2025年消化內(nèi)科臨床醫(yī)師技能考核標(biāo)準(zhǔn)化練習(xí)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、患者，男，65歲，因“反復(fù)上腹痛伴反酸、燒心3年，加重伴嘔血1天”入院。患者有長期吸煙、飲酒史。查體：貧血貌，鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb78g/L，PLT45×10^9/L，ALT120U/L，AST85U/L，TBil45μmol/L，DBil25μmol/L，ALP180U/L，GGT60U/L，AFP20ng/ml，胃鏡檢查示：胃竇部巨大潰瘍，直徑約2.5cm，邊緣不規(guī)則，周圍黏膜萎縮，活檢示：中低分化腺癌。請(qǐng)根據(jù)上述病例，回答以下問題：1.該患者最可能的診斷是什么？請(qǐng)列出主要的鑒別診斷。2.為明確診斷，除了已做的檢查外，還應(yīng)進(jìn)行哪些檢查？3.請(qǐng)簡述該患者的治療原則。二、患者，女，28歲，因“反復(fù)腹瀉、黏液膿血便3年，加重伴里急后重1周”就診。患者曾于外院診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，間斷口服柳氮磺吡啶治療，效果不佳。查體：體溫37.8℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。腹部柔軟，無壓痛，肝脾肋下未及，直腸指檢：直腸黏膜充血，指套染血。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12.0×10^9/L，N75%，大便常規(guī)+潛血：WBC15-20/HP，RBC5-10/HP，潛血（+）。腸鏡檢查示：直腸及乙狀結(jié)腸黏膜彌漫性充血水腫，可見多發(fā)性淺表潰瘍，潰瘍間黏膜正常或呈紅腫樣改變。請(qǐng)根據(jù)上述病例，回答以下問題：1.該患者的診斷是什么？依據(jù)是什么？2.請(qǐng)簡述該病的治療原則及常用藥物。3.若患者出現(xiàn)中重度活動(dòng)期癥狀，且對(duì)柳氮磺吡啶效果不佳，可考慮使用哪些藥物治療？三、患者，男，50歲，因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染、尿色加深1周”入院。患者平素健康，無特殊病史。查體：體溫36.5℃，心率75次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。鞏膜深度黃染，皮膚可見少量蜘蛛痣，腹部膨隆，未觸及腫大肝臟或脾臟，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb145g/L，PLT210×10^9/L，ALT280U/L，AST150U/L，TBil180μmol/L，DBil120μmol/L，IBil60μmol/L，ALP350U/L，GGT150U/L，白蛋白28g/L。乙肝五項(xiàng)：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）。甲肝、丙肝、戊肝抗體均陰性。請(qǐng)根據(jù)上述病例，回答以下問題：1.該患者最可能的診斷是什么？請(qǐng)列出主要的鑒別診斷。2.為明確診斷和評(píng)估病情，還應(yīng)進(jìn)行哪些檢查？3.請(qǐng)簡述該患者的治療原則。四、患者，女，35歲，因“反復(fù)發(fā)作性上腹痛、腹脹、早飽感2年，加重伴惡心、嘔吐宿食1天”就診?；颊唧w型偏瘦，有慢性胃炎病史。查體：體溫37.0℃，心率85次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg。腹部平坦，無壓痛，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb110g/L，PLT180×10^9/L，肝腎功能基本正常。胃鏡檢查示：胃竇部可見數(shù)個(gè)大小不一的圓形或橢圓形凹陷性隆起，黏膜覆蓋良好，活檢示：慢性炎癥，部分腺體呈囊性擴(kuò)張。請(qǐng)根據(jù)上述病例，回答以下問題：1.該患者最可能的診斷是什么？2.請(qǐng)簡述該病的診斷依據(jù)及鑒別診斷要點(diǎn)。3.若患者出現(xiàn)腹瀉，可能的原因有哪些？五、患者，男，40歲，因“突發(fā)右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱2小時(shí)”急診入院。患者既往有慢性膽囊炎病史。查體：體溫38.5℃，心率110次/分，呼吸25次/分，血壓90/60mmHg。急性痛苦面容，右肩背部有壓痛。腹部檢查：右上腹肌緊張（+），壓痛（+）、反跳痛（+），肝區(qū)叩擊痛（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18.0×10^9/L，N90%，ALT350U/L，AST200U/L，TBil120μmol/L，血淀粉酶正常。B超示：膽囊增大，壁厚，內(nèi)可見強(qiáng)回聲伴聲影，膽總管擴(kuò)張。請(qǐng)根據(jù)上述病例，回答以下問題：1.該患者最可能的診斷是什么？請(qǐng)列出主要的鑒別診斷。2.為明確診斷，還應(yīng)進(jìn)行哪些檢查？3.請(qǐng)簡述該患者的主要治療措施。試卷答案一、1.診斷：胃惡性腫瘤（胃潰瘍伴癌變可能性大）。鑒別診斷：胃潰瘍、胃息肉、胃淋巴瘤、胃轉(zhuǎn)移癌。解析思路：患者為老年男性，有長期吸煙飲酒史，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的上腹痛，伴嘔血（上消化道出血表現(xiàn)），腹部查體有肝掌、蜘蛛痣（肝臟損害、門脈高壓表現(xiàn)），移動(dòng)性濁音陽性（腹水），實(shí)驗(yàn)室檢查示貧血、血小板減少、肝功能異常（膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低），胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)巨大潰瘍，邊緣不規(guī)則，活檢證實(shí)為中低分化腺癌。這些表現(xiàn)高度提示胃惡性腫瘤，結(jié)合潰瘍形態(tài)，首先考慮潰瘍伴癌變。鑒別診斷需考慮其他可引起上消化道出血和胃潰瘍的疾病，如胃潰瘍本身、胃息肉（較大或合并出血可能）、胃淋巴瘤、胃轉(zhuǎn)移癌等。2.檢查：腹部增強(qiáng)CT（評(píng)估腫瘤分期、有無腹膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等）；胸片或胸部CT（排查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）；腫瘤標(biāo)志物（如CA19-9，進(jìn)一步監(jiān)測和評(píng)估）；必要時(shí)考慮PET-CT（更全面地評(píng)估全身轉(zhuǎn)移情況）。解析思路：明確診斷后，需要評(píng)估腫瘤的分期，以制定合適的治療方案。影像學(xué)檢查是評(píng)估分期的關(guān)鍵。增強(qiáng)CT可以清晰顯示腫瘤的大小、形態(tài)、侵犯范圍、有無周圍淋巴結(jié)腫大以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（尤其是肝臟）。胸片是基本的胸部檢查，但對(duì)于發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)等早期轉(zhuǎn)移可能敏感性不高，必要時(shí)行胸部CT。腫瘤標(biāo)志物CA19-9對(duì)胃癌有一定的特異性，可用于輔助診斷、判斷預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)。PET-CT能更靈敏地發(fā)現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移灶，尤其在懷疑隱匿性轉(zhuǎn)移時(shí)價(jià)值較大。3.治療原則：根據(jù)腫瘤分期決定治療方案。早期可能行根治性手術(shù)（胃大部切除術(shù)為主），輔以術(shù)后化療或放療；中晚期以姑息治療為主，如內(nèi)鏡下止血、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（EMR/ESD）處理局部病灶、化療、靶向治療、姑息性放療等，旨在緩解癥狀、控制腫瘤進(jìn)展、提高生活質(zhì)量。解析思路：胃癌的治療需要個(gè)體化，取決于腫瘤的分期、患者的身體狀況、既往治療史等因素。早期胃癌（如I期）首選根治性手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果（如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況）決定是否需要輔助化療。對(duì)于無法手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的患者，化療、靶向治療（如針對(duì)HER2陽性的曲妥珠單抗）、免疫治療（如PD-1/PD-L1抑制劑）是重要的治療手段。姑息性治療旨在減輕患者痛苦，如內(nèi)鏡止血處理急性出血，EMR/ESD處理黏膜下腫瘤以改善癥狀或預(yù)防出血，以及放療用于緩解梗阻、疼痛等癥狀。治療目標(biāo)應(yīng)是延長生存期、提高生活質(zhì)量。二、1.診斷：重癥潰瘍性結(jié)腸炎。解析思路：患者為年輕女性，臨床表現(xiàn)典型，反復(fù)腹瀉、黏液膿血便，伴有里急后重。病程較長（3年），符合潰瘍性結(jié)腸炎的特點(diǎn)。直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸黏膜充血、指套染血，支持直腸受累。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞升高，大便常規(guī)見大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞，潛血陽性，這些都是潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期的表現(xiàn)。腸鏡檢查結(jié)果（直腸及乙狀結(jié)腸黏膜充血水腫，多發(fā)性淺表潰瘍）是診斷潰瘍性結(jié)腸炎的金標(biāo)準(zhǔn)?；颊呒韧\斷明確，此次加重提示病情進(jìn)入重癥階段。2.治療原則及藥物：治療原則是誘導(dǎo)并維持緩解，防治并發(fā)癥。常用藥物包括：糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、氫化可的松）用于誘導(dǎo)緩解；5-氨基水楊酸類藥物（如柳氮磺吡啶、美沙拉嗪）用于維持緩解，適用于輕中度或病變局限于左半結(jié)腸的患者；免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤）可用于對(duì)激素依賴或抵抗的重癥患者；生物制劑（如英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗）針對(duì)特定生物標(biāo)志物（如抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體ANCA陽性）或傳統(tǒng)藥物無效的重癥患者。解析思路：潰瘍性結(jié)腸炎的治療分急性活動(dòng)期和緩解期?；顒?dòng)期治療以控制炎癥、誘導(dǎo)緩解為主，常用糖皮質(zhì)激素。緩解期治療以預(yù)防復(fù)發(fā)、維持緩解為主，常用5-ASA類藥物。對(duì)于中重度活動(dòng)期或?qū)?-ASA療效不佳的患者，可考慮使用免疫抑制劑或生物制劑。治療方案的選擇需根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、病變范圍、既往治療反應(yīng)等因素個(gè)體化。3.藥物治療：環(huán)孢素A、他克莫司、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗。解析思路：對(duì)于中重度活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎，且對(duì)柳氮磺吡啶效果不佳的患者，屬于難治性或重癥病例，需要考慮更強(qiáng)烈的治療措施。免疫抑制劑環(huán)孢素A和他克莫司可以通過抑制免疫反應(yīng)來控制炎癥，常用于對(duì)激素或其他治療反應(yīng)不佳的重癥患者。生物制劑英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗是靶向治療藥物，能特異性地抑制炎癥途徑中的關(guān)鍵分子（如TNF-α），在治療中重度潰瘍性結(jié)腸炎，特別是對(duì)傳統(tǒng)治療無效的患者中顯示出顯著療效。三、1.診斷：慢性乙型肝炎肝硬化失代償期。解析思路：患者為中年男性，有慢性乙肝病史（HBsAg陽性，HBeAg陽性，HBcAb陽性），出現(xiàn)典型的肝硬化癥狀和體征（黃疸、尿色加深、腹水、蜘蛛痣、肝掌、腹膨?。?，實(shí)驗(yàn)室檢查支持肝硬化診斷（轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高、白蛋白降低、ALP、GGT升高），肝臟影像學(xué)檢查（B超）也支持膽囊增大、膽總管擴(kuò)張等表現(xiàn)。這些特征性證據(jù)結(jié)合乙肝病史，高度提示慢性乙型肝炎肝硬化失代償期。黃疸和膽管擴(kuò)張可能提示同時(shí)存在急性或亞急性肝衰竭，或急性膽道梗阻（需鑒別）。2.檢查：腹部增強(qiáng)CT或MRI（評(píng)估肝臟形態(tài)、大小、有無硬化結(jié)節(jié)、門靜脈高壓、腹水情況，以及排除其他原因的肝硬化和膽道梗阻）；肝臟彈性測定（如FibroScan）；HBVDNA定量；肝纖維化4項(xiàng)或肝穿刺活檢（評(píng)估肝纖維化程度和炎癥活動(dòng)度）；腹部超聲引導(dǎo)下腹水穿刺檢查（分析腹水性質(zhì)，排除感染、癌性腹水等）；必要時(shí)行膽道造影（如MRCP或ERCP）明確膽道情況。解析思路：明確診斷和評(píng)估病情需要進(jìn)一步檢查。增強(qiáng)CT或MRI不僅能確認(rèn)肝硬化，還能更詳細(xì)地評(píng)估肝臟的形態(tài)學(xué)改變、有無占位性病變、門靜脈高壓程度（如門脈增寬、脾大、門脈癌栓）、腹水情況等。肝臟彈性測定是非侵入性評(píng)估肝纖維化的方法。HBVDNA定量對(duì)于評(píng)估病毒復(fù)制活躍程度和指導(dǎo)抗病毒治療至關(guān)重要。肝纖維化4項(xiàng)或肝穿刺活檢可以更準(zhǔn)確地評(píng)估肝臟炎癥和纖維化分期，指導(dǎo)臨床決策。腹水穿刺有助于明確腹水性質(zhì)，排除自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、腹腔腫瘤等。膽道影像學(xué)檢查對(duì)于鑒別單純性肝硬化黃疸和膽道梗阻引起的黃疸非常重要。3.治療措施：抗病毒治療（根據(jù)HBVDNA水平和肝臟炎癥程度選擇藥物，如恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋等，目標(biāo)是將HBVDNA降至檢測下限，長期治療以阻止肝纖維化進(jìn)展和肝癌發(fā)生）；保肝治療（如腺苷蛋氨酸、甘草酸制劑等，保護(hù)肝細(xì)胞功能）；針對(duì)并發(fā)癥的治療（如腹水時(shí)限制鈉鹽攝入、使用利尿劑；食管胃底靜脈曲張時(shí)預(yù)防出血，可使用β受體阻滯劑、內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射；肝性腦病時(shí)降氨治療等）；定期監(jiān)測（肝功能、HBVDNA、甲胎蛋白、腹部超聲等）；必要時(shí)考慮肝移植。解析思路：慢性乙型肝炎肝硬化失代償期的治療目標(biāo)是控制病毒復(fù)制、減輕肝臟炎癥、延緩肝纖維化進(jìn)展、防治并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。核心是抗病毒治療，選擇合適的藥物和療程對(duì)于長期預(yù)后至關(guān)重要。保肝治療是輔助措施，旨在維持肝功能。針對(duì)腹水、食管胃底靜脈曲張、肝性腦病等并發(fā)癥，需要采取相應(yīng)的治療措施。定期監(jiān)測是及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、評(píng)估治療效果和早期發(fā)現(xiàn)肝癌的重要手段。對(duì)于符合條件的晚期肝硬化患者，肝移植是最終的治療選擇。四、1.診斷：胃息肉?。紤]幼年性息肉病或Peutz-Jeghers息肉病等可能）。解析思路：患者為年輕女性，有慢性胃炎病史，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的上腹痛、腹脹、早飽感，伴嘔吐宿食（典型的胃排空延遲癥狀），提示胃動(dòng)力障礙。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部多發(fā)大小不一的圓形或橢圓形凹陷性隆起，黏膜覆蓋良好，活檢示慢性炎癥，部分腺體呈囊性擴(kuò)張。這種多發(fā)性、形態(tài)獨(dú)特的息肉形態(tài)，結(jié)合患者年輕和慢性胃炎背景，高度懷疑胃息肉病。需要進(jìn)一步明確息肉的性質(zhì)，常見的胃息肉包括增生性息肉（最常見，通常無癥狀或輕微癥狀，活檢為增生性改變）和腺瘤性息肉（癌前病變，活檢可見腺瘤樣改變）。幼年性息肉病和Peutz-Jeghers息肉病雖然也表現(xiàn)為多發(fā)性息肉，但常有家族史和特殊的皮膚黏膜色素沉著（Peutz-Jeghers綜合征）。2.診斷依據(jù)及鑒別診斷要點(diǎn)：診斷依據(jù)：胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性胃息肉，活檢支持（增生性息肉或腺瘤性息肉）。鑒別診斷要點(diǎn)：需與胃平滑肌瘤、胃淋巴瘤、胃腺癌等胃部腫瘤鑒別。平滑肌瘤通常為單發(fā)、邊界清楚、質(zhì)硬的腫塊；淋巴瘤常表現(xiàn)為彌漫性或腫塊型浸潤，伴明顯消瘦；腺癌多表現(xiàn)為單發(fā)、邊緣不規(guī)則、黏膜破壞的潰瘍或腫塊。此外，還需與胃結(jié)核、胃憩室等非腫瘤性病變鑒別，后者通常有相應(yīng)病史和影像學(xué)特點(diǎn)。解析思路：胃鏡檢查是診斷胃息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，可以直接觀察息肉的大小、數(shù)量、形態(tài)、部位，并取活檢以確定其性質(zhì)（增生性或腺瘤性）。鑒別診斷主要依靠胃鏡下息肉的特征和活檢結(jié)果，以及與其他胃部腫瘤和非腫瘤性病變的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行區(qū)分。平滑肌瘤和淋巴瘤通常在胃鏡下形態(tài)與息肉不同，且活檢結(jié)果也不同。腺癌的形態(tài)和活檢結(jié)果也易于區(qū)分。胃結(jié)核多伴有腹水、肝脾腫大等全身癥狀，影像學(xué)有其特征性表現(xiàn)。胃憩室多為單個(gè)，位于賁門附近，通常無癥狀。3.腹瀉原因：胃排空延遲（由胃息肉引起，特別是多發(fā)或較大的息肉可能導(dǎo)致胃出口梗阻）；息肉本身可能刺激腸道；如果存在腺瘤性息肉，理論上可能增加腸腔內(nèi)容物吸收異?；蜓装Y風(fēng)險(xiǎn)，但通常不是主要原因；少見情況下，若息肉位于十二指腸，可能影響膽胰液排入。五、1.診斷：急性膽囊炎。鑒別診斷：急性膽管炎（Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)精神癥狀）、急性胰腺炎（突發(fā)上腹痛伴腰背部放射痛，血淀粉酶/脂肪酶升高）、膽總管結(jié)石伴急性膽管炎（常有膽絞痛史，寒戰(zhàn)高熱伴黃疸Murphy征陽性）、肝膿腫（右上腹痛、發(fā)熱、肝區(qū)壓痛明顯，肝功能異常明顯）、右下肺炎（可引起右肩背放射痛，但體格檢查和影像學(xué)表現(xiàn)不同）。解析思路：患者為中年男性，有慢性膽囊炎病史，突發(fā)右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，是急性膽囊炎的典型臨床表現(xiàn)（Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）。體格檢查示右上腹腹膜刺激征（肌緊張、壓痛、反跳痛），肝區(qū)叩擊痛陽性，右肩背部壓痛（Rovsing征、Courvoisier征陰性，Murphy征可能陽性但此患者未明確描述），支持急性膽囊炎診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞比例增高、肝功能異常（ALT、AST、膽紅素升高），血淀粉酶正常排除了急性胰腺炎。膽管炎和膽總管結(jié)石伴急性膽管炎常有更典型的黃疸和高熱，或腹痛特點(diǎn)不同。肝膿腫和右下肺炎需結(jié)合其他體征和影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。2.檢查：腹部增強(qiáng)CT（最常用，可清晰顯示膽囊增大、壁厚（>3mm）、周圍脂肪滲出、膽囊結(jié)石，并可評(píng)估膽管是否擴(kuò)張、有無胰腺炎改變、肝內(nèi)外膽管結(jié)石等，有助于鑒別診斷）；肝功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查；血培養(yǎng)和尿常規(guī)（尤其當(dāng)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)時(shí)，用于檢測感染）；