2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.下列哪項不是我國國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)的核心目標(biāo)？A.實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和共享B.提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力C.完全取代各級地方醫(yī)保信息系統(tǒng)D.優(yōu)化參保人就醫(yī)結(jié)算服務(wù)體驗2.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，負(fù)責(zé)實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)費用審核與結(jié)算功能的核心模塊通常是？A.醫(yī)療服務(wù)管理模塊B.參保人員管理模塊C.醫(yī)保結(jié)算管理模塊D.醫(yī)療費用報銷管理模塊3.以下哪種技術(shù)通常不直接應(yīng)用于醫(yī)保智能審核，以識別潛在的過度醫(yī)療或不合理用藥？A.機器學(xué)習(xí)B.規(guī)則引擎C.光學(xué)字符識別（OCR）D.自然語言處理（NLP）4.根據(jù)國家醫(yī)保局的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，以下哪項描述了醫(yī)保數(shù)據(jù)交換中個人標(biāo)識符的規(guī)范使用原則？A.在任何對外接口中均使用完整的身份證號碼B.采用全國統(tǒng)一格式的醫(yī)保個人身份碼C.允許使用醫(yī)院內(nèi)部自建的會員編號作為主要標(biāo)識D.根據(jù)不同地區(qū)情況，可自行決定使用編號或姓名5.醫(yī)保信息化建設(shè)中，實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)（如醫(yī)院、診所）之間信息系統(tǒng)互聯(lián)互通的關(guān)鍵在于？A.擁有最先進的硬件設(shè)備B.采用完全相同的軟件系統(tǒng)C.制定和遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范D.大力發(fā)展移動支付技術(shù)6.DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)保信息系統(tǒng)的關(guān)鍵應(yīng)用需求之一是？A.提供更便捷的門診充值服務(wù)B.實現(xiàn)按病種分值（或組）的精準(zhǔn)費用核算與支付C.增強對藥店購藥行為的實時監(jiān)控D.優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程7.保障醫(yī)保系統(tǒng)穩(wěn)定運行和用戶數(shù)據(jù)安全的首要技術(shù)措施通常是？A.定期進行系統(tǒng)升級B.部署強大的防火墻和入侵檢測系統(tǒng)C.提高醫(yī)護人員操作電腦的速度D.建立完善的數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機制8.以下哪項不是醫(yī)保信息化建設(shè)過程中常見的“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象？A.醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)不互通B.基層醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的數(shù)據(jù)無法上傳至區(qū)域平臺C.醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)的個人門診消費記錄與住院記錄完全獨立D.不同醫(yī)保定點藥店之間的交易數(shù)據(jù)能夠?qū)崟r共享9.利用大數(shù)據(jù)技術(shù)分析醫(yī)保費用支出，可以為以下哪個方面提供決策支持？A.個性化藥品推薦B.醫(yī)保政策制定與調(diào)整C.實時監(jiān)控每一名參保人的就診行為D.自動生成患者的電子病歷報告10.區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的潛在應(yīng)用價值不包括？A.提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管透明度B.實現(xiàn)電子憑證的安全可靠流轉(zhuǎn)C.自動化處理所有的醫(yī)保結(jié)算流程D.增強參保人員就醫(yī)信息的安全性二、判斷題1.醫(yī)保信息化建設(shè)的最終目的是完全實現(xiàn)所有醫(yī)保業(yè)務(wù)的線上辦理，無需人工干預(yù)。（）2.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，電子病歷（EMR）的數(shù)據(jù)自動共享給醫(yī)保系統(tǒng)是理想狀態(tài)，但目前普遍存在技術(shù)障礙。（）3.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式主要是指通過互聯(lián)網(wǎng)提供醫(yī)保政策咨詢和理賠查詢等服務(wù)。（）4.醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）對醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析能力提出了更高的要求。（）5.數(shù)據(jù)安全和隱私保護是醫(yī)保信息化建設(shè)必須優(yōu)先考慮的核心要素之一，任何時候都不能妥協(xié)。（）6.云計算技術(shù)可以為醫(yī)保信息系統(tǒng)提供彈性可擴展的計算和存儲資源，降低建設(shè)成本。（）7.統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的唯一途徑。（）8.醫(yī)保信息化建設(shè)僅僅需要信息技術(shù)部門來完成，與業(yè)務(wù)部門無關(guān)。（）9.人工智能（AI）在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于早期探索階段，尚未形成成熟的應(yīng)用案例。（）10.醫(yī)保系統(tǒng)運維工作主要包括日常故障排查、系統(tǒng)性能監(jiān)控和定期數(shù)據(jù)備份。（）三、填空題1.我國國家醫(yī)保信息平臺的建設(shè)目標(biāo)是構(gòu)建統(tǒng)一的、高效規(guī)范的__________體系。2.醫(yī)保費用結(jié)算過程中，系統(tǒng)需要核對患者的__________、就醫(yī)資格和醫(yī)療費用的合理性。3.為了確保數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性，醫(yī)保信息系統(tǒng)的各模塊之間需要建立有效的__________機制。4.采用按病種分值（DRG）付費方式時，醫(yī)保系統(tǒng)需要將住院費用整合為對應(yīng)的__________進行支付。5.在醫(yī)保信息化建設(shè)中，__________是保障系統(tǒng)安全、防止未授權(quán)訪問的關(guān)鍵組件。6.利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)保費用進行__________分析，有助于發(fā)現(xiàn)異常模式和潛在風(fēng)險。7.“__________”是指參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，其身份信息和費用結(jié)算信息通過信息化手段實現(xiàn)無感化、自動化處理。8.醫(yī)保信息系統(tǒng)的用戶界面（UI）和用戶體驗（UX）設(shè)計應(yīng)遵循__________原則，方便不同人群使用。9.保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全需要落實“__________”原則，即數(shù)據(jù)處理活動遵循最小必要原則。10.人工智能在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用前景廣闊，例如可用于輔助進行__________審核。四、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化建設(shè)對提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能的主要作用。2.闡述實現(xiàn)不同地區(qū)、不同層級醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)互通面臨的主要挑戰(zhàn)及其應(yīng)對思路。3.結(jié)合實際，列舉至少三種“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)應(yīng)用場景，并說明其信息化支撐要點。試卷答案一、選擇題1.C解析思路：國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)的核心目標(biāo)是促進數(shù)據(jù)共享、提升監(jiān)管能力、優(yōu)化服務(wù)體驗，但并非要取代所有地方信息系統(tǒng)，而是要加強統(tǒng)籌和信息互通，地方系統(tǒng)仍將發(fā)揮重要作用。2.C解析思路：醫(yī)保結(jié)算管理模塊是專門負(fù)責(zé)處理費用計算、審核、支付等與資金結(jié)算直接相關(guān)的功能，而其他選項分別側(cè)重管理服務(wù)、人員信息或報銷管理。3.C解析思路：智能審核主要利用規(guī)則引擎、機器學(xué)習(xí)、NLP等技術(shù)根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則和模式識別異常費用，OCR是用于識別圖像中的文字，不直接參與審核邏輯。4.B解析思路：國家醫(yī)保局推動建立全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保個人身份碼，用于跨區(qū)域、跨平臺的數(shù)據(jù)交換和身份識別，確保個人信息安全和數(shù)據(jù)一致性。5.C解析思路：不同機構(gòu)使用不同系統(tǒng)、數(shù)據(jù)格式各異是常態(tài)，實現(xiàn)互聯(lián)互通的關(guān)鍵在于遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范，使系統(tǒng)能夠相互理解和交換信息。6.B解析思路：DRG/DIP支付方式的核心是按疾病診斷或治療方案進行分組，并設(shè)定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，這對醫(yī)保系統(tǒng)的費用歸集、分組判斷和按組支付能力提出了明確要求。7.B解析思路：防火墻和入侵檢測系統(tǒng)是網(wǎng)絡(luò)安全的基礎(chǔ)設(shè)施，能夠有效阻止外部攻擊和非法訪問，是保障系統(tǒng)安全運行的首要技術(shù)防線。8.D解析思路：不同醫(yī)保定點藥店之間的交易數(shù)據(jù)由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和共享機制，通常處于孤立狀態(tài)，無法實現(xiàn)實時共享，其他選項描述的是常見的數(shù)據(jù)隔離或共享不足情況。9.B解析思路：通過對大規(guī)模醫(yī)保費用數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源利用、藥品使用、費用增長等方面的規(guī)律和問題，為醫(yī)保政策制定（如調(diào)整報銷比例、限制藥品使用等）提供數(shù)據(jù)支撐。10.C解析思路：區(qū)塊鏈可以增強數(shù)據(jù)可信度，但醫(yī)保結(jié)算流程涉及多方（醫(yī)院、患者、醫(yī)保局、定點商保等）和復(fù)雜邏輯，完全自動化處理難度極大，仍需人工參與審核和確認(rèn)。二、判斷題1.錯誤解析思路：醫(yī)保信息化旨在提升效率和體驗，但并非所有業(yè)務(wù)都適合或需要完全線上辦理，人工服務(wù)、現(xiàn)場辦理等模式仍將存在，尤其是在處理復(fù)雜或特殊情況時。2.正確解析思路：雖然目標(biāo)是實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，但由于技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、系統(tǒng)壁壘、數(shù)據(jù)安全顧慮等原因，EMR數(shù)據(jù)自動、順暢地共享給醫(yī)保系統(tǒng)在實踐中面臨諸多挑戰(zhàn)。3.正確解析思路：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”是利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供醫(yī)保服務(wù)，在線咨詢、理賠查詢、政策解讀等都屬于其服務(wù)范疇，是當(dāng)前醫(yī)保服務(wù)拓展的重要方向。4.正確解析思路：DRG/DIP支付方式要求精確到病種組的費用核算，需要對醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)具備強大的數(shù)據(jù)采集、分類、分組和費用分析能力，以實現(xiàn)精準(zhǔn)支付。5.正確解析思路：醫(yī)保系統(tǒng)涉及大量敏感的個人健康和財務(wù)信息，數(shù)據(jù)安全和隱私保護不僅是技術(shù)要求，更是法律法規(guī)的強制規(guī)定，必須優(yōu)先保障。6.正確解析思路：云計算提供了按需分配的計算資源，醫(yī)保系統(tǒng)可以根據(jù)業(yè)務(wù)量波動進行彈性伸縮，避免了大規(guī)模自建數(shù)據(jù)中心帶來的高額初始投資和維護成本。7.錯誤解析思路：統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是基礎(chǔ)，但并非唯一途徑。除了標(biāo)準(zhǔn)，還需要良好的接口協(xié)議、數(shù)據(jù)治理機制、協(xié)同機制等共同保障互聯(lián)互通。8.錯誤解析思路：醫(yī)保信息化是系統(tǒng)工程，需要信息技術(shù)部門提供技術(shù)支撐，但同時也離不開醫(yī)保業(yè)務(wù)部門的參與，以確保系統(tǒng)設(shè)計符合實際業(yè)務(wù)需求。9.錯誤解析思路：AI已在醫(yī)保領(lǐng)域有較多應(yīng)用探索，如智能審核、藥品推薦、疾病預(yù)測等，雖然尚在發(fā)展初期，但已形成不少應(yīng)用案例。10.正確解析思路：運維工作是保障系統(tǒng)持續(xù)穩(wěn)定運行的關(guān)鍵，主要包括監(jiān)控系統(tǒng)狀態(tài)、處理故障、保障數(shù)據(jù)安全、進行數(shù)據(jù)備份恢復(fù)等常規(guī)性管理活動。三、填空題1.國家醫(yī)療保障信息平臺解析思路：根據(jù)國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)的官方表述，其目標(biāo)是構(gòu)建統(tǒng)一的、高效規(guī)范的“國家醫(yī)療保障信息平臺”。2.醫(yī)保資格解析思路：結(jié)算時不僅要核對費用，還要確認(rèn)患者是否有資格享受醫(yī)保待遇，這是費用結(jié)算的前提。3.數(shù)據(jù)一致性解析思路：信息系統(tǒng)中各模塊需要協(xié)同工作，必須保證數(shù)據(jù)在流轉(zhuǎn)和更新過程中保持一致，避免出現(xiàn)矛盾信息。4.病種分值（或組）解析思路：DRG支付方式的核心是將費用歸集到特定的“病種”或“病種組”，系統(tǒng)需能識別并匹配到對應(yīng)的分值。5.防火墻解析思路：防火墻是網(wǎng)絡(luò)安全的基礎(chǔ)設(shè)施，用于隔離內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)和外部網(wǎng)絡(luò)，阻止未經(jīng)授權(quán)的訪問，是保護醫(yī)保系統(tǒng)免受攻擊的關(guān)鍵。6.異常解析思路：大數(shù)據(jù)分析醫(yī)保費用，重點在于發(fā)現(xiàn)偏離正常模式的“異?！敝С觯绺哳~醫(yī)療費、集中采購藥品異常使用等，以識別潛在風(fēng)險。7.無感支付/自動化結(jié)算解析思路：“無感支付”或“自動化結(jié)算”是描述醫(yī)保結(jié)算流程優(yōu)化的目標(biāo)，指參保人就醫(yī)時，身份識別、費用核對和