骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報(bào)告強(qiáng)直性脊柱炎病人超聲引導(dǎo)下腰硬聯(lián)合麻醉處理強(qiáng)直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。由于某些微生物（如克雷白桿菌）與易感者自身組織具有共同抗原，常引發(fā)異常免疫應(yīng)答，導(dǎo)致四肢大關(guān)節(jié)、椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化，以脊柱為主要病變部位，常累及骶髂關(guān)節(jié)，并造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變。腰椎受累時(shí)，多數(shù)表現(xiàn)為下背部和腰部活動(dòng)受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎棘突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。胸椎受累時(shí)，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見(jiàn)為駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時(shí)，則呈束帶狀胸痛，胸廓擴(kuò)張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏時(shí)胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙。少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開(kāi)始時(shí)痙攣，以后萎縮，病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動(dòng)明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動(dòng)，不能抬頭平視。對(duì)于麻醉方式的選擇，病人常因腰椎增生增加椎管內(nèi)穿刺的難度，同時(shí)由于頸椎強(qiáng)直固定，插管困難造成困難氣道。我們?cè)鴮?duì)1例強(qiáng)直性脊柱炎病人采用超聲引導(dǎo)下腰硬聯(lián)合麻醉，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。1.病例資料病人男，51歲，體重68kg，身高168cm，因左側(cè)脛腓骨骨折入院，擬行開(kāi)放復(fù)位脛骨內(nèi)固定術(shù)。有高血壓、糖尿病、冠心病病史。目前服用抗高血壓藥物控制血壓，口服降糖藥控制血糖；2年前安裝冠脈支架2枚，目前心臟功能尚可，偶有胸悶，服用丹參滴丸可緩解。阿司匹林停藥1周，改用預(yù)防劑量低分子肝素皮下注射。低分子肝素于術(shù)前12小時(shí)停藥。強(qiáng)直性脊柱炎病史，腰背部前屈后伸困難，胸椎成駝背畸形；頸椎強(qiáng)直，成前屈位，后仰困難，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)困難，張口度2橫指。輔助檢查：（1）超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣輕度反流，EF65%，左室肥厚。（2）心電圖：竇性心律，偶發(fā)室早。（3）胸部X線片示雙肺紋理增粗。（4）骨盆X線平片示骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)邊緣硬化、界限模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，右側(cè)髖關(guān)節(jié)狹窄（圖1）。圖1

病人骨盆X線片。該病人骶髂關(guān)節(jié)增生硬化嚴(yán)重，腰椎骨質(zhì)增生，右側(cè)髖關(guān)節(jié)狹窄。2.麻醉管理1）麻醉方式選擇：麻醉方式的選擇對(duì)于此病人具有重要意義。一般麻醉方式的選擇取決于病情特點(diǎn)、手術(shù)性質(zhì)和要求、麻醉方法本身的優(yōu)缺點(diǎn)、麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備條件等多方面因素，同時(shí)還要盡可能考慮手術(shù)醫(yī)生對(duì)麻醉選擇的意見(jiàn)和病人自己的意愿。全身麻醉幾乎可以用于任何手術(shù)，是最常使用的麻醉方式。全身麻醉優(yōu)點(diǎn)很多，是絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生最為熟悉的麻醉方式，效果確切，肌肉松弛效果好，術(shù)中易于控制氣道和調(diào)整呼吸狀態(tài)，病人自身感覺(jué)舒適，對(duì)體位沒(méi)有限制等等。但其帶來(lái)的不良反應(yīng)也是不可忽視的，如返流誤吸，全麻藥物對(duì)循環(huán)的抑制，氣道分泌物增多，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率增加，高齡肺部有疾患的病人術(shù)后往往需長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差，術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙。本例病人既往冠心病史，2年前安裝冠脈支架2枚，目前活動(dòng)可，偶有胸悶，服用丹參滴丸可緩解，超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)65%，提示病人心臟功能可耐受椎管內(nèi)或全身麻醉，心功能方面應(yīng)不至于影響全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉的選擇。但本例病人，由于頸段脊柱強(qiáng)直，頸椎成前屈狀態(tài)，且不能后仰和轉(zhuǎn)動(dòng)，雖張口度2橫指，但困難氣道的風(fēng)險(xiǎn)很大；胸椎成駝背畸形，肺功能可能受影響，全麻術(shù)后拔管可能困難，且可能出現(xiàn)術(shù)后肺部感染，因此，如選擇全麻，勢(shì)必要全面評(píng)估氣道風(fēng)險(xiǎn)，做萬(wàn)全準(zhǔn)備，術(shù)后注意并發(fā)癥的預(yù)防和處理。椎管內(nèi)麻醉也是老年病人下肢手術(shù)的重要麻醉方式之一。老年病人穿刺難度較大，如平面過(guò)高，對(duì)循環(huán)和呼吸的影響較大。麻醉醫(yī)生在選擇椎管內(nèi)麻醉時(shí)需要注意其適應(yīng)癥和禁忌證，如凝血功能障礙、腰椎骨折、穿刺部位感染或全身感染、循環(huán)不穩(wěn)定、骨盆或脊柱骨折導(dǎo)致潛在休克狀態(tài)。本例病人平素口服阿司匹林，停藥1周，已改用低分子肝素抗凝治療。術(shù)晨低分子肝素已經(jīng)停藥12小時(shí)，病人凝血情況不影響椎管內(nèi)麻醉的選擇。但是病人腰段脊柱強(qiáng)直，骨質(zhì)增生，椎板間隙骨質(zhì)增生，導(dǎo)致了椎板間隙的狹窄或閉合，給腰椎穿刺帶來(lái)困難。傳統(tǒng)的X線、CT技術(shù)對(duì)骨性結(jié)構(gòu)顯像較好，廣泛應(yīng)用于對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的檢查，如脊柱骨折、先天畸形和脊柱側(cè)彎等。而MRI對(duì)軟組織顯像較好，廣泛應(yīng)用于脊柱相關(guān)結(jié)構(gòu)如脊髓、椎間盤等的檢查。相比之下，超聲可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地得到所觀察組織部位的圖像，對(duì)操作者和病人無(wú)輻射危害，清楚地顯示肌肉、韌帶、血管、關(guān)節(jié)和實(shí)體器官等結(jié)構(gòu)，但對(duì)骨性結(jié)構(gòu)分辨差。脊柱結(jié)構(gòu)不規(guī)則，同時(shí)存在椎間孔、椎板間隙、椎間關(guān)節(jié)等軟組織覆蓋的“窗口”。脊柱結(jié)構(gòu)的這一特點(diǎn)，為超聲用于顯示脊柱相關(guān)的結(jié)構(gòu)提供了絕佳的“條件”。一方面，超聲波不能穿透骨性組織，故不能分辨骨性組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)，但能清楚地顯示骨面，通過(guò)超聲對(duì)脊柱骨面不規(guī)則結(jié)構(gòu)的顯示，能判斷相應(yīng)的脊柱結(jié)構(gòu)如椎間關(guān)節(jié)、椎板、棘突、橫突、頸椎橫突的前后結(jié)節(jié)。另一方面，超聲波束可以穿透脊柱結(jié)構(gòu)存在的“窗口”，通過(guò)這些“窗口”超聲波可以顯示椎管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，如硬膜囊、脊髓、腦脊液等。臨床上可以通過(guò)超聲對(duì)脊柱骨性標(biāo)志及椎管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的辨識(shí)，確認(rèn)相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的位置、距皮膚距離和角度等，方便進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺，提高了穿刺的準(zhǔn)確性和安全性。本例病人雖然由于強(qiáng)直性脊柱炎，腰段脊柱會(huì)有明顯增生，椎板間隙可能存在狹窄，但在超聲實(shí)時(shí)掃描技術(shù)下，有可能顯示尚未完全閉合的椎板間隙（即穿刺路徑），因此采用超聲引導(dǎo)下椎管內(nèi)穿刺技術(shù)，可以完成椎管內(nèi)麻醉，避免行全麻所帶來(lái)的困難氣道風(fēng)險(xiǎn)。2）超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉：根據(jù)以上分析，我們決定在超聲引導(dǎo)下行椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉）。我們擬采用旁正中長(zhǎng)軸斜掃描技術(shù)，平面內(nèi)進(jìn)針將Tuohy硬膜外針穿刺入腰3-4水平椎板間隙的黃韌帶，然后再使用無(wú)阻力注射器，通過(guò)阻力消失法確認(rèn)針尖進(jìn)入硬膜外間隙。然后再置入腰麻針，給予重比重0.5%（1%羅哌卡因1.5ml+10%葡萄糖1.5ml）羅哌卡因15mg（3ml），拔出腰麻針后，通過(guò)Tuohy針置入硬膜外導(dǎo)管。3）麻醉實(shí)施和術(shù)中管理：病人入手術(shù)室后，檢查麻醉藥物和搶救藥物及插管物資設(shè)備準(zhǔn)備到位。升高手術(shù)室溫度，使用暖風(fēng)機(jī)保溫。同時(shí)注意與病人交流，減少病人的焦慮情緒。待一切準(zhǔn)備妥當(dāng)后開(kāi)始實(shí)施麻醉。先開(kāi)放外周靜脈輸液，測(cè)袖帶血壓為148/87mm-Hg、心率68次/分鐘、末梢血氧飽和度為97%。給予麻醉面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測(cè)袖帶血壓。調(diào)整手術(shù)床頭高15°左右，將病人擺左側(cè)臥位（患肢在下），使用便攜式超聲儀，將耦合劑涂于病人腰背部，超聲探頭長(zhǎng)軸置于右側(cè)腰骶段旁正中2cm左右，在超聲圖像上呈曲面光滑的高回聲線即為骶骨，進(jìn)一步向頭側(cè)分辨波浪線一樣的L5S1小關(guān)節(jié)、L4/5小關(guān)節(jié)和L3/4小關(guān)節(jié)。確認(rèn)L3/4小關(guān)節(jié)后，將超聲探頭掃描角度調(diào)整為向脊柱中線方向掃描，適當(dāng)頭尾側(cè)移動(dòng)探頭，注意在超聲圖像上分辨椎板間隙，此時(shí)超聲圖像的椎板顯示為高回聲“馬頭”征，上下兩椎板不相連。用標(biāo)記筆在病人皮膚上標(biāo)記好超聲探頭的位置。消毒鋪巾，將凸陣超聲探頭套上無(wú)菌塑料套，在上述方法下進(jìn)行超聲掃描，采用硬膜外Tuohy針平面內(nèi)穿刺，針尖指向L3/4椎板間隙，當(dāng)針尖抵達(dá)黃韌帶時(shí)，接上無(wú)阻力注射器繼續(xù)推進(jìn)，直至有落空感，置入腰麻針，有腦脊液回流，給予重比重0.5%羅哌卡因15mg，拔出腰麻針后，通過(guò)Tuohy針置入硬膜外導(dǎo)管（圖2）。

圖2脊柱旁正中長(zhǎng)軸掃描。圖①示超聲旁正中長(zhǎng)軸掃描下探頭和穿刺針的位置。圖②示超聲旁正中長(zhǎng)軸掃描下脊柱結(jié)構(gòu)的超聲圖像。H，頭側(cè)；T，尾側(cè)；A，椎板；B，黃韌帶；C，背側(cè)硬膜；D，腹側(cè)硬膜給藥后使病人保持右側(cè)臥位5分鐘，然后平臥位。測(cè)麻醉平面已達(dá)T9水平。麻醉后病人無(wú)明顯不適。連續(xù)監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血壓、心率，術(shù)中呼吸頻率16～18次/分鐘。手術(shù)持續(xù)約65分鐘，血壓波動(dòng)于115～138/58～82mm