ICSCCS44SpecificationofhealthmanagementusingtraditionalChinesemedicineforchronicIDB44/T2576—2024前言 12規(guī)范性引用文件 13術語和定義 14中醫(yī)健康管理的基本要求 15管理方式 26中醫(yī)健康管理的流程 27中醫(yī)健康管理的內(nèi)容 38效果評價 6附錄A （資料性）慢阻肺中醫(yī)健康管理流程7 （資料性）慢阻肺中醫(yī)健康管理評估內(nèi)容8 （資料性）慢阻肺中醫(yī)健康管理效果評價內(nèi)容11參考文獻 DB44/T2576—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由廣東省中醫(yī)藥局提出并組織實施。本文件由廣東省中醫(yī)標準化技術委員會（GD/TC31）歸口。本文件起草單位：廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）、廣東康益健康管理有限公司。本文件主要起草人：林琳、吳蕾、丁美祝、魏琳、陳遠彬、肖晶旻、許銀姬、周明娟、李慧、謝秀麗、陳文嘉、黃敏玲、談馨媛、湯翠英、吳鎮(zhèn)湖、王維亮、張海子、黃昆、張萌、聶湘菲。DB44/T2576—2024慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q“慢阻肺”）是全球第三大死亡原因，我國慢阻肺患病率、死亡率較高，構成重大疾病負擔。慢病管理是實現(xiàn)疾病全程管理的必要手段，中醫(yī)健康管理可貫穿于慢阻肺防治全過程，在改善慢阻肺癥狀，延緩疾病進展等方面具有優(yōu)勢?！搬t(yī)院-社區(qū)-居家”聯(lián)動的中醫(yī)健康管理居家養(yǎng)老新模式已在飛速發(fā)展，但現(xiàn)有健康管理專業(yè)素質不高、人員流動性大，缺乏針對慢阻肺中醫(yī)健康管理的專業(yè)性、標準化的指導管理文件。本文件遵照國家衛(wèi)生保健與養(yǎng)老服務發(fā)展的政策精神，根據(jù)慢阻肺中醫(yī)健康管理的現(xiàn)狀與需求，特制定本文件，為規(guī)范慢阻肺中醫(yī)健康管理的人員資質，優(yōu)化慢阻肺中醫(yī)健康管理的流程與內(nèi)容提供指引。DB44/T2576—20241慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)健康管理規(guī)范本文件規(guī)定了慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)健康管理的術語和定義、基本要求、方式、流程及內(nèi)容、效果評價方法。本文件適用于提供慢阻肺中醫(yī)健康管理的各級醫(yī)療機構。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T21709.1針灸技術操作規(guī)范第1部分：艾灸GB/T21709.9針灸技術操作規(guī)范第9部分：穴位貼敷GB/T21709.20針灸技術操作規(guī)范第20部分：毫針基本刺法GB/T21709.21針灸技術操作規(guī)范第21部分：毫針基本手法3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease,COPD以慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）為特征，因氣道異常（支氣管炎、細支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）所導致的持續(xù)性（常為進展性）氣流阻塞的一種異質性肺部疾病，也稱慢阻肺。本文件特指慢阻肺穩(wěn)定期。3.2中醫(yī)健康管理healthmanagementusingtraditionalChinesemedicine基于中醫(yī)學“治未病”、“整體觀念”和“辨證論治”的核心思想，通過制定管理計劃，對患病人群或個體進行規(guī)范化中醫(yī)信息采集、監(jiān)測、分析和評估，提供日常行為指導與治療康復指導，并對健康管理效果進行評價的活動。3.3醫(yī)療機構medicalinstitution依國家法定程序設立的從事疾病診斷、治療活動的衛(wèi)生機構，包含各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院（所）、診所等。4中醫(yī)健康管理的基本要求中醫(yī)健康管理人員，包括但不限于：2DB44/T2576—2024a)醫(yī)護人員：需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)護士資格證。執(zhí)業(yè)范圍為西醫(yī)的臨床醫(yī)師，需接受中醫(yī)專業(yè)相關知識培訓，依法開展中醫(yī)健康管理活動；b)健康管理師、康復治療師、營養(yǎng)師等相關專業(yè)人員：應取得相應的國家規(guī)定的職業(yè)資質。4.2繼續(xù)教育4.2.1中醫(yī)健康管理人員應至少每三年參加一次中醫(yī)肺康復健康管理相關的地級市及以上繼續(xù)教育項4.2.2培訓內(nèi)容包括但不限于學習慢阻肺相關中醫(yī)醫(yī)療或護理知識的最新進展。4.2.3開展中醫(yī)健康管理工作的醫(yī)療機構宜至少每兩年舉行一次慢阻肺相關知識及技能的培訓工作。5管理方式5.1有條件的醫(yī)療機構可設置慢病管理科室或醫(yī)養(yǎng)結合門診，提供門診服務。5.2醫(yī)療機構可提供醫(yī)療上門居家服務。6中醫(yī)健康管理的流程慢阻肺中醫(yī)健康管理應由兩部分構成，分別為建立健康檔案與初始管理和疾病隨訪管理。慢阻肺中醫(yī)健康管理流程見附錄A，有關西醫(yī)（如吸入制劑、氧療設備的使用等）的使用方法及內(nèi)容可參考《中國慢性阻塞性肺疾病健康管理規(guī)范（2021）》中的要求。6.2建立健康檔案與初始管理6.2.1建檔由醫(yī)療機構臨床醫(yī)生為患者診斷并制定基本治療方案，并將患者納入健康管理。由中醫(yī)健康管理人員為慢阻肺患者做長期健康管理的知情同意。獲取患者知情同意后，對患者進行病情評估及健康檔案建立。首次建立的健康檔案應包含以下內(nèi)容：a)中醫(yī)健康管理知情同意書；b)慢阻肺患者中醫(yī)健康管理評估內(nèi)容，見附錄B。6.2.2初始管理各級醫(yī)療機構為患者制作和發(fā)放慢阻肺健康教育宣傳資料。根據(jù)患者的病情及結合患者的實際需求，對患者開展首次宣教，宣教內(nèi)容包括日常生活指導、治療和康復指導。首次宣教時長宜15分鐘～20分鐘。若有需要長期居家氧療患者，由各級醫(yī)療機構的健康管理人員另外進行氧療設備使用護理的首次宣教結束后，留取患者的隨訪聯(lián)系方式，結束初始管理。6.3隨訪管理6.3.1隨訪內(nèi)容DB44/T2576—20243隨訪內(nèi)容包含對患者的健康管理評估與健康管理效果評價。中醫(yī)健康管理人員可根據(jù)患者實際情況對患者展開健康管理評估，填寫中醫(yī)健康管理評估表（附錄B），根據(jù)評估結果相應調整健康管理內(nèi)容（如用藥、康復鍛煉、隨訪頻率等）。中醫(yī)健康管理人員針對上一次隨訪內(nèi)容進行效果評價，并填寫慢阻肺中醫(yī)健康管理效果評估表（附錄C）。6.3.2隨訪要求醫(yī)療機構的中醫(yī)健康管理人員對慢阻肺患者進行定期隨訪，根據(jù)患者病情嚴重程度和未來發(fā)生不良事件的風險進行綜合評估，確定隨訪頻次.必要時可結合患者意愿調整隨訪方式及管理方案。隨訪頻率宜1個月1次，最長不應超過6個月。隨訪管理可分為線下隨訪與線上隨訪。線下隨訪的地點為各級醫(yī)療機構或患者家中。線上隨訪可形式多樣，包括：電話、微信或具備國家授予正規(guī)資質的網(wǎng)絡管理平臺。由健康管理人員聯(lián)系患者或患者家屬實現(xiàn)隨訪。宜線上隨訪與線下隨訪相結合。中醫(yī)健康管理人員應于隨訪當天及時記錄隨訪內(nèi)容。為患者提供的居家隨訪管理服務應包含：a)患者基本情況評估；b)居家照護者的能力與需求評估；c)患者居家環(huán)境（空氣、溫度、濕度）的評估；d)日常養(yǎng)護（體位、用藥、飲食等）的指導評估。若患者超出原計劃隨訪時間1周仍未隨訪或應答，健康管理人員應主動及時予以跟蹤。如出現(xiàn)以下情況之一時，由健康管理人員及時做好相關記錄，并作結案處理：b)轉異地治療；c)其他原因不再復診。7中醫(yī)健康管理的內(nèi)容慢阻肺患者宜根據(jù)氣候、季節(jié)有規(guī)律的調整日常作息，春夏應晚睡早起，秋季應早睡早起，冬季應早睡晚起；避免長期熬夜或過度疲勞?；颊咭嗽谔鞖馇缋屎蜕眢w條件可耐受情況下外出散步，每日活動時間以30分鐘～1小時為宜，每周活動3次以上?；颊邞⒁獗Ｅ?，適當增加陽光的照射。慢阻肺患者每天宜保證1小時的午休時間，以消除疲勞，恢復體力。慢阻肺患者常存在體質偏頗，日常起居應在保證起居規(guī)律、適當休息、防寒保暖、保持二便通暢、戒煙限酒的基礎上，根據(jù)個人體質，按以下體質分類進行日常起居調理：a)平和質：保持充足睡眠，建議穿著舒適衣物，養(yǎng)成適當散步習慣，避免食后即睡；b)氣虛質：居住環(huán)境應采用明亮的暖色調。日常勞逸結合，不宜過多勞作，以免損傷正氣，注意規(guī)律休息。平時應避免汗出受風；c)陽虛質：居住環(huán)境以溫和的暖色調為宜，不宜在陰暗、潮濕、寒冷的環(huán)境下長期工作和生活。冬季要適當多穿衣服，盡量吃溫熱食物，平時要注意腰部、背部和下肢的保暖。建議養(yǎng)成用熱水泡腳的習慣；DB44/T2576—20244d)陰虛質：居住環(huán)境宜安靜。盡量避免情緒緊張、溫度較高的環(huán)境、不宜洗桑拿、泡溫泉。注意防曬，保持皮膚濕潤；e)痰濕質：居住環(huán)境宜干燥，不宜在潮濕環(huán)境久留。建議穿著透氣散濕的衣物。陰雨季節(jié)注意避免寒濕侵襲，在濕冷氣候條件下減少戶外活動，避免受寒淋雨；f)濕熱質：居住環(huán)境宜干燥、通風良好。建議穿著款式寬松、透氣性好的衣物。注意個人衛(wèi)生，預防皮膚病變；g)血瘀質：居住環(huán)境宜溫暖舒適。避免長時間打麻將、久坐、看電視等、戶外活動宜在陽光充足的時候開展。建議減少外出旅行；h)氣郁質：居住環(huán)境宜選擇向陽朝向的房間。建議穿著色彩鮮艷如黃色、橘色、天藍色、粉色等暖色調的衣物。建議養(yǎng)成用熱水泡腳的習慣；i)特稟質：居住環(huán)境及平時外出盡可能避免接觸已知的過敏原，保持良好通風；春季注意減少戶外活動，避免接觸可能致敏的動植物；氣候變化明顯時及時更替衣被，生活中易接觸的物品如枕頭、被褥、窗簾等應常清洗晾曬。7.1.2情緒管理慢阻肺患者應保證精神愉悅，心情舒暢，避免緊張情緒，避免因病情而誘發(fā)焦慮、抑郁等心理障礙。應通過開展健康知識講座或心理咨詢對患者情緒進行干預?？蛇x擇適合患者體質類型的輕音樂為患者緩解情緒，調適心情，可按結合體質分類選擇音樂a)平和質：宜欣賞一些優(yōu)美、舒緩的輕音樂以保持平和的心態(tài)；b)氣虛質：宜欣賞節(jié)奏明快的音樂，如《喜相逢》；c)陽虛質：宜欣賞激昂、高亢、豪邁的音樂如《黃河大合唱》，或一些優(yōu)美、暢快的旋律或輕音d)陰虛質：宜欣賞節(jié)奏舒緩的輕音樂，如《小夜曲》；e)痰濕質：宜欣賞節(jié)奏強烈、輕快振奮的音樂，如《賽馬》《卡門序曲》《拉德茨基進行曲》；f)濕熱質：宜欣賞舒緩、流暢、悠揚的音樂，如《高山流水》；g)血瘀質：宜欣賞流暢抒情的音樂，如《春江花月夜》；h)氣郁質：宜欣賞節(jié)奏歡快、旋律優(yōu)美、振奮精神的樂曲，如《金蛇狂舞》；i)特稟質：宜欣賞一些優(yōu)美的輕音樂以緩解情緒。7.1.3藥膳食療慢阻肺患者應當保持營養(yǎng)均衡，適當攝入蛋白質?；颊邞允萑?、雞蛋、牛奶、魚肉為優(yōu)質蛋白來源，并適當攝入蔬菜、水果以保證獲取足夠的維生素。患者可選擇適宜的中藥藥膳進行食療以改善營養(yǎng)狀態(tài)，但使用過程中應注意辨證使用：a)肺脾氣虛證：宜食用北芪淮山瘦肉湯、五指毛桃燉雞湯，人參烏雞湯；日常多補肺健脾和化痰止咳的食物，如桂圓、大棗、豬肺、蜂蜜、山藥、陳皮、浙貝母、銀耳等；b)肺腎氣虛者：宜食用冬蟲夏草豬肺湯、高麗參蛤蚧燉鷓鴣湯；日常多食用化痰、補腎益肺的食物，如豬肺、黑芝麻、核桃、木耳、大棗等；c)肺腎氣陰兩虛者：宜食用西洋參熟地燉排骨湯、黃精玉竹燉老鴨湯；日常多食用氣陰雙補的食物，如百合、枸杞、黑木耳、生地黃等；d)氣虛兼瘀血者：宜食用當歸田七烏雞湯；日常多食用補肺氣和化痰止咳的食物，如山藥瘦肉、大棗等；DB44/T2576—20245e)痰濁阻肺者：宜食用茯苓山藥粥、薏米杏仁粥，或竹茹、百合、雪梨、豬肺等加水煎汁服。慢阻肺吸煙患者可選擇芳香類（如紫蘇葉、藿香、甘草）的中藥茶包代茶飲幫助戒煙。推薦療程為2個月。每日沖泡飲用，避免睡前及夜間服用。7.2治療指導7.2.1慢阻肺患者應當按計劃，規(guī)律科學用藥?；颊邞谂R床醫(yī)師開具處方或臨床藥師指導下使用中醫(yī)藥治療控制臨床癥狀。7.2.2慢阻肺患者發(fā)生急性加重，應當根據(jù)病情及時就醫(yī)，并在醫(yī)師指導下接受治療。中醫(yī)藥治療措施參考《慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)結合診療指南（2022版）》及《中成藥治療慢性阻塞性肺疾病臨床應用指南（2021版）》。7.3康復指導7.3.1康復鍛煉患者應在管理人員指導下進行中醫(yī)功法鍛煉，運動開始前需進行5分鐘的放松運動,并進行心肺運動試驗以評估患者接受肺康復的運動安全性。每次鍛煉根據(jù)身體狀態(tài)選擇合適的鍛煉時間。推薦康復鍛a)太極拳：每周建議鍛煉3次～5次。實施時應根據(jù)患者的年齡、病情嚴重程度及基礎病進行合理鍛煉安排，不建議高齡、心肺功能差或有嚴重下肢關節(jié)疾病的患者進行太極拳鍛煉；b)八段錦：每周建議鍛煉3次～5次。對于肢體活動明顯受限的患者，可嘗試坐位八段錦，根據(jù)患者身體狀況于每日晨起及夜間睡前進行鍛煉；c)六字訣：每周建議鍛煉3次～5次。慢阻肺合并肺大泡的患者慎用；d)五禽戲：每周建議鍛煉3次～5次。實施時應根據(jù)患者的年齡、病情嚴重程度及基礎病進行合理鍛煉安排，高齡、心肺功能差或有嚴重下肢關節(jié)疾病的患者慎用。7.3.2針刺療法應在醫(yī)療機構由專業(yè)醫(yī)護人員的操作下進行。操作過程中慢病管理人員應密切注意患者狀態(tài)，患者如出現(xiàn)不適癥狀應按照GB/T33415及時處理。適用于咳喘癥狀明顯，咳痰困難的慢阻肺患者。可選擇大椎、風門、肺俞、定喘、膈俞、乳根、關元、天樞、氣海、百會、偏歷、列缺、豐隆等穴，針刺時留針15分鐘～30分鐘，每2天～3天可開展一次針刺治療，2個月為1個療程。具體操作方法按照GB/T21709.21、GB/T21709.20。適用于使用西藥戒煙戒斷癥狀明顯或療效不佳的慢阻肺吸煙患者?？蛇x擇百會、合谷、列缺、三陰交、足三里、太沖等穴，針刺時留針15分鐘～30分鐘，每2天～3天可開展一次針刺治療，3個月為1個療程。具體操作方法按照GB/T21709.21、GB/T21709.20。7.3.3穴位貼敷應在醫(yī)療機構開展，在管理人員操作下進行。操作前后管理人員應詳細向患者介紹穴位貼敷的注意事項。適用于慢阻肺穩(wěn)定期患者，可選擇大椎、肺俞、定喘、腎俞、天突、膻中、腎俞、膏肓俞等穴。每7天～10天可開展一次穴位貼敷治療，2個月為1個療程?；蚩擅磕杲邮芏∠闹窝ㄎ毁N敷，2年為1個療程。具體操作方法按照GB/T21709.9?？捎糜诮錈熯^程中戒斷癥狀明顯或療效不佳的患者，貼敷方式可選擇耳穴貼壓，推薦選擇神門、內(nèi)分泌、皮質下、交感、肺、胃等穴，具體操作實施按照GB/T21709.9。DB44/T2576—202467.3.4艾灸由醫(yī)療機構管理人員操作或在管理人員指導下居家操作。適用于慢阻肺穩(wěn)定期陽虛體質患者?？蛇x擇肺俞、大椎、風門、腎俞、膏肓俞、脾俞、定喘、豐隆及足三里等穴。具體操作方法按照GB/T21709.1。7.3.5膏方適用于慢阻肺穩(wěn)定期氣虛體質患者。每次取15mL～25mL，每日2次，于早晚餐前溫開水沖服，建議冬春季節(jié)服用，2個月為1個療程。建議膏方及制作方法：a)肺脾氣虛者：黨參、黃芪、五味子、白術、山藥、炒扁豆、茯苓、陳皮、杏仁、防風、川貝母、紫菀、款冬花、桑白皮、炙甘草、紫蘇子、炒麥芽等；b)肺腎兩虛者：黃芪、黃精、黨參、熟地、菟絲子、陳皮、蘇子、山藥、白芥子、炙百部、仙靈脾、巴戟天、蛤蚧、白術、茯苓、胡桃肉、五味子、核桃仁、山萸肉等；c)兼有血瘀者：酌加適量丹參、川芎、桃仁、莪術、紅花等；d)膏方的制作、服用方法及療程：將上藥浸泡、煎煮、濃縮后，加阿膠、龜板膠或鱉甲膠熬至膏狀酌加飴糖調味（糖尿病患者改用木糖醇）。8效果評價8.1.1基本管理內(nèi)容評價：患者健康檔案的完整度、初始宣教的時長，隨訪方案的制定與持續(xù)時間。8.1.2資料完整性評價：包括基本情況內(nèi)容、肺功能、慢阻肺臨床評估測試、呼吸困難分級、六分鐘步行距離、急性加重評估、中醫(yī)體質評估、慢阻肺綜合評估的評價內(nèi)容。8.1.3患者滿意度評價：包括醫(yī)療機構的管理水平、管理內(nèi)容、健康管理人員服務態(tài)度及專業(yè)水平、健康管理的及時性與主動性。8.2評價方式8.2.1基本管理內(nèi)容與臨床療效評價由具體實施的健康管理人員或上級醫(yī)師評價；患者滿意度評價由接受中醫(yī)健康管理服務的服務對象或其親屬評價。8.2.2每次隨訪結束后及時開展效果評價，評價人員應填寫統(tǒng)一的慢阻肺中醫(yī)健康管理效果評價表（附錄C）8.3評價應用評價結果用于了解患者的中醫(yī)健康管理效果及其對慢阻肺中醫(yī)健康管理工作的滿意度，以便進行改良，為患者提供更優(yōu)質的服務。同時可作為考核結果用于衛(wèi)生行政部門對慢阻肺中醫(yī)健康管理服務工作的評價。DB44/T2576—20247慢阻肺中醫(yī)健康管理流程圖A.1給出了慢阻肺中醫(yī)健康管理的流程圖。圖A.1慢阻肺中醫(yī)健康管理流程DB44/T2576—20248慢阻肺中醫(yī)健康管理評估內(nèi)容圖B.1給出了慢阻肺中醫(yī)健康管理評估內(nèi)容的樣式。圖B.1慢阻肺中醫(yī)健康管理評估內(nèi)容樣式DB44/T2576—20249圖B.1慢阻肺中醫(yī)健康管理評估內(nèi)容樣式（續(xù)）DB44/T2576—2024圖B.1慢阻肺中醫(yī)健康管理評估內(nèi)容樣式（續(xù)）DB44/T2576—2024慢阻肺中醫(yī)健康管理效果評價內(nèi)容圖C.1給出了慢阻肺中醫(yī)健康管理效果評價的樣式。圖C.1慢阻肺中醫(yī)健康管理效果評價樣式DB44/T2576—2024圖C.1慢阻肺中醫(yī)健康管理效果評價樣式（續(xù)）DB44/T2576—2024參考文獻[1]T/CACM1345-2020慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)肺康復指南[2]T/CACM1460-2023成年人中醫(yī)體質治未病指南[3]GlobalInitiati