口腔科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報(bào)告隱形功能矯治器矯治青少年Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形診療分析Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形是包括牙、牙弓、頜骨及顏面的前后矢狀關(guān)系不調(diào)的牙頜畸形，磨牙表現(xiàn)為遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙表現(xiàn)為深覆牙合深覆蓋。Ⅱ類錯(cuò)牙合常伴有水平向和垂直向關(guān)系不調(diào)，不僅患病率高，對(duì)患者顏面和功能的影響也較嚴(yán)重。該類錯(cuò)牙合是發(fā)育畸形，可由遺傳、先天和環(huán)境等內(nèi)外因素的影響和變異所致，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要包括牙、牙弓及頜骨、肌肉等因素間的諸多協(xié)調(diào)障礙。因?yàn)棰蝾愬e(cuò)牙合的形成機(jī)制復(fù)雜，矯治時(shí)多數(shù)患者的頜骨仍存在部分生長(zhǎng)潛力，使得其診斷及治療呈現(xiàn)復(fù)雜化狀態(tài)，成為臨床治療的難點(diǎn)。對(duì)于因下頜發(fā)育不足致下頜后縮的青少年Ⅱ類錯(cuò)牙畸形患者，傳統(tǒng)方法多采用雙期矯治，即第一階段用功能矯治器進(jìn)行矯形治療，引導(dǎo)頜骨正常發(fā)育；第二階段用固定矯治器排齊牙列，精細(xì)調(diào)整咬合。隨著數(shù)字化正畸技術(shù)的發(fā)展，無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)以其美觀、舒適的特點(diǎn)，同時(shí)可將傳統(tǒng)的雙期矯治合二為一，縮短療程，逐步得到推廣應(yīng)用。本文即對(duì)采用隱形功能矯治器矯正青少年Ⅱ類錯(cuò)牙頜畸形患者的矯治方法和注意事項(xiàng)進(jìn)行總結(jié)。1.青少年Ⅱ類錯(cuò)牙頜畸形傳統(tǒng)矯治方法青少年Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者一般應(yīng)在早期采取預(yù)防和阻斷措施，去除導(dǎo)致下頜后縮的因素，消除引起錯(cuò)牙合畸形的病因，促使口頜系統(tǒng)正常生長(zhǎng)發(fā)育，減少畸形的發(fā)生。對(duì)已經(jīng)發(fā)生畸形的患者，應(yīng)進(jìn)行早期矯治，以阻斷畸形發(fā)展，引導(dǎo)牙頜面正常生長(zhǎng)發(fā)育。對(duì)因下頜后縮導(dǎo)致功能性和輕中度骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形，傳統(tǒng)上多采用雙期矯治的方法。一期矯形頜骨問(wèn)題，采用功能性矯治器在患者生長(zhǎng)高峰期或高峰前期進(jìn)行矯形治療，通過(guò)重建，引導(dǎo)下頜前伸，誘發(fā)髁突改建，使顳頜關(guān)節(jié)窩新骨沉積，盤突窩關(guān)系得到改善；下頜前伸可以改善口頜系統(tǒng)肌群的功能狀況，通過(guò)調(diào)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育中口面部肌肉的功能，充分利用肌張力、咬合力及生長(zhǎng)力，促進(jìn)牙發(fā)育和顱面生長(zhǎng)，阻斷口頜系統(tǒng)軟硬組織的異常生長(zhǎng)，引導(dǎo)頜骨正常生長(zhǎng)，改善Ⅱ類磨牙關(guān)系，矯治前牙深覆蓋，增進(jìn)面部外形的協(xié)調(diào)。臨床上常用的功能矯治器包括Activator、Frankel（FR-2）、Twinblock矯治器等。二期矯正牙齒和咬合問(wèn)題，通過(guò)固定矯治器排齊牙列，精細(xì)調(diào)整咬合，建立前牙正常覆蓋，磨牙達(dá)到中性咬合接觸關(guān)系。圖1、2、3展示1例采用傳統(tǒng)雙期矯治的患者，矯治后取得了較為理想的牙頜關(guān)系，軟組織側(cè)貌也得到了明顯改善。圖1矯治前后側(cè)面像。左：治療前；中：一期治療結(jié)束后；右：二期治療結(jié)束后。

圖2矯治前后咬合像。上：治療前；中：一期治療結(jié)束后；下：二期治療結(jié)束后。從左到右分別為右側(cè)觀、正面觀、左側(cè)觀和側(cè)面觀。

圖3治療前及治療后頭顱側(cè)位片。左：治療前；右：治療后。2.使用隱形功能矯治器矯治青少年下頜后縮Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形在數(shù)字化技術(shù)快速發(fā)展的時(shí)代，數(shù)字化也成為未來(lái)正畸技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對(duì)正畸治療的美觀性要求越來(lái)越高。雖然有陶瓷托槽和舌側(cè)矯治技術(shù)等提高美觀性的矯治方法，但陶瓷托槽仍存在異物感較重，托槽脫落后重新粘接較困難，需更換鋼絲，復(fù)診次數(shù)多等不足；而舌側(cè)矯治器也存在對(duì)發(fā)音影響較大，舒適度較差，椅旁操作時(shí)間長(zhǎng)，口腔衛(wèi)生不易維持等不足。無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)滿足了正畸治療中患者對(duì)美觀的要求，且具有舒適度高，易于保持口腔衛(wèi)生，復(fù)診次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)，已在國(guó)內(nèi)外正畸臨床得到越來(lái)越多的應(yīng)用。隨著材料和技術(shù)的革新，該技術(shù)的適用范圍逐步拓寬，越來(lái)越多的正畸醫(yī)生和患者開(kāi)始關(guān)注和體驗(yàn)此技術(shù)。這種新型的數(shù)字化正畸矯治技術(shù)也更多地展現(xiàn)出強(qiáng)大的技術(shù)發(fā)展能力和市場(chǎng)推廣潛力。目前無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)已經(jīng)可進(jìn)行功能矯形治療，將傳統(tǒng)的雙期治療——矯形和矯治治療合二為一，多種程序同時(shí)進(jìn)行，保障療效的同時(shí)縮短療程，且美觀舒適方便衛(wèi)生，越來(lái)越受到患者和醫(yī)生的喜愛(ài)。2.1A6隱形功能矯治器簡(jiǎn)介A6隱形功能矯治器是中國(guó)時(shí)代天使公司推出的數(shù)字化隱形功能矯治技術(shù)，它是基于數(shù)字化技術(shù)和3D打印技術(shù)設(shè)計(jì)出的新一代雙板矯治器，設(shè)計(jì)理念來(lái)自于傳統(tǒng)雙板矯治器Twin-block，作用原理與Twinblock相似（圖4）。圖4A6隱形功能矯治器矯治器由上下頜矯治器面形成有導(dǎo)斜面的咬合導(dǎo)板組成，牙合墊打開(kāi)咬合，上下導(dǎo)板的咬合接觸面以70°角相交，通過(guò)咬合時(shí)導(dǎo)斜面的作用，引導(dǎo)下頜向前移動(dòng)，通過(guò)咬合面的本體接觸，咀嚼肌、牙齒及周圍組織產(chǎn)生相應(yīng)的功能反應(yīng)，引起下頜的功能性移位，矯治上下頜矢狀向不調(diào)。A6隱形矯治器的最大優(yōu)勢(shì)是在下頜向前調(diào)整骨性畸形的同時(shí)，還可擴(kuò)大牙弓，矯正錯(cuò)牙合位牙，整平Spee曲線及咬合重建，當(dāng)頜位處于前伸狀態(tài)時(shí)，通過(guò)軟件設(shè)計(jì)，治療中墊自動(dòng)降低，后牙逐步建立咬合并達(dá)到穩(wěn)定頜位，縮短了療程，大大提高了矯治效率。對(duì)患者而言，隱形矯治器舒適美觀，可以早期獲得良好的側(cè)貌改善，提高了患者的矯治信心；對(duì)醫(yī)生而言，無(wú)需頻繁調(diào)磨墊，醫(yī)生粘接附件后，讓患者按順序佩戴矯治器，做好臨床監(jiān)控，臨床操作更方便簡(jiǎn)單。2.2典型病例患者吳某某，女，11歲，因牙齒前突、牙不齊而就診要求矯治?；颊哂屑易暹z傳史和咬下唇不良習(xí)慣。臨床檢查：正面觀，左右面部基本對(duì)稱，面下1/3稍短；側(cè)面觀，凸面型，鼻唇角偏小，上下唇均在E線前，頦唇溝深，頦位靠后；口內(nèi)檢查：磨牙和尖牙為遠(yuǎn)中關(guān)系，上前牙前突，上牙列中度擁擠，下牙列輕度擁擠，前牙Ⅲ度深覆，覆蓋10.2mm，Bolton指數(shù)正常。頭顱側(cè)位片顯示：上頜長(zhǎng)度、位置正常，下頜體短且位置后縮，上下前牙唇傾，下頜平面角正常。診斷：骨性Ⅱ類，下頜發(fā)育不足，下頜后縮；安氏Ⅱ類，前突性深覆；牙列擁擠，上下前牙唇傾；平均生長(zhǎng)型。治療目標(biāo)：導(dǎo)下頜向前，改善面型；解除擁擠，排齊上下牙列，內(nèi)收上下前牙；建立前牙正常覆蓋，建立尖牙磨牙中性關(guān)系。矯治過(guò)程分為兩期進(jìn)行，具體矯治過(guò)程見(jiàn)圖5~8。圖5矯治前后面像。左：治療前；中：一期治療結(jié)束后；右：二期治療結(jié)束后；上：正面像；下：側(cè)面像。圖6矯治前后咬合像。上：治療前；中：一期治療結(jié)束后；下：二期治療結(jié)束后。從左到右分別為右側(cè)觀、正面觀、左側(cè)觀。圖7矯治前后的面像。上：治療前；中：一期治療結(jié)束后；下：二期治療結(jié)束后。從左到右分別為上頜牙列、下頜牙列及側(cè)面觀。

圖8治療前及治療后頭顱側(cè)位片。左：治療前；中：一期治療結(jié)束后；右：二期治療結(jié)束后。一期矯治目標(biāo)主要以下頜前導(dǎo)為主，在導(dǎo)下頜向前的同時(shí)擴(kuò)大上牙弓，遠(yuǎn)移上頜磨牙，壓低上下前牙打開(kāi)咬合，稍內(nèi)收上前牙和排齊上下牙列。當(dāng)磨牙達(dá)到中性關(guān)系，前牙覆牙合覆蓋減小時(shí)，一期矯治結(jié)束。二期矯治精細(xì)調(diào)整咬合，根據(jù)需要可繼續(xù)擴(kuò)弓，壓低前牙打開(kāi)咬合，排齊牙列，內(nèi)收上下前牙，伸長(zhǎng)上下頜前磨牙建立后牙尖窩咬合關(guān)系，建立前牙正常覆牙合覆蓋，保持。2.3A6隱形功能矯治器的治療體會(huì)2.3.1遵循功能矯治應(yīng)用的三原則使用A6隱形功能矯治器應(yīng)遵循功能矯治三原則，包括適應(yīng)證選擇、重建和患者的依從性。1）嚴(yán)格選擇適應(yīng)證是前提條件。功能矯治的適應(yīng)證：①生長(zhǎng)發(fā)育期兒童和有生長(zhǎng)潛力的青少年；②肌功能紊亂，由不良習(xí)慣、干擾等因素引起的功能性Ⅱ類錯(cuò)牙合患者；③輕度骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合的患者，上頜骨基本正?；蜉p度前突，下頜骨發(fā)育不足或位置靠后，面下1/3稍短，水平生長(zhǎng)型最好，垂直生長(zhǎng)型要注意控制后牙槽的生長(zhǎng)，下頜具有生長(zhǎng)潛力。在臨床治療中，要做全面的分析，正確判斷錯(cuò)牙頜畸形的機(jī)制、部位和嚴(yán)重程度，必須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，即選擇適合的治療對(duì)象，這是運(yùn)用功能矯形治療的首要前提。2）牙合重建是治療的基石。重建是指使用功能矯治器改變下頜位置，使下頜前伸并打開(kāi)咬合超過(guò)息止間隙，引發(fā)神經(jīng)肌肉反射，使下頜重新定位，建立起新的協(xié)調(diào)的牙頜面關(guān)系。在臨床上以咬蠟的方法確定下頜新位置，此方法稱為重建。重建是功能矯治器制作的關(guān)鍵步驟，也是功能矯治器作用機(jī)制的重要組成部分。功能矯治器通過(guò)重建在三維空間內(nèi)促進(jìn)顳下頜關(guān)節(jié)、顱面骨縫、牙列和牙槽骨進(jìn)行重新改建。重建包括三方面的內(nèi)容：即下頜的前伸距離，咬合打開(kāi)的距離和中線問(wèn)題。下頜前伸距離：矢狀向上，下頜前伸3～6mm，使磨牙尖牙達(dá)到中性關(guān)系；咬合打開(kāi)的距離：垂直向打開(kāi)咬合，距離大于息止間隙2～4mm；中線問(wèn)題：頦部和面中線保持一致。3）患者的合作是矯治成功的關(guān)鍵。進(jìn)行功能矯治必須有患兒的合作及家長(zhǎng)的配合，對(duì)患者依從性要求較高?；颊咝璋凑枕樞虼饔贸C治器且每天佩戴足夠的時(shí)間，每步矯治器都需使用咬膠，使其能有效地發(fā)揮矯治作用，這是矯治成功的保證。2.3.2前導(dǎo)下頜要點(diǎn)在一期矯治前導(dǎo)下頜時(shí)，為達(dá)到較好的生長(zhǎng)引導(dǎo)效果，需要注意以下4點(diǎn)。1）去除咬合障礙，擴(kuò)大上牙弓，排齊舌向錯(cuò)牙合位或舌傾的上前牙；去除導(dǎo)致下頜后縮的因素，促使口頜系統(tǒng)正常生長(zhǎng)發(fā)育。2）壓低下前牙，打開(kāi)咬合，整平下頜Spee曲線，有利于下頜前上旋轉(zhuǎn)，改善Ⅱ類磨牙關(guān)系和后牙的咬合接觸；若Spee曲線未被整平，容易造成前牙早接觸，后牙開(kāi)。3）偏高角的患者，可設(shè)計(jì)壓低上磨牙，有利于下頜的前上旋轉(zhuǎn)。4）上前牙前突、上牙列擁擠患者還可設(shè)計(jì)磨牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)。上述4點(diǎn)中，后3點(diǎn)是隱形矯治器的優(yōu)勢(shì)，而使用傳統(tǒng)功能矯治器要完成后3點(diǎn)較為困難。2.3.3治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)方法一期矯治時(shí)，易出現(xiàn)下前牙唇傾，可將下頜矯治器后部包住下頜第一磨牙，加強(qiáng)后牙支抗，防止下前牙唇傾；若下前牙已經(jīng)唇傾，可設(shè)計(jì)下前牙冠舌向轉(zhuǎn)矩，或在二期治療時(shí)設(shè)計(jì)內(nèi)收下前牙。一期矯治時(shí)上頜后牙可分次粘接附件，建議先粘接雙側(cè)上頜第一前磨牙和第一磨牙舌側(cè)附件，因其有利于擴(kuò)弓和防止擴(kuò)弓時(shí)腭尖下垂，而頰側(cè)附件可以矯治一段時(shí)間后再進(jìn)行粘接，因?yàn)樵缙谕瑫r(shí)粘接頰舌側(cè)附件，容易出現(xiàn)患者取戴矯治器困難。對(duì)于第二磨牙快要萌出的患者，需增加第二磨牙萌出帽，防止第二磨牙伸長(zhǎng)出現(xiàn)后牙早接觸導(dǎo)致前牙開(kāi)。2.3.4二期矯治時(shí)機(jī)和注意事項(xiàng)一期矯治前導(dǎo)下頜，當(dāng)磨牙達(dá)到中性，前牙覆蓋減?。ǔC治時(shí)間達(dá)半年或8個(gè)月以后），可進(jìn)入二期標(biāo)準(zhǔn)隱形矯治階段。醫(yī)生應(yīng)重新取硅橡膠印?；蜻M(jìn)行口腔掃描，設(shè)計(jì)方案并加工矯治器。進(jìn)入二期矯治階段，常須配合Ⅱ類牽引維持一期矯治的