醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及案例點(diǎn)評(píng)病歷，作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，不僅是臨床診療工作的真實(shí)反映，更是醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平乃至醫(yī)院管理水平的直接體現(xiàn)。一份規(guī)范、完整、準(zhǔn)確的病歷，對(duì)于保障醫(yī)療安全、提高診療效果、促進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研、以及應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛等方面都具有不可替代的重要作用。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的核心規(guī)范進(jìn)行闡述，并通過(guò)案例點(diǎn)評(píng)，剖析常見(jiàn)問(wèn)題，以期為臨床醫(yī)師提供實(shí)用的參考。一、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則病歷書(shū)寫(xiě)首要遵循的是客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的十二字原則。這既是對(duì)醫(yī)療行為的基本要求，也是確保病歷法律效力的前提。*客觀(guān)性：如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果及醫(yī)師的診療行為，避免主觀(guān)臆斷和推測(cè)性描述。*真實(shí)性：所有記錄內(nèi)容必須來(lái)源于患者的真實(shí)情況和醫(yī)療實(shí)踐，杜絕虛構(gòu)、篡改。*準(zhǔn)確性：醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)無(wú)誤，時(shí)間、劑量、部位等關(guān)鍵信息精確。*及時(shí)性：病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，尤其是首次病程記錄、搶救記錄等時(shí)效性要求高的文件，確保醫(yī)療行為的連續(xù)性和可追溯性。*完整性：記錄內(nèi)容應(yīng)全面，涵蓋患者病情、診療經(jīng)過(guò)的各個(gè)方面，不遺漏重要信息。*規(guī)范性：遵循統(tǒng)一的格式和書(shū)寫(xiě)要求，字跡清晰（手寫(xiě)時(shí)），語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。二、核心書(shū)寫(xiě)規(guī)范與案例點(diǎn)評(píng)（一）主訴：簡(jiǎn)明扼要，高度概括主訴是患者就診時(shí)最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。要求精煉、準(zhǔn)確，一般不超過(guò)20個(gè)字，能引導(dǎo)醫(yī)師初步判斷疾病性質(zhì)和部位。規(guī)范要求：*單一癥狀：“咳嗽咳痰X天，發(fā)熱X天”。*主要癥狀+時(shí)間：“右上腹疼痛3小時(shí)”。*避免使用診斷性語(yǔ)言，如“糖尿病3年”應(yīng)改為“發(fā)現(xiàn)血糖升高3年”。案例1：主訴書(shū)寫(xiě)不規(guī)范*原記錄：“患者因反復(fù)上腹部不適多年，加重伴惡心嘔吐2天，既往有高血壓病史，此次來(lái)我院就診?！?點(diǎn)評(píng)：此主訴包含了過(guò)多信息，且混入了既往史內(nèi)容，不符合“簡(jiǎn)明扼要”的原則?！岸嗄辍币膊粔蚓_。*建議修改：“反復(fù)上腹部不適5年，加重伴惡心嘔吐2天”。（二）現(xiàn)病史：邏輯清晰，要素完整現(xiàn)病史是病歷的核心部分，應(yīng)詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程、診治經(jīng)過(guò)及目前情況。需圍繞主訴展開(kāi)，按時(shí)間順序描述。規(guī)范要求：*起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、初發(fā)癥狀的性質(zhì)、程度、部位。*發(fā)展演變：癥狀的加重、緩解因素，新癥狀的出現(xiàn)及其與原有癥狀的關(guān)系。*伴隨癥狀：詳細(xì)記錄與主要癥狀相關(guān)的伴隨情況，有助于鑒別診斷。*診治經(jīng)過(guò)：外院或本院之前的檢查結(jié)果、診斷、治療措施（藥物名稱(chēng)、劑量、用法、療程）及療效反應(yīng)。*目前情況：入院時(shí)患者的主要癥狀、體征及一般狀況。案例2：現(xiàn)病史要素缺失*原記錄：“患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測(cè)，伴咳嗽，咳少許白痰，無(wú)胸痛。在家自服‘感冒藥’（具體不詳），效果不佳，今日來(lái)診。”*點(diǎn)評(píng)：此現(xiàn)病史過(guò)于簡(jiǎn)略。發(fā)熱“體溫未測(cè)”不符合準(zhǔn)確性要求；咳嗽的性質(zhì)（干咳/濕咳）、頻率，痰液的顏色、性質(zhì)、量，“感冒藥”的具體名稱(chēng)和用法缺失，這些信息對(duì)于判斷病情和制定診療計(jì)劃至關(guān)重要。*建議補(bǔ)充：“患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫約38.5℃（自測(cè)），伴陣發(fā)性連聲咳嗽，咳少量白色黏痰，無(wú)明顯晝夜規(guī)律，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)呼吸困難。發(fā)病后于家中自服‘布洛芬緩釋膠囊’（0.3g，每日2次）及‘感冒清熱顆?！?袋，每日3次），體溫可暫時(shí)降至正常，但咳嗽無(wú)明顯緩解。為求進(jìn)一步診治今日來(lái)我院，門(mén)診以‘急性支氣管炎？’收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化?！保ㄈ┘韧?、個(gè)人史、婚育史、家族史：系統(tǒng)全面，重點(diǎn)突出*既往史：系統(tǒng)回顧患者過(guò)去的健康狀況和疾病史，尤其與現(xiàn)患疾病相關(guān)的病史。包括一般健康狀況、疾病史、外傷手術(shù)史、輸血史、過(guò)敏史、預(yù)防接種史等。避免遺漏重要陰性病史。*個(gè)人史：包括出生地及長(zhǎng)期居住地、生活習(xí)慣（煙酒嗜好、有無(wú)冶游史等）、職業(yè)及工作環(huán)境、有無(wú)特殊化學(xué)品接觸史等。*婚育史、月經(jīng)史：女性患者的月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、末次月經(jīng)）、婚育情況（結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、子女情況）需詳細(xì)記錄。*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病史，有無(wú)遺傳性疾病、傳染病史。案例3：既往史記錄不規(guī)范*原記錄：“既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史?！?點(diǎn)評(píng)：雖然否認(rèn)了常見(jiàn)慢性病，但“體健”過(guò)于籠統(tǒng)。對(duì)于一個(gè)老年患者，如此記錄顯得不夠全面。應(yīng)至少詢(xún)問(wèn)并記錄有無(wú)心臟病、腦血管病、慢性肺部疾病等重要系統(tǒng)疾病史。*建議修改：“平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性支氣管炎等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行?！保ㄋ模w格檢查：規(guī)范有序，重點(diǎn)突出體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行，內(nèi)容全面，記錄準(zhǔn)確。不僅要記錄陽(yáng)性體征，對(duì)有鑒別診斷意義的陰性體征也應(yīng)記錄。規(guī)范要求：*一般狀況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神狀態(tài)、體位、步態(tài)等。*皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管）、腹部（肝、脾、腎等）、肛門(mén)直腸外生殖器（根據(jù)病情需要）、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等逐項(xiàng)檢查并記錄。案例4：體格檢查重點(diǎn)不突出*原記錄（一肺炎患者）：“T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音?！?點(diǎn)評(píng)：對(duì)于一個(gè)以“咳嗽咳痰發(fā)熱”入院的患者，肺部體征是重點(diǎn)。“呼吸音粗”描述過(guò)于簡(jiǎn)單，未詳細(xì)描述病變部位的叩診音、呼吸音改變及啰音情況，難以體現(xiàn)肺部感染的體征特點(diǎn)。*建議修改：“T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。口唇無(wú)發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音?！保ㄎ澹┹o助檢查：客觀(guān)記錄，合理分析輔助檢查應(yīng)記錄入院前所作的與本病相關(guān)的重要檢查結(jié)果，包括檢查日期、機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目名稱(chēng)、結(jié)果。入院后新做的檢查，應(yīng)將報(bào)告結(jié)果準(zhǔn)確轉(zhuǎn)錄，并與臨床情況相結(jié)合進(jìn)行分析。案例5：輔助檢查結(jié)果描述不完整*原記錄：“血常規(guī)：白細(xì)胞高。胸片：肺炎?！?點(diǎn)評(píng)：此記錄極不規(guī)范?！鞍准?xì)胞高”未記錄具體數(shù)值和分類(lèi)；“胸片：肺炎”未描述病變部位、范圍及特征性表現(xiàn)。*建議修改：“血常規(guī)（外院，X年X月X日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比12%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。胸部正位片（外院，X年X月X日）：右下肺可見(jiàn)斑片狀模糊影，考慮炎性病變?！保┰\斷：規(guī)范命名，主次分明診斷名稱(chēng)應(yīng)規(guī)范，使用國(guó)際或國(guó)內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)。診斷應(yīng)分清主次，主要診斷是指對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。并發(fā)癥和合并癥也應(yīng)列出。案例6：診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范*原記錄：“診斷：肺炎，高血壓?！?點(diǎn)評(píng)：診斷名稱(chēng)不完整，肺炎應(yīng)注明部位（如社區(qū)獲得性肺炎，右下肺）；高血壓應(yīng)注明分級(jí)和危險(xiǎn)分層（如高血壓2級(jí)很高危組）。*建議修改：“主要診斷：社區(qū)獲得性肺炎（右下肺）。其他診斷：高血壓2級(jí)（很高危組）?！保ㄆ撸┎〕逃涗洠杭皶r(shí)動(dòng)態(tài)，分析深入病程記錄是對(duì)患者住院期間病情變化、診療措施、檢查結(jié)果分析、醫(yī)患溝通等情況的連續(xù)記錄。要求及時(shí)、準(zhǔn)確、有分析、有判斷、有計(jì)劃。規(guī)范要求：*首次病程記錄：入院8小時(shí)內(nèi)完成，包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。*日常病程記錄：根據(jù)病情和醫(yī)囑要求記錄，危重患者隨時(shí)記錄，病?；颊咧辽倜咳?次，病重患者至少每2日1次，病情穩(wěn)定患者至少每3日1次。*上級(jí)醫(yī)師查房記錄：應(yīng)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)、分析討論及診療決策。*其他重要記錄：如疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄等，均有其特定格式和要求。案例7：病程記錄分析不足*原記錄：“今日患者仍有咳嗽，體溫37.8℃。予抗感染、止咳對(duì)癥治療?！?點(diǎn)評(píng)：此記錄僅描述了癥狀和用藥，缺乏對(duì)病情變化的分析。為何體溫仍有低熱？咳嗽性質(zhì)有無(wú)變化？治療效果如何評(píng)估？下一步治療方案是否需要調(diào)整？這些關(guān)鍵問(wèn)題均未體現(xiàn)。*建議修改：“今日患者仍有陣發(fā)性咳嗽，較前略有減輕，咳少量黃白色黏痰，無(wú)咯血。今晨體溫37.8℃（昨日最高38.5℃），較前下降。查體：右下肺濕性啰音較前減少?？紤]目前抗感染治療有效，體溫下降提示炎癥有所控制。今日繼續(xù)原方案抗感染治療，氨溴索化痰，復(fù)方甘草片止咳對(duì)癥。密切觀(guān)察體溫變化及痰液性質(zhì)，明日復(fù)查血常規(guī)，評(píng)估炎癥指標(biāo)變化。”三、病歷書(shū)寫(xiě)的通用要求與常見(jiàn)問(wèn)題1.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的正確使用：避免使用口語(yǔ)化、俗稱(chēng)，如“拉肚子”應(yīng)寫(xiě)“腹瀉”，“心跳快”應(yīng)寫(xiě)“心悸”或直接記錄心率。2.字跡清晰與規(guī)范錄入：手寫(xiě)病歷時(shí)字跡務(wù)必清晰可辨，電子病歷時(shí)應(yīng)規(guī)范錄入，避免錯(cuò)字、別字。3.時(shí)間記錄準(zhǔn)確：所有醫(yī)療行為均需記錄精確時(shí)間，如“____08:30”，而非“今日上午”。4.簽名與修改規(guī)范：醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完畢需親筆簽名并注明日期時(shí)間。病歷修改應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙線(xiàn)，保持原記錄清晰可辨，修改人簽名并注明修改時(shí)間，嚴(yán)禁隨意涂改、挖補(bǔ)。5.知情同意書(shū)的規(guī)范簽署：各種有創(chuàng)檢查、特殊治療、手術(shù)等，均需履行知情同意手續(xù)，知情同意書(shū)內(nèi)容應(yīng)完整，患者或授權(quán)家屬簽名及日期清晰。常見(jiàn)問(wèn)題：*記錄不及時(shí)：如搶救記錄未能在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。*內(nèi)容不完整：如遺漏重要的陰性癥狀、體征，或診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。*邏輯矛盾：如現(xiàn)病史描述患者“臥床不起”，體格檢查卻記錄“步態(tài)穩(wěn)健”。*復(fù)制粘貼不當(dāng)：電子病歷時(shí)代，復(fù)制粘貼易導(dǎo)致信息陳舊、錯(cuò)誤或與當(dāng)前病情不符。*醫(yī)患溝通記錄缺失：重要的診療決策、病情告知、風(fēng)險(xiǎn)提示等未詳細(xì)記錄。四、提升病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的建議1.強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)：充分認(rèn)識(shí)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，將其視為醫(yī)療工作的重要組成部分。2.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：熟悉病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。3.注重臨床思維培養(yǎng)：在病歷書(shū)寫(xiě)中體現(xiàn)分析問(wèn)題、解決問(wèn)