2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用試題型：醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.醫(yī)保信息化建設(shè)的核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬模ǎ?。A.大幅提高統(tǒng)籌地區(qū)基金當(dāng)期結(jié)余率B.全面覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目C.提升管理效率和服務(wù)水平，保障基金安全D.實(shí)現(xiàn)對(duì)所有參保人的實(shí)時(shí)監(jiān)控2.以下哪項(xiàng)技術(shù)不是當(dāng)前醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)常用的核心技術(shù)？A.大數(shù)據(jù)分析B.云計(jì)算C.人工智能（AI）D.石墨烯材料3.“按病種分值付費(fèi)（DIP）”模式對(duì)醫(yī)保信息化系統(tǒng)的要求主要體現(xiàn)在（）。A.簡(jiǎn)化系統(tǒng)架構(gòu)，降低技術(shù)復(fù)雜度B.建立完善的病種分值庫(kù)和權(quán)重動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制C.減少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)控D.降低信息系統(tǒng)建設(shè)成本4.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式的主要優(yōu)勢(shì)在于（）。A.完全替代線下服務(wù)，實(shí)現(xiàn)無(wú)現(xiàn)金支付B.提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性、可及性和體驗(yàn)感C.大幅減少醫(yī)保管理部門的人員編制D.僅限于藥品在線購(gòu)買5.在醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中，HL7標(biāo)準(zhǔn)主要用于（）。A.定義數(shù)據(jù)庫(kù)表結(jié)構(gòu)B.規(guī)范電子病歷文檔格式C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保系統(tǒng)之間的信息交換D.設(shè)定醫(yī)療設(shè)備的數(shù)據(jù)接口規(guī)范6.異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的主要支撐技術(shù)之一是（）。A.量子通信B.跨平臺(tái)兼容技術(shù)C.基于網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫(kù)的實(shí)時(shí)信息交互D.增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（AR）7.醫(yī)保信息化建設(shè)過(guò)程中，確保數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)的首要原則是（）。A.數(shù)據(jù)共享，促進(jìn)協(xié)同B.訪問(wèn)控制，最小授權(quán)C.技術(shù)加密，防黑客攻擊D.數(shù)據(jù)匿名化處理8.以下哪項(xiàng)屬于醫(yī)保基金監(jiān)管信息化系統(tǒng)的主要功能？A.自動(dòng)生成所有參保人的個(gè)性化健康報(bào)告B.對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警分析C.統(tǒng)一管理所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)D.實(shí)時(shí)更新醫(yī)保藥品目錄和價(jià)格信息9.區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的潛在應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在（）。A.提高醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行的計(jì)算速度B.實(shí)現(xiàn)參保人診療記錄和費(fèi)用支付的不可篡改和可追溯C.降低醫(yī)保系統(tǒng)維護(hù)的硬件成本D.自動(dòng)完成所有醫(yī)保報(bào)銷流程10.面對(duì)醫(yī)保信息化發(fā)展中的“數(shù)據(jù)孤島”問(wèn)題，最有效的解決途徑是（）。A.建設(shè)更多獨(dú)立的、功能單一的醫(yī)保子系統(tǒng)B.加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，推動(dòng)跨部門、跨區(qū)域的數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)協(xié)同C.提高單個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理能力D.限制數(shù)據(jù)的流動(dòng)和使用范圍二、多項(xiàng)選擇題1.醫(yī)保信息化建設(shè)需要遵循的原則包括（）。A.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，互聯(lián)互通B.安全可靠，保障基金C.公開透明，服務(wù)公眾D.技術(shù)先進(jìn)，追求新穎E.因地制宜，持續(xù)發(fā)展2.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)主要應(yīng)用于（）等方面。A.醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性審核B.醫(yī)保費(fèi)用的合理性與真實(shí)性審核C.參保人身份信息的實(shí)時(shí)校驗(yàn)D.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估E.基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警3.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┑姆?wù)包括（）。A.在線參保登記與信息變更B.在線查詢醫(yī)保政策與個(gè)人賬戶余額C.在線辦理異地就醫(yī)備案D.通過(guò)移動(dòng)端進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用支付E.在線購(gòu)買所有類型的醫(yī)療器械4.醫(yī)保信息化的關(guān)鍵技術(shù)包括（）。A.大數(shù)據(jù)技術(shù)B.云計(jì)算技術(shù)C.人工智能技術(shù)D.物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)E.生物識(shí)別技術(shù)5.醫(yī)保支付方式改革對(duì)信息化系統(tǒng)提出的新要求有（）。A.建立健全的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）分組庫(kù)B.實(shí)現(xiàn)基于分組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用支付接口C.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為變異值的監(jiān)控分析D.優(yōu)化信息系統(tǒng)以支持多種支付方式并存E.取消對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的明細(xì)統(tǒng)計(jì)6.醫(yī)保信息化建設(shè)面臨的主要挑戰(zhàn)有（）。A.標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，系統(tǒng)間難以互聯(lián)互通B.數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)壓力巨大C.基金監(jiān)管難度加大D.信息化建設(shè)與現(xiàn)有管理體制的協(xié)調(diào)E.缺乏既懂醫(yī)保業(yè)務(wù)又懂信息技術(shù)的復(fù)合型人才三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化對(duì)提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能的主要作用。2.請(qǐng)簡(jiǎn)述DRG/DIP支付方式改革背景下，醫(yī)保信息化系統(tǒng)需要具備哪些關(guān)鍵功能模塊。3.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式的發(fā)展對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提出了哪些新的要求？四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化的發(fā)展趨勢(shì)，論述如何利用信息技術(shù)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析思路：醫(yī)保信息化建設(shè)的根本目的是通過(guò)技術(shù)手段提升管理效率、優(yōu)化服務(wù)流程、確?；鸢踩?，最終服務(wù)于參保人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，C選項(xiàng)最全面地概括了核心目標(biāo)。2.D解析思路：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)依賴于大數(shù)據(jù)分析、云計(jì)算、人工智能等技術(shù)來(lái)處理海量數(shù)據(jù)、識(shí)別異常模式、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，石墨烯材料屬于納米材料領(lǐng)域，與系統(tǒng)監(jiān)控技術(shù)無(wú)關(guān)。3.B解析思路：DIP支付方式的核心是按病種支付，這對(duì)信息化系統(tǒng)的要求是必須能夠準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地維護(hù)病種分值庫(kù)，并根據(jù)規(guī)則進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算與支付，B選項(xiàng)是關(guān)鍵要求。A、C、D選項(xiàng)并非其主要要求或與實(shí)際相反。4.B解析思路：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡暮诵膬r(jià)值在于利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)拓展醫(yī)保服務(wù)的渠道，使其更便捷、更易于獲取，提升用戶體驗(yàn)，B選項(xiàng)準(zhǔn)確描述了其優(yōu)勢(shì)。A選項(xiàng)過(guò)于絕對(duì)，C、D選項(xiàng)并非其核心優(yōu)勢(shì)。5.C解析思路：HL7（HealthLevelSeven）是一套醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，主要用于不同醫(yī)療信息系統(tǒng)（如HIS、EMR、醫(yī)保系統(tǒng)）之間傳輸臨床和管理信息，C選項(xiàng)是其主要應(yīng)用場(chǎng)景。6.C解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算依賴于一個(gè)能夠連接參保地與就醫(yī)地、實(shí)現(xiàn)參保人信息、診療信息、費(fèi)用信息實(shí)時(shí)交互的網(wǎng)絡(luò)化信息系統(tǒng)，C選項(xiàng)是技術(shù)基礎(chǔ)。A、B、D選項(xiàng)與該核心功能關(guān)聯(lián)不大。7.B解析思路：數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)要求在確保數(shù)據(jù)價(jià)值和發(fā)揮作用的同時(shí)，嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)的訪問(wèn)權(quán)限，遵循最小必要原則，B選項(xiàng)是首要原則。A、C、D選項(xiàng)是實(shí)現(xiàn)或相關(guān)措施，而非首要原則本身。8.B解析思路：醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化系統(tǒng)的主要功能是利用信息化手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)并預(yù)警異常情況，防止欺詐騙保，B選項(xiàng)是其核心功能。A、C、D選項(xiàng)不是其主要功能。9.B解析思路：區(qū)塊鏈技術(shù)的特性（去中心化、不可篡改、可追溯）使其在需要確保數(shù)據(jù)真實(shí)性和透明度的場(chǎng)景中有應(yīng)用潛力，例如記錄診療和支付信息，防止篡改，并實(shí)現(xiàn)信息鏈路追蹤，B選項(xiàng)是其潛在價(jià)值。A、C、D選項(xiàng)并非其主要應(yīng)用方向或過(guò)于絕對(duì)。10.B解析思路：“數(shù)據(jù)孤島”問(wèn)題的根源在于系統(tǒng)分割和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一，解決的關(guān)鍵在于打破壁壘，建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制，促進(jìn)跨系統(tǒng)、跨區(qū)域的數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，B選項(xiàng)是最有效的途徑。A、C、D選項(xiàng)均無(wú)法有效解決數(shù)據(jù)孤島問(wèn)題。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,E解析思路：醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以保證互聯(lián)互通（A）、確保系統(tǒng)安全可靠以保障基金安全（B）、提高透明度以服務(wù)公眾（C）以及結(jié)合實(shí)際、持續(xù)改進(jìn)發(fā)展（E）。技術(shù)先進(jìn)是追求目標(biāo)之一，但非首要原則（D錯(cuò)誤）。2.A,B,C解析思路：醫(yī)保智能審核主要針對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性（A）、醫(yī)療費(fèi)用的合理性與真實(shí)性（B）以及參保人身份信息等進(jìn)行實(shí)時(shí)校驗(yàn)（C）。評(píng)估服務(wù)質(zhì)量（D）和預(yù)警基金風(fēng)險(xiǎn)（E）可能是相關(guān)目標(biāo)，但不是智能審核系統(tǒng)的核心直接功能。3.A,B,C,D解析思路：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！敝荚谕ㄟ^(guò)線上服務(wù)提升便捷性，可以涵蓋參保登記信息變更（A）、查詢政策與個(gè)人賬戶（B）、辦理異地就醫(yī)備案（C）以及移動(dòng)端支付（D）。購(gòu)買所有醫(yī)療器械（E）超出了典型服務(wù)范圍。4.A,B,C,D,E解析思路：現(xiàn)代醫(yī)保信息化建設(shè)廣泛應(yīng)用多種關(guān)鍵技術(shù)，包括處理海量數(shù)據(jù)的大數(shù)據(jù)技術(shù)（A）、提供可擴(kuò)展計(jì)算資源的云計(jì)算技術(shù)（B）、實(shí)現(xiàn)智能分析和決策的人工智能技術(shù)（C）、采集環(huán)境感知數(shù)據(jù)的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)（D），以及用于身份認(rèn)證的生物識(shí)別技術(shù)（E）。5.A,B,C,D解析思路：DIP支付方式改革要求信息系統(tǒng)支持病種分組（A）、標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用接口（B）、變異值監(jiān)控（C），并需要優(yōu)化以適應(yīng)新支付方式（D）。取消明細(xì)統(tǒng)計(jì)（E）與DIP改革方向相反，明細(xì)統(tǒng)計(jì)對(duì)于費(fèi)用分析和控費(fèi)仍很重要。6.A,B,C,D,E解析思路：醫(yī)保信息化建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)是多方面的，包括標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一導(dǎo)致的互聯(lián)互通難（A）、數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)壓力大（B）、監(jiān)管對(duì)象和手段變化帶來(lái)的新問(wèn)題（C）、與現(xiàn)有管理體制的磨合（D），以及復(fù)合型人才的缺乏（E）。三、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保信息化通過(guò)構(gòu)建智能監(jiān)控系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)等，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能審核和預(yù)警分析，有效提升了發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為的能力；通過(guò)電子化病歷和結(jié)算系統(tǒng)，減少了信息傳遞環(huán)節(jié)和人工干預(yù)，降低了操作風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一平臺(tái)或標(biāo)準(zhǔn)接口，實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)結(jié)算和信息共享，壓縮了套取基金的空間；通過(guò)數(shù)據(jù)分析，能夠更精準(zhǔn)地識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域和個(gè)體，實(shí)現(xiàn)靶向監(jiān)管。這些功能共同提升了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率和精準(zhǔn)度。2.在DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)保信息化系統(tǒng)需要具備以下關(guān)鍵功能模塊：一是病種分組與權(quán)重管理模塊，能夠維護(hù)DRG/DIP分組庫(kù)，支持動(dòng)態(tài)調(diào)整和權(quán)重發(fā)布；二是臨床路徑支持模塊，輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為分組提供依據(jù)；三是費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算模塊，根據(jù)分組規(guī)則自動(dòng)計(jì)算和生成標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，并與支付系統(tǒng)對(duì)接；四是變異值監(jiān)控與分析模塊，對(duì)偏離標(biāo)準(zhǔn)路徑和費(fèi)用的情況進(jìn)行分析預(yù)警；五是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與報(bào)告模塊，生成支付分析、控費(fèi)效果等報(bào)表；六是系統(tǒng)接口模塊，與HIS、EMR等系統(tǒng)以及醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交互。3.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式的發(fā)展對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提出了以下新要求：一是服務(wù)渠道的拓展，要求建設(shè)并維護(hù)好線上平臺(tái)（網(wǎng)站、APP、小程序等），提供全天候、便捷的服務(wù)入口；二是服務(wù)流程的優(yōu)化，要求將線下服務(wù)盡可能簡(jiǎn)化、流程化并搬到線上，提升自動(dòng)化水平；三是用戶體驗(yàn)的提升，要求界面友好、操作便捷、響應(yīng)迅速，注重個(gè)人信息保護(hù)和隱私安全；四是線上線下協(xié)同，要求建立線上申請(qǐng)與線下核驗(yàn)、服務(wù)相結(jié)合的閉環(huán)管理機(jī)制；五是數(shù)據(jù)服務(wù)的加強(qiáng)，要求基于大數(shù)據(jù)提供個(gè)性化的政策提醒、健康指導(dǎo)等增值服務(wù)；六是安全防護(hù)的強(qiáng)化，要求線上平臺(tái)具備更高的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)能力，保障數(shù)據(jù)安全和用戶信息安全。四、論述題利用信息技術(shù)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，可以從以下幾個(gè)方面著手：首先，通過(guò)建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，利用視頻會(huì)議、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程影像和病理診斷等技術(shù)，將大醫(yī)院的專家資源通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)延伸到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“遠(yuǎn)程專家門診”、“遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)”、“遠(yuǎn)程培訓(xùn)”等，幫助基層醫(yī)生提升診療水平，解決常見病、多發(fā)病的疑難問(wèn)題，減少患者不必要的流動(dòng)。其次，構(gòu)建區(qū)域健康信息平臺(tái)，整合大醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)療數(shù)據(jù)，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，為基層醫(yī)生提供患者健康檔案管理、輔助診斷決策、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、慢病管理隨訪等支持，提升基層服務(wù)的