如參麥注射液忌與含離子輸液配伍）等。8.以下關(guān)于麻醉藥品處方的說(shuō)法，正確的是：A.處方顏色為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻”B.門(mén)急診患者開(kāi)具嗎啡緩釋片，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量C.癌痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品，應(yīng)建立隨診檔案D.處方醫(yī)師需簽署全名，不得使用電子簽名E.哌替啶僅限用于急性疼痛，不得用于癌痛長(zhǎng)期治療答案：ABCE解析：麻醉藥品處方為淡紅色（右上角“麻”）；門(mén)急診患者麻醉藥品控緩釋制劑不超過(guò)7日量；癌痛患者需長(zhǎng)期使用時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立隨診或復(fù)診制度；哌替啶因代謝產(chǎn)物去甲哌替啶易蓄積致神經(jīng)毒性，禁用于癌痛長(zhǎng)期治療。處方可使用電子簽名（需符合電子處方管理規(guī)定）。9.以下哪些藥物與含酒精的食物/藥物聯(lián)用可能引發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)？A.頭孢哌酮B.甲硝唑C.格列本脲D.酮康唑E.華法林答案：ABCD解析：頭孢哌酮（含硫甲基四氮唑基團(tuán)）、甲硝唑、酮康唑（抑制乙醛脫氫酶）、格列本脲（部分患者敏感）與酒精聯(lián)用可導(dǎo)致乙醛蓄積，引發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)（面部潮紅、心悸、呼吸困難等）。華法林與酒精聯(lián)用主要增加出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)雙硫侖樣反應(yīng)。10.處方后記審核的內(nèi)容包括：A.醫(yī)師簽名或加蓋專(zhuān)用簽章B.藥品金額C.審核、調(diào)配、核對(duì)藥師簽名D.患者聯(lián)系方式E.臨床診斷答案：ABC解析：處方后記包括醫(yī)師簽名/簽章、金額、審核/調(diào)配/核對(duì)藥師簽名?；颊呗?lián)系方式屬前記內(nèi)容，臨床診斷屬前記“其他”欄。三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.處方中“qd”表示每日一次，“qn”表示每晚一次，均為正確縮寫(xiě)。（）答案：√解析：《處方常用縮寫(xiě)詞規(guī)范》規(guī)定，“qd”（每日一次）、“qn”（每晚一次）為推薦使用的縮寫(xiě)，需避免使用易混淆縮寫(xiě)（如“qd”與“qid”）。2.新生兒（出生28天內(nèi)）使用氯霉素可能導(dǎo)致“灰嬰綜合征”，因肝酶系統(tǒng)未發(fā)育完全，無(wú)法代謝氯霉素。（）答案：√解析：新生兒肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不足，氯霉素?zé)o法有效代謝，蓄積后抑制骨髓造血，導(dǎo)致腹脹、嘔吐、發(fā)紺（灰嬰綜合征），屬新生兒禁用藥物。3.處方中“注射用頭孢呋辛鈉1.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注qd”合理，因頭孢呋辛為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，需q8h或q12h給藥。（）答案：×解析：頭孢呋辛為β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，屬時(shí)間依賴(lài)性（T＞MIC需達(dá)到40%-50%），每日1次給藥無(wú)法維持有效血藥濃度，應(yīng)q8h或q12h給藥（嚴(yán)重感染時(shí)q8h）。4.孕婦因甲狀腺功能減退需服用左甲狀腺素鈉，妊娠期間需增加劑量，因血容量增加導(dǎo)致藥物濃度降低。（）答案：√解析：妊娠期血容量增加、腎小球?yàn)V過(guò)率升高，左甲狀腺素鈉清除率增加；同時(shí)胎兒對(duì)甲狀腺激素需求增加，需定期監(jiān)測(cè)TSH，調(diào)整劑量（通常增加20%-30%）。5.處方中“地高辛片0.25mgqdpo”用于慢性心力衰竭患者（心功能Ⅲ級(jí)，血肌酐180μmol/L），無(wú)需調(diào)整劑量，因腎功能不影響地高辛代謝。（）答案：×解析：地高辛主要經(jīng)腎臟排泄（80%以原形經(jīng)尿排出），腎功能不全（血肌酐180μmol/L提示GFR降低）患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量（如減至0.125mgqd或隔日1次），避免蓄積中毒（如心律失常）。6.中藥處方中“半夏”未注明炮制品，應(yīng)判定為不規(guī)范處方，需注明“法半夏”“姜半夏”等。（）答案：√解析：《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定，中藥飲片需注明炮制規(guī)格（如“制川烏”“酒大黃”），未注明屬處方不規(guī)范，可能影響療效或增加毒性（如生半夏有毒）。7.某患者因高血壓服用氨氯地平5mgqd，因痛風(fēng)加用氫氯噻嗪25mgqd，聯(lián)用合理，因氫氯噻嗪可協(xié)同降壓。（）答案：×解析：氫氯噻嗪可升高血尿酸（抑制尿酸排泄），加重痛風(fēng)；且長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致低血鉀，與氨氯地平（無(wú)保鉀作用）聯(lián)用需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。痛風(fēng)患者應(yīng)避免使用噻嗪類(lèi)利尿劑，可換用氯沙坦（兼具降壓與降尿酸作用）。8.處方中“胰島素注射液10U皮下注射tid”用于2型糖尿病患者（空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L），劑量合理，因需嚴(yán)格控制血糖。（）答案：×解析：該患者血糖控制尚可（非嚴(yán)重高血糖），起始胰島素治療通常從小劑量開(kāi)始（如基礎(chǔ)胰島素10Uqn），餐時(shí)胰島素需根據(jù)餐后血糖調(diào)整。“tid”皮下注射可能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，需評(píng)估是否需聯(lián)合口服藥。9.某患者因焦慮癥服用艾司唑侖1mgqnpo，連續(xù)使用3個(gè)月，處方審核時(shí)應(yīng)關(guān)注藥物依賴(lài)性風(fēng)險(xiǎn)，建議交替使用不同作用機(jī)制的藥物或短期使用。（）答案：√解析：苯二氮?類(lèi)藥物（如艾司唑侖）長(zhǎng)期使用（＞4周）易產(chǎn)生依賴(lài)性，指南建議短期（2-4周）使用，或換用非苯二氮?類(lèi)藥物（如唑吡坦），需審核用藥療程。10.處方中“蒙脫石散3gpotid”與“左氧氟沙星片0.5gpoqd”聯(lián)用合理，因蒙脫石散可吸附細(xì)菌，增強(qiáng)抗菌效果。（）答案：×解析：蒙脫石散具有強(qiáng)吸附作用，與左氧氟沙星聯(lián)用會(huì)吸附抗菌藥物，降低其生物利用度。兩藥需間隔2小時(shí)以上服用（如蒙脫石散餐前1小時(shí)，左氧氟沙星餐后2小時(shí)）。四、案例分析題（共30分）案例1（15分）患者信息：張某，男，68歲，體重65kg，診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）；②2型糖尿?。崭寡?.5mmol/L）；③慢性腎功能不全（eGFR30ml/min·1.73m2）。處方內(nèi)容：-注射用頭孢他啶2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注q8h-甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40mg+5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注qd-氨茶堿注射液0.25g+5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注qd-格列本脲片2.5mgpotid-氫氯噻嗪片25mgpobid審核任務(wù)：（1）指出處方中存在的5項(xiàng)以上不合理問(wèn)題；（2）針對(duì)每項(xiàng)問(wèn)題提出修改建議并說(shuō)明依據(jù)。答案與解析：（1）不合理問(wèn)題及修改建議：①頭孢他啶劑量過(guò)高：頭孢他啶主要經(jīng)腎排泄，eGFR30ml/min時(shí)需調(diào)整劑量（常規(guī)劑量2.0gq8h，調(diào)整后建議1.0gq12h）。依據(jù)：《慢性腎臟病患者抗菌藥物應(yīng)用指南》，eGFR10-30ml/min時(shí)，頭孢他啶劑量減至常規(guī)的1/2-2/3。②甲潑尼龍溶媒選擇不當(dāng)：甲潑尼龍琥珀酸鈉與5%葡萄糖注射液（偏酸性）配伍可能導(dǎo)致pH變化，建議改用0.9%氯化鈉注射液（等滲、pH中性）。依據(jù)：藥品說(shuō)明書(shū)提示，甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注溶媒宜選0.9%氯化鈉。③氨茶堿劑量與給藥頻次不合理：氨茶堿治療窗窄（治療濃度10-20μg/ml），老年人、腎功能不全患者代謝減慢，qd給藥無(wú)法維持有效血藥濃度，且0.25gqd劑量可能蓄積中毒（如心律失常）。建議調(diào)整為0.125gq12h，并監(jiān)測(cè)血藥濃度。依據(jù)：《支氣管哮喘防治指南》，氨茶堿用于AECOPD時(shí)，需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，起始劑量0.3-0.4g/d，分2-3次給藥。④格列本脲不適用于腎功能不全患者：格列本脲代謝產(chǎn)物（仍具活性）經(jīng)腎排泄，腎功能不全患者易蓄積導(dǎo)致低血糖（尤其老年人）。建議換用主要經(jīng)膽道排泄的降糖藥（如瑞格列奈，1mgtid）。依據(jù)：《糖尿病腎病診療指南》，eGFR＜60ml/min時(shí)避免使用磺脲類(lèi)（除格列喹酮），優(yōu)先選擇腎毒性小的藥物。⑤氫氯噻嗪禁用于慢性腎功能不全：eGFR＜30ml/min時(shí)，噻嗪類(lèi)利尿劑利尿效果差且易致電解質(zhì)紊亂（如低鉀），可能加重COPD患者排痰困難（痰液黏稠）。建議換用襻利尿劑（如呋塞米20mgpobid）。依據(jù)：《慢性腎臟病血壓管理指南》，eGFR＜30ml/min時(shí)首選襻利尿劑。案例2（15分）患者信息：李某，女，28歲，孕20周