高血壓與腎臟病高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷良性高血壓良性小動脈性腎硬化癥惡性高血壓惡性小動脈性腎硬化癥腎實質(zhì)疾病也能通過各種機制（容積、阻力）導(dǎo)致高血壓

腎實質(zhì)性高血壓

高血壓與腎臟的相互作用腎實質(zhì)性高血壓又能通過下列機制進一步損傷腎臟，形成惡性循環(huán)

1.導(dǎo)致腎小球前小動脈硬化，腎小球缺血

2.導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過

——兩者都最終致成腎小球硬化、腎小管萎

縮及腎間質(zhì)纖維化良性小動脈性腎硬化癥

概念由良性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實質(zhì)疾病即為良性小動脈性腎硬化（benignarteriolarnephrosclerosis,BANS)

發(fā)病率歐美國家的終末腎衰竭病人中,約

25％為BANS，是僅次于糖尿病腎病的第二位疾病，我國發(fā)病率也在逐年增加BANS病理表現(xiàn)

腎臟小動脈病變

——高血壓約5～10年出現(xiàn)

入球小動脈壁玻璃樣變

小葉間動脈及弓狀動脈壁肌內(nèi)膜肥厚

血管腔狹窄，供血減少

BANS病理表現(xiàn)

腎實質(zhì)病變

腎小球缺血皺縮、硬化＋代償肥大

腎小管變性、萎縮＋代償肥大

腎間質(zhì)纖維化

★腎臟外觀呈細顆粒狀的萎縮腎BANS臨床表現(xiàn)

較長期（10～15年）高血壓

腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早

（夜尿多，尿滲透壓及比重低）

尿化驗輕度異常

（輕度蛋白尿，少許紅細胞及管型）

晚期出現(xiàn)腎小球功能減退（CCr↓，SCr↑)

常伴高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化，及高血壓心、腦并發(fā)癥預(yù)防BANS發(fā)生的措施

血壓多高就應(yīng)開始治療？發(fā)生終末腎衰危險性

“多重危險因素干擾試驗”（MRFIT）1992

與血壓正常者(120/80mmHg)比較血壓正常偏高者(135/85mmHg)-----高2倍高血壓Ⅲ級(180～209/110～119mmHg)或高血壓Ⅳ級(＞210/120mmHg)------高12倍

---從血壓正常偏高者起即應(yīng)進行降血壓治療預(yù)防BANS發(fā)生的措施

血壓應(yīng)該降低到什么程度？

平均動脈壓應(yīng)降達100mmHg以下

收縮壓應(yīng)降達140mmHg以下

對易發(fā)病人群（糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥）血壓需降得更低預(yù)防BANS發(fā)生的措施應(yīng)該選用什么樣的降壓藥？

---能夠減低血管阻力的降壓藥

ACEI、AT1RA、CCB、β受體阻斷劑、α受體阻斷劑均減低血管阻力

噻嗪類利尿藥具雙向作用BANS發(fā)生后的治療可參考腎實質(zhì)性高血壓的治療方案

進行治療（詳見后敘）惡性小動脈性腎硬化癥概念血壓急劇升高舒張壓超過130mmHg，眼底呈Ⅲ級(出血、滲出)或Ⅳ級(視神經(jīng)乳頭水腫)病變，即為惡性高血壓由惡性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實質(zhì)疾病即為惡性小動脈性腎硬化癥(malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS)惡性小動脈性腎硬化癥發(fā)病率多數(shù)惡性高血壓發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎(chǔ)上，發(fā)生率約為1%~4%，但是少數(shù)也能發(fā)生于正常血壓者約63%~90%的惡性高血壓病人，將累及腎臟出現(xiàn)MANSMANS病理表現(xiàn)腎臟小動脈病變?nèi)肭蛐用}至弓狀動脈血管壁纖維素樣壞死

小葉間動脈、弓狀動脈肌內(nèi)膜增厚（洋蔥皮樣斷面）★類似病變亦可發(fā)生于體內(nèi)其它臟器中MANS病理表現(xiàn)腎實質(zhì)病變部分腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死、小血栓及新月體形成部分腎小球缺血性皺縮迅速發(fā)生腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化

★腎臟外觀呈蚤咬狀出血的大腎

MANS臨床表現(xiàn)

全身表現(xiàn)血壓急劇升高，舒張壓＞130mmHg

眼底出血、滲出（Ⅲ期）及視神經(jīng)乳頭水腫（Ⅳ期）出現(xiàn)嚴重心、腦損害血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平增高

MANS臨床表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)

蛋白尿（約1/3病人出現(xiàn)大量蛋白尿）

血尿（約1/5病人呈肉眼血尿）

白細胞尿（約1/2病人）及管型尿（顆粒管型及紅細胞管型等）

腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，常呈少尿性急性腎衰腦血管意外、急性肺水腫及終末腎衰為主要死因預(yù)防MANS發(fā)生的措施積極治療良性高血壓，以免病情惡化，繼發(fā)惡性高血壓惡性高血壓一旦發(fā)生，即應(yīng)積極降壓，以期減少惡性小動脈性腎硬化癥發(fā)生惡性高血壓的治療先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護靶器官

血管擴張藥:硝普鈉、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪

α及β受體阻斷劑：柳胺芐心定

β受體阻斷劑：普萘洛爾

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：依拉普利

頭2～3小時使MAP下降25%，或DBp下降達100

～110mmHg，12～36小時內(nèi)DBp逐步下降達90mmHg惡性高血壓的治療

以后逐步改為口服降壓藥，其中β受體阻斷劑及ACEI很重要，為有效控制血壓可多種藥配伍當(dāng)腎臟受損出現(xiàn)水鈉潴留時，應(yīng)加服利尿劑協(xié)助降壓惡性高血壓的治療腎臟受損時，要根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)節(jié)藥物利尿藥：GFR＜25ml/min時，不宜用保鉀利尿藥及噻嗪類利尿藥，袢利尿劑應(yīng)加量降壓藥：主要經(jīng)腎排泄者應(yīng)相應(yīng)減藥量針對MANS的處理

積極治療惡性高血壓即有可能減少MANS發(fā)生或減輕其病情當(dāng)MANS病人已發(fā)生腎衰竭時，即應(yīng)按急性腎衰竭透析指征給予透析能被透析較多清除的降壓藥，在病人透析時應(yīng)予相應(yīng)補充腎實質(zhì)性高血壓發(fā)病率

約5%～10%的高血壓為腎實質(zhì)性高血壓，在繼發(fā)性高血壓中腎實質(zhì)性高血壓占首位

約50%～60%

的增生性腎小球腎炎、多囊腎、梗阻性腎病、糖尿病腎病病人，及80%～90%

的慢性腎衰竭病人,并發(fā)高血壓腎實質(zhì)性高血壓的臨床特點

多為輕、中度高血壓；少數(shù)為重度高血壓（尤其終末腎衰竭病人）與原發(fā)性高血壓比較更易發(fā)展成惡性高血壓（約為2倍）腎實質(zhì)性高血壓的臨床特點

與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更易發(fā)生長期未被控制的腎實質(zhì)性高血壓不但能引起心、腦并發(fā)癥，而且對腎臟本身有嚴重危害腎實質(zhì)性高血壓的治療

血壓要降到什么程度才能有效保護腎臟？

“改變腎臟病飲食協(xié)作組”（MDRD）美國1994～1997

尿蛋白≥1克/日時，平均動脈壓（MAP）應(yīng)控制達

92mmHg以下；尿蛋白<1克/日時，MAP應(yīng)控制達

97mmHg以下。其中收縮壓（及脈壓）降低更重要

對并發(fā)冠心病的腎實質(zhì)性高血壓患者也安全腎實質(zhì)性高血壓的治療

如何選用降壓藥？

---要能最有效地保護腎臟

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AT1RA)

鈣通道阻滯劑(CCB)

其它降血壓藥物治療:ACEI腎實質(zhì)性高血壓應(yīng)首選ACEI治療治療作用：

1.降低系統(tǒng)高血壓

2.減少尿蛋白

3.延緩腎損害進展治療:ACEI作用機理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓降低球內(nèi)高壓（間接作用）擴張出球小動脈＞擴張入球小動脈降低球內(nèi)高壓（直接作用）

治療:ACEI作用機理：改善腎小球濾過膜選擇通透性

AⅡ能改變腎小球濾過膜孔徑屏障,增加大孔物質(zhì)通透性

ACEI

阻斷了AⅡ生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過治療:ACEI作用機理：減少腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)(ECM）蓄積

AⅡ刺激腎小球細胞增多ECM產(chǎn)生

AⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成→纖溶酶原激活劑tPA被抑制→纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少→

ECM降解減少ACEI阻斷了AⅡ的上述致病作用，減少ECM蓄積治療:ACEI用藥注意事項腎功能不全（SCr＜3mg/dl）時可用ACEI治療，但是需注意如下副作用：

①引起高鉀血癥②血清肌酐（SCr）上升

兩種情況：

SCr升高幅度＜50％，1～2周內(nèi)自行恢復(fù)

SCr升高幅度＞50％、或＞1.5mg/dl，且兩周未能恢復(fù)----前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血治療:AT1RA

AT1RA在治療腎實質(zhì)性高血壓上有廣闊應(yīng)用前景，可能有ACEI療效，還可能比ACEI有如下優(yōu)點：

①不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用

②療效不受AⅡ非ACE催化生成的影響

③療效不受ACE基因多態(tài)性影響治療:AT1RA對腎臟局部作用上，AT1RA與ACEI可能有如下不同：①擴張出、入球小動脈強度的差異，AT1RA不如ACEI明顯，故腎功能不全病人服用AT1RA后SCr升高較少見

②腎臟貯鉀作用

AT1RA比ACEI輕，故腎功能不全病人服AT1RA后，發(fā)生高血鉀癥較少

治療:CCB有關(guān)雙氫吡啶類CCB腎臟保護作用的爭論：

降低系統(tǒng)高血壓→降低腎小球內(nèi)高壓

擴張入球小動脈＞擴張出球小動脈→增加腎小球內(nèi)高壓從腎小球血液動力學(xué)角度看，前者對腎有利，后者對腎有害治療:CCB

有無保護作用的關(guān)鍵是能否將血壓降達目標值

如能將血壓控制達目標值，腎小球內(nèi)壓力仍將減低,而能有效保護腎臟治療:CCB

雙氫吡啶類CCB也具有一些非腎小球血