ICS11.020

CCSC50

3305

浙江省湖州市地方標準

DB3305/T167.5—2024

慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范

第5部分：血脂異常

2024-12-27發(fā)布2024-12-27實施

湖州市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB3305/T167.5—2024

目次

前言.................................................................................II

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語和定義.........................................................................1

4基本要求...........................................................................1

5智慧管理...........................................................................2

5.1管理對象.......................................................................2

5.2服務(wù)內(nèi)容.......................................................................2

5.3管理要求.......................................................................3

6評價改進...........................................................................4

附錄A（資料性）智慧健康(血脂異常)信息系統(tǒng)架構(gòu).......................................5

附錄B（資料性）智慧健康(血脂異常)管理流程...........................................6

附錄C（資料性）智慧健康(血脂異常)管理評價要素.......................................7

參考文獻..............................................................................8

I

DB3305/T167.5—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

DB3305/T167《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》分為如下部分：

——第1部分:總則；

——第2部分：高血壓；

——第3部分：2型糖尿??；

——第4部分：慢性阻塞性肺疾??；

——第5部分：血脂異常；

……

本文件是DB3305/T167《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》的第5部分。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。

本文件由湖州市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。

本文件起草單位：湖州市南潯區(qū)衛(wèi)生健康局、湖州市南潯區(qū)菱湖人民醫(yī)院、湖州和德企業(yè)管理咨

詢有限公司。

本文件主要起草人：陳海燕、湯立宇、沈海濱、沈慶華、芮齊青。

II

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慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范

第5部分：血脂異常

1范圍

本文件規(guī)定了血脂異常社區(qū)智慧健康管理的基本要求、智慧管理、評價改進。

本文件適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的血脂異常社區(qū)智慧健康管理服務(wù)管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文

件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適

用于本文件。

DB3305/T167.1慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范第1部分：總則

3術(shù)語和定義

DB3305/T167.1界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

血脂異常

通常包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥及低高密度脂蛋白膽固醇血癥等。其

中低密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇水平升高是動脈粥樣硬化性心血管疾病的主要危險因素。

4基本要求

4.1社區(qū)至少配備一個健康管理團隊。

4.2社區(qū)血脂異常智慧健康管理應(yīng)配備以下的信息系統(tǒng)、設(shè)備。包括：

a)區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺；

b)居民健康檔案管理系統(tǒng)；

c)健康管理信息系統(tǒng)；

d)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）；

e)醫(yī)院檢驗管理系統(tǒng)（LIS系統(tǒng)）；

f)醫(yī)院影像系統(tǒng)（PACS系統(tǒng)）；

g)健康體檢系統(tǒng)；

h)智能監(jiān)測設(shè)備。

4.3社區(qū)智慧健康管理是針對慢性病患者依托智能監(jiān)測開展的社區(qū)健康管理服務(wù)，包括個體健信息采

集、傳輸、評估分析，形成健康干預(yù)計劃，提供跟蹤服務(wù)。系統(tǒng)架構(gòu)圖參見附錄A。

1

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5智慧管理

5.1管理對象

年度評估為血脂異常患者以及血脂異常高危人群。

5.2服務(wù)內(nèi)容

5.2.1健康監(jiān)測

血脂異?；颊邆€人健康信息采集，個人健康信息包括：

a)問卷調(diào)查信息；

b)基本信息；

c)體格檢查信息；

d)實驗室檢查信息；

e)其他輔助檢查信息；

f)監(jiān)測設(shè)備健康信息。

5.2.2健康評估

健康管理系統(tǒng)對收集的個人健康信息進行分析評估，給出極高危、高危、中危、低危風險或患病

評級，篩選出疾病危險程度發(fā)展趨勢并自動生成圖文報告，應(yīng)符合縣域血脂異常分級診療技術(shù)方案的

要求。血脂異常與ASCVD風險評估見圖1。

符合下列任意條件者，可直接列為高?；驑O高危人群

極高危：ASCVD患者

高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L

（2）糖尿病患者LDL-C1.8～4.9mmol/L（或）TC3.1～7.2mmol/L

且年齡≥40歲

不符合者，評估10年ASCVD發(fā)病危險

血清膽固醇水平分層（mmol/L）

危險因素

TC3.1～4.1（或）TC4.1～5.2（或）TC5.2～7.2（或）

個數(shù)*

LDL-C1.8～2.6LDL-C2.6～3.4LDL-C3.4～4.9

無高血壓0～1個低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）

2個低危（<5%）低危（<5%）中危（5%～9%）

3個低危（<5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）

有高血壓0個低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）

1個低危（<5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）

2個中危（5%～9%）高危（≥10%）高危（≥10%）

3個高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）

ASCVD10年發(fā)病危險為中危且年齡小于55歲者，評估余生危險

具有以下任意2項及以上危險因素者，定義為高危：

◎收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg◎BMI≥28kg/m2

◎非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）◎吸煙

◎HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）

圖1血脂異常與ASCVD風險評估

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注：*：包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。慢性腎臟病患者的危險評估及治療請參見特殊人群血脂異

常的治療。ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾??；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密

度脂蛋白膽固醇；非HDL-C：非高密度脂蛋白膽固醇；BMI：身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex）

5.2.3健康干預(yù)

5.2.3.1在健康評估基礎(chǔ)上，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化健康干預(yù)計劃，并按計劃實施干預(yù)。

5.2.3.2通過監(jiān)測終端，實時對血脂異?；颊哐?、血壓、血脂等數(shù)據(jù)監(jiān)測，如出現(xiàn)突發(fā)異常情況采

取緊急醫(yī)學措施。

5.2.3.3根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，督促其改變不良生活方式和習慣。

5.2.3.4根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整干預(yù)計劃。

5.2.3.5不同風險等級個體LDL?C的目標值見表1，應(yīng)符合中國血脂管理指南（2023版）的要求。

表1降脂靶點的目標值

風險等級LDL-C推薦目標值（mmol/L）推薦證據(jù)類別等級

低危<3.4ⅡaB

中、高危a<2.6ⅠA

極高危<1.8且較基線減低幅度>50%ⅠA

超高危<1.4且較基線減低幅度>50%ⅠA

注1：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。a合并糖尿病的動脈粥樣硬化性心血管疾病高?；颊哐繕藚⒁娞厥馊巳褐?/p>

糖尿病要求。非HDL-C目標水平=LDL-C+0.8mmol/L管理要求。

注2：Ⅰ類：已證實和/或一致公認有益、有用或有效的治療或操作，推薦使用。Ⅱ類：有用和/或有效的證據(jù)尚有矛

盾或存在不同觀點的治療或操作。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)、觀點傾向于有用和/或有效，應(yīng)用這些治療或操作是合

理的。

注3：證據(jù)水平A：證據(jù)基于多項隨機臨床試驗（randomizedclinicaltrial，RCT）或薈萃分析。證據(jù)水平B：證

據(jù)基于單項RCT或多項非隨機對照研究。

5.3管理要求

5.3.1健康信息智能采集

5.3.1.1應(yīng)通過全民健康信息平臺采集血脂異常（高危人群）健康管理對象的健康體檢數(shù)據(jù)、診療數(shù)

據(jù)、電子病歷、健康檔案數(shù)據(jù)，完善健康信息。

5.3.1.2應(yīng)通過終端設(shè)備采集血脂異常（高危人群）的血糖、血壓、血脂等數(shù)據(jù)，上傳信息管理系統(tǒng)，

完善健康信息。

5.3.2健康信息分析評估

5.3.2.1利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對采集的健康數(shù)據(jù)進行分析，找出內(nèi)在規(guī)律，獲取健康狀態(tài)評價和健

康風險預(yù)測兩個結(jié)果。

5.3.2.2對血脂異?；颊撸ǜ呶Ｈ巳海?shù)據(jù)縱向比較和橫向比較，運用科學的分析算法，對并發(fā)癥的

發(fā)生風險進行預(yù)測和預(yù)警，篩選出危險因素并預(yù)測其危險程度、發(fā)展趨勢等，并自動生成直觀的圖文

報告。

5.3.2.3應(yīng)為健康管理對象提供健康評價結(jié)果查詢服務(wù)，實時掌握健康狀況。

3

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5.3.3制定干預(yù)計劃

5.3.3.1健康管理團隊根據(jù)健康評估結(jié)果，制定個性化健康干預(yù)計劃。健康干預(yù)計劃包括：

a)健康教育；

b)運動與體重管理；

c)膳食干預(yù)；

d)戒煙限酒；

e)心理干預(yù)；

f)必要時藥物治療等。

5.3.3.2應(yīng)實現(xiàn)在線干預(yù)，指導(dǎo)健康管理對象按期完成干預(yù)計劃。

5.3.4動態(tài)跟蹤與反饋

5.3.4.1應(yīng)動態(tài)跟蹤干預(yù)計劃執(zhí)行情況，如超期未執(zhí)行，及時提醒管理對象；發(fā)現(xiàn)健康管理對象血脂

突然上升，應(yīng)立即提醒患者注意病情并指導(dǎo)配合使用藥物控制，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診。

5.3.4.2應(yīng)根據(jù)血脂異?；颊吒櫡答伒男畔⒍ㄆ谶M行評價，評價出現(xiàn)的問題和需要加強改進的內(nèi)容，

完善健康管理方案，開始下一輪的健康管理循環(huán)。管理流程圖參見附錄B。

6評價改進

6.1醫(yī)療機構(gòu)對健康管理中心和健康管理門診應(yīng)每半年開展一次評價，行業(yè)主管部門應(yīng)組織開展年度

評價，評價要素參見附錄C。

6.2評價過程中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)采取措施，持續(xù)改進。

4

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A

A

附錄A

（資料性）

智慧健康(血脂異常)信息系統(tǒng)架構(gòu)

智慧健康（血脂異常）信息系統(tǒng)架構(gòu)見圖A.1。

圖A.1智慧健康（血脂異常）信息系統(tǒng)架構(gòu)

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B

B

附錄B

（資料性）

智慧健康(血脂異常)管理流程

智慧健康(血脂異常)管理流程見圖B.1。

圖B.1智慧健康(血脂異常)管理流程

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C

C

附錄C

（資料性）

智慧健康(血脂異常)管理評價要素

智慧健康(血脂異常)管理評價要素見表C.1。

表C.1智慧健康(血脂異常)管理評價要素

評價內(nèi)容評價指標

健康管理對象BMI值達標率

健康管理對象健康行為形成率

健康管理對象血脂控制率

管理效果

健康管理對象因血脂控制不良住院率

健康管理對象腦卒中發(fā)生率

健康管理對象調(diào)脂藥物服藥率

轉(zhuǎn)化率血脂異?；颊咴u估等級轉(zhuǎn)化率

依從性