2025年醫(yī)保知識考試題庫（醫(yī)保欺詐識別與處理試題）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所定義的醫(yī)保欺詐行為？（C）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造病歷資料為參保人員虛開診療服務(wù)B.參保人員使用本人醫(yī)保卡為他人套取藥品用于出售C.定點(diǎn)零售藥店因系統(tǒng)故障誤將處方藥品銷售給參保人員D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利為他人騙取醫(yī)?；?.醫(yī)保欺詐行為主要危害之一是（A）。A.削弱醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性B.提高醫(yī)療服務(wù)的效率C.增加參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)D.促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用3.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在可能騙取醫(yī)保基金的線索，首先應(yīng)當(dāng)采取的措施是（B）。A.直接前往該機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查取證B.按照規(guī)定向相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或監(jiān)管部門舉報(bào)C.向媒體公開曝光該機(jī)構(gòu)的行為D.自行聯(lián)系該機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通核實(shí)4.“掛床住院”醫(yī)保欺詐行為的主要特征是（D）。A.參保人員持假住院證明就醫(yī)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為無實(shí)際診療需求的參保人員辦理住院手續(xù)并收費(fèi)C.住院期間未發(fā)生任何醫(yī)療費(fèi)用D.參保人員實(shí)際并未住院，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院標(biāo)準(zhǔn)為其開具了費(fèi)用清單并結(jié)算醫(yī)保基金5.根據(jù)相關(guān)法規(guī)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在處理舉報(bào)線索時(shí)，以下做法不符合規(guī)定的是（A）。A.對舉報(bào)人進(jìn)行身份核查，并要求提供詳細(xì)的家庭住址信息B.對受理的舉報(bào)線索進(jìn)行初步審核，判斷其是否屬于醫(yī)保欺詐行為C.負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)舉報(bào)線索，并依法進(jìn)行處理D.對舉報(bào)人信息予以保密，保護(hù)其合法權(quán)益6.以下關(guān)于“串換藥品/項(xiàng)目”醫(yī)保欺詐行為的描述，錯(cuò)誤的是（C）。A.指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將收費(fèi)較高的藥品/診療項(xiàng)目替換為收費(fèi)較低的藥品/診療項(xiàng)目B.目的是騙取更高的醫(yī)?；鹬Ц禖.這種行為通常不會導(dǎo)致醫(yī)保基金損失D.可能涉及偽造醫(yī)療文書或記錄7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在調(diào)查醫(yī)保欺詐案件時(shí)，可以采取的措施包括（B）。A.直接對相關(guān)單位和個(gè)人進(jìn)行罰款B.調(diào)閱相關(guān)病歷、費(fèi)用清單、財(cái)務(wù)賬目等資料C.無需履行任何告知程序即可限制相關(guān)人員的醫(yī)保使用D.直接將案件移送公安機(jī)關(guān)處理8.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員參與醫(yī)保欺詐的，除依法給予處罰外，其行為信息可能被（A）。A.納入信用記錄，并向社會公開B.免除責(zé)任C.僅在行業(yè)內(nèi)通報(bào)D.由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行內(nèi)部處理9.參保人員在就醫(yī)過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在誘導(dǎo)其使用非醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品或診療服務(wù)的行為，正確的處理方式是（D）。A.忽略該情況，正常就醫(yī)B.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)生爭執(zhí)C.立即要求醫(yī)保部門對該機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰D.拒絕使用非醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品或診療服務(wù)，并可向醫(yī)保部門或監(jiān)管部門反映情況10.醫(yī)保欺詐的防范需要多方面共同努力，以下選項(xiàng)不屬于防范措施的是（A）。A.提高參保人員的醫(yī)療費(fèi)用自付比例B.加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查C.推廣應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)D.加強(qiáng)對參保人員的醫(yī)保政策宣傳和誠信教育二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號內(nèi)）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都必然導(dǎo)致醫(yī)保基金的直接損失。（正確）2.參保人員利用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)療用品屬于醫(yī)保欺詐行為。（正確）3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)同事存在醫(yī)保欺詐嫌疑，有義務(wù)進(jìn)行舉報(bào)。（正確）4.對于涉及醫(yī)保欺詐的投訴舉報(bào)，醫(yī)保部門會完全保密，不會向被舉報(bào)方透露舉報(bào)信息。（正確）5.“過度診療”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了超出患者實(shí)際需要的診療服務(wù)，可能構(gòu)成醫(yī)保欺詐。（正確）6.醫(yī)保欺詐行為一旦查實(shí)，相關(guān)責(zé)任人可能面臨民事賠償、行政處分甚至刑事責(zé)任。（正確）7.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保欺詐行為，參保人員可以直接向法院提起訴訟。（錯(cuò)誤）8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要用于自動(dòng)識別和預(yù)警醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)。（正確）9.所有醫(yī)保欺詐行為都需要通過刑事程序進(jìn)行處理。（錯(cuò)誤）10.對醫(yī)保欺詐行為的舉報(bào)人進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)是違法的。（正確）三、簡答題1.簡述醫(yī)保欺詐常見的幾種類型及其主要特征。2.參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保欺詐行為，可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)保欺詐舉報(bào)線索時(shí)，一般需要遵循哪些基本流程？4.防范和打擊醫(yī)保欺詐行為對于維護(hù)醫(yī)保制度的意義何在？四、案例分析題某日，醫(yī)?；巳藛T在對某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行例行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)一份住院病歷記錄顯示患者張某住院期間僅進(jìn)行了一次普通檢查和一碗湯藥治療，但費(fèi)用清單中卻列有多項(xiàng)昂貴的檢查項(xiàng)目和進(jìn)口藥品，且住院時(shí)間明顯與病情不符。同時(shí)，通過系統(tǒng)查詢發(fā)現(xiàn)，張某在該時(shí)間段內(nèi)并無其他就診記錄。請結(jié)合所學(xué)知識，分析該案例中可能存在的醫(yī)保欺詐疑點(diǎn)，并簡述后續(xù)應(yīng)采取的調(diào)查處理步驟。試卷答案一、選擇題1.C解析：醫(yī)保欺詐是指利用欺騙、偽造等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。選項(xiàng)A、B、D均屬于典型的醫(yī)保欺詐行為。選項(xiàng)C描述的是因系統(tǒng)故障導(dǎo)致的誤操作，并非故意行為，不屬于醫(yī)保欺詐。2.A解析：醫(yī)保欺詐的核心危害在于非法侵占醫(yī)保基金，削弱了醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，影響醫(yī)保制度的正常運(yùn)行和公平性。選項(xiàng)B、C、D描述的情況與醫(yī)保欺詐的直接危害不符。3.B解析：發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐線索后，應(yīng)按照法定程序向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或監(jiān)管部門舉報(bào)，由專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查處理。其他選項(xiàng)并非首選或不符合規(guī)定。4.D解析：“掛床住院”的核心特征是患者并未實(shí)際住院，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)以住院名義開具費(fèi)用并結(jié)算醫(yī)?；穑_取支付。選項(xiàng)A、B、C均描述了住院相關(guān)情況，但未體現(xiàn)“未實(shí)際住院”和“騙取醫(yī)保支付”的核心特征。5.A解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理舉報(bào)時(shí)，應(yīng)依法保護(hù)舉報(bào)人信息，無需強(qiáng)制要求提供詳細(xì)家庭住址信息，且身份核查需符合法定程序。選項(xiàng)B、C、D描述的做法符合規(guī)定。6.C解析：“串換藥品/項(xiàng)目”旨在騙取更高支付，其后果是醫(yī)?；饟p失，并非“不會導(dǎo)致”基金損失。選項(xiàng)A、B、D描述了該行為的特征和目的。7.B解析：調(diào)查醫(yī)保欺詐案件時(shí)，調(diào)閱相關(guān)資料是常見且必要的調(diào)查手段。選項(xiàng)A、C、D描述的情況不符合規(guī)定或并非調(diào)查手段。8.A解析：《條例》規(guī)定，欺詐行為信息可納入信用記錄并公開，以起到懲戒和警示作用。選項(xiàng)B、C、D描述的情況不符合規(guī)定。9.D解析：面對誘導(dǎo)使用非醫(yī)保報(bào)銷范圍服務(wù)的行為，參保人員有權(quán)拒絕，并可向相關(guān)部門反映。選項(xiàng)A、B、C的處理方式不恰當(dāng)或無效。10.A解析：提高自付比例屬于調(diào)整支付政策，并非直接的防范欺詐措施。加強(qiáng)監(jiān)管、應(yīng)用技術(shù)、宣傳教育都是重要的防范措施。二、判斷題1.正確解析：醫(yī)保欺詐的本質(zhì)是騙取基金，必然導(dǎo)致基金損失或潛在損失。2.正確解析：醫(yī)?？ㄊ怯糜诰歪t(yī)購藥的，購買非醫(yī)療用品屬于違規(guī)使用，構(gòu)成欺詐。3.正確解析：工作人員有義務(wù)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，發(fā)現(xiàn)同事違規(guī)有責(zé)任舉報(bào)。4.正確解析：保護(hù)舉報(bào)人信息是鼓勵(lì)舉報(bào)的重要保障，醫(yī)保部門有責(zé)任保密。5.正確解析：過度診療超出實(shí)際需要，可能涉及不必要的費(fèi)用，構(gòu)成欺詐風(fēng)險(xiǎn)或行為。6.正確解析：醫(yī)保欺詐可能承擔(dān)民事賠償、行政處分，情節(jié)嚴(yán)重的構(gòu)成犯罪，可能涉及刑事責(zé)任。7.錯(cuò)誤解析：舉報(bào)通常應(yīng)先向醫(yī)保部門或監(jiān)管部門提出，提起訴訟是法律途徑之一，但非首選或唯一途徑。8.正確解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)自動(dòng)識別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)是重要應(yīng)用。9.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保欺詐處理方式多樣，包括行政處理、民事賠償，刑事處理適用于犯罪行為，并非所有情況。10.正確解析：打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人是違法行為，會受到法律制裁。三、簡答題1.簡述醫(yī)保欺詐常見的幾種類型及其主要特征。答：常見類型包括：*虛開藥品/診療項(xiàng)目：偽造或虛假記載服務(wù)內(nèi)容、數(shù)量、費(fèi)用等，騙取支付。特征是“有單無病”或“小病大醫(yī)”。*偽造醫(yī)療文書/記錄：偽造病歷、處方、檢查報(bào)告等，支持虛假醫(yī)療服務(wù)。特征是文書內(nèi)容與實(shí)際不符或存在明顯偽造痕跡。*掛床住院：為無實(shí)際住院需求的人員辦理住院手續(xù)并結(jié)算醫(yī)?；?。特征是患者未實(shí)際入住或入住時(shí)間與病情不符，但按住院收費(fèi)。*過度診療/治療：提供超出患者實(shí)際需要的診療服務(wù)或藥品。特征是服務(wù)項(xiàng)目/藥品與病情不符，存在明顯不必要的醫(yī)療行為。*串換藥品/項(xiàng)目：將高價(jià)藥品/項(xiàng)目替換為低價(jià)藥品/項(xiàng)目結(jié)算，或?qū)⒆再M(fèi)項(xiàng)目改為醫(yī)保項(xiàng)目。特征是收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際服務(wù)不一致，旨在獲取更高報(bào)銷。*騙取特殊待遇：為不符合條件的人員辦理異地就醫(yī)、特殊病種等認(rèn)定手續(xù)。特征是資格條件造假。*醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)：使用醫(yī)保卡騙取現(xiàn)金或購買非醫(yī)療商品/服務(wù)。特征是流轉(zhuǎn)現(xiàn)金，逃避監(jiān)管。*定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員參與欺詐：如內(nèi)外勾結(jié)騙取基金等。特征是利用職務(wù)便利。2.參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保欺詐行為，可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？答：參保人員可以通過以下途徑舉報(bào)：*向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)。這是主要的官方舉報(bào)渠道。*通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)熱線（如12393）進(jìn)行舉報(bào)。*通過醫(yī)保部門的官方網(wǎng)站、移動(dòng)APP或微信公眾號等線上平臺舉報(bào)。*向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門舉報(bào)。*向市場監(jiān)督管理部門舉報(bào)（如涉及違規(guī)經(jīng)營）。*向公安機(jī)關(guān)舉報(bào)（如涉嫌犯罪）。*向社會監(jiān)督舉報(bào)平臺或媒體反映。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)保欺詐舉報(bào)線索時(shí)，一般需要遵循哪些基本流程？答：一般流程包括：*接收與登記：受理舉報(bào)信息，進(jìn)行編號登記，初步了解舉報(bào)內(nèi)容。*初步審核與評估：對舉報(bào)線索進(jìn)行真實(shí)性、合規(guī)性初步判斷，評估是否屬于醫(yī)保欺詐及調(diào)查價(jià)值。*調(diào)查核實(shí)：根據(jù)情況采取現(xiàn)場檢查、調(diào)閱資料、詢問相關(guān)人員、利用智能監(jiān)控系統(tǒng)分析等方式進(jìn)行調(diào)查取證。*分析研判：對調(diào)查獲取的證據(jù)進(jìn)行整理、分析，判斷是否存在醫(yī)保欺詐行為，情節(jié)輕重。*依法處理：根據(jù)調(diào)查結(jié)果和相關(guān)法規(guī)，依法作出處理決定，如予以警告、罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算資格、解除服務(wù)協(xié)議等。*處理反饋：將處理結(jié)果告知舉報(bào)人（如要求保密）。*案例歸檔：將舉報(bào)材料和處理過程整理歸檔。4.防范和打擊醫(yī)保欺詐行為對于維護(hù)醫(yī)保制度的意義何在？答：意義在于：*保障醫(yī)保基金安全：減少基金流失，維護(hù)基金可持續(xù)性，確保醫(yī)保制度能夠長期穩(wěn)定運(yùn)行。*維護(hù)公平正義：防止部分人通過欺詐行為不當(dāng)?shù)美?，保障廣大參保人的正當(dāng)權(quán)益，維護(hù)制度公平。*規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：倒逼定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，規(guī)范診療行為，提升服務(wù)質(zhì)量和效率。*提升制度公信力：有效打擊欺詐，凈化醫(yī)保環(huán)境，增強(qiáng)公眾對醫(yī)保制度的信任。*促進(jìn)社會誠信建設(shè)：對醫(yī)保欺詐行為的懲處有助于營造誠實(shí)守信的社會氛圍。四、案例分析題某日，醫(yī)?；巳藛T在對某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行例行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)一份住院病歷記錄顯示患者張某住院期間僅進(jìn)行了一次普通檢查和一碗湯藥治療，但費(fèi)用清單中卻列有多項(xiàng)昂貴的檢查項(xiàng)目和進(jìn)口藥品，且住院時(shí)間明顯與病情不符。同時(shí)，通過系統(tǒng)查詢發(fā)現(xiàn)，張某在該時(shí)間段內(nèi)并無其他就診記錄。請結(jié)合所學(xué)知識，分析該案例中可能存在的醫(yī)保欺詐疑點(diǎn)，并簡述后續(xù)應(yīng)采取的調(diào)查處理步驟。答：可能存在的醫(yī)保欺詐疑點(diǎn)：1.診療不符：病歷記錄的簡單治療（普通檢查、湯藥）與費(fèi)用清單中的多項(xiàng)昂貴檢查、進(jìn)口藥品不匹配，存在“小病大治”或“無病開藥”的嫌疑。2.住院異常：住院時(shí)間與病情嚴(yán)重程度不符，可能存在“掛床住院”的嫌疑，即患者并未實(shí)際住院或住院時(shí)間遠(yuǎn)超必要。3.系統(tǒng)疑點(diǎn)：患者在同一時(shí)間段內(nèi)無其他就診記錄，但存在住院和多項(xiàng)高額費(fèi)用，與其他患者就診規(guī)律可能存在差異，提示異常。4.費(fèi)用可疑：昂貴的檢查項(xiàng)目和進(jìn)口藥品通常對應(yīng)較嚴(yán)重的疾病或復(fù)雜治療，與患者“一次普通檢查和一碗湯藥”的記錄嚴(yán)重不符，費(fèi)用構(gòu)成異常。后續(xù)調(diào)查處理步驟：1.深入調(diào)查核實(shí)：*調(diào)取并仔細(xì)核查張某的完整住院病歷，包括所有醫(yī)囑、病程記錄、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄等，確認(rèn)治療過程的真實(shí)性和必要性。*核實(shí)患者身份信息及本次住院的必要性，了解患者實(shí)際病情及住院期間情況。*調(diào)查了解該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對張某開具檢查和藥品的具體醫(yī)療理由和依據(jù)。*向張某本人了解住院和治療情況（如可能且合適）。2.延伸調(diào)查：*調(diào)查該中心是否存在其他類似病例，分析是否存在系統(tǒng)性問題。*核實(shí)該中心收費(fèi)項(xiàng)目的合規(guī)性，檢查是否存在串換項(xiàng)目、虛開發(fā)票等行為。3.技術(shù)手段輔助：*利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對張某的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析，查找更多異常指標(biāo)或關(guān)聯(lián)線索。*檢查中心系統(tǒng)操作日志，看是否存在異常操作痕跡。4.證據(jù)固定：*整理收集所有相關(guān)證據(jù)材料，包括病歷、費(fèi)用清單、系統(tǒng)數(shù)據(jù)、訪談?dòng)?/p>