2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理案例分析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______第一題某三甲醫(yī)院A科室醫(yī)生張某在為參?；颊呃钅尺M(jìn)行住院治療期間，發(fā)現(xiàn)李某使用的某項(xiàng)檢查項(xiàng)目未被納入該醫(yī)院與醫(yī)保部門簽訂的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范圍內(nèi)的自費(fèi)項(xiàng)目清單，但該檢查項(xiàng)目屬于臨床必需且費(fèi)用較高。張某考慮到李某經(jīng)濟(jì)困難，且該檢查對(duì)明確診斷至關(guān)重要，遂在未向患者李某明確告知費(fèi)用自付且未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的情況下，為患者進(jìn)行了該檢查，并按醫(yī)院規(guī)定流程進(jìn)行了費(fèi)用結(jié)算?；颊叱鲈汉螅t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在進(jìn)行費(fèi)用審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目為自費(fèi)項(xiàng)目，且未履行必要告知程序，遂決定追回該檢查項(xiàng)目的全部費(fèi)用，并對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了警告處理。醫(yī)院認(rèn)為張某系善意為之，且已盡力為患者減輕負(fù)擔(dān)，醫(yī)保部門的處理過(guò)于嚴(yán)苛。請(qǐng)分析醫(yī)院A、醫(yī)生張某的行為是否符合相關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)及協(xié)議約定？請(qǐng)闡述醫(yī)保部門追回費(fèi)用并進(jìn)行警告處理的主要依據(jù)。若您是醫(yī)院管理者，應(yīng)如何從管理角度防范此類事件再次發(fā)生？第二題某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了轄區(qū)內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和部分常見病、多發(fā)病的診療工作。近年來(lái)，該中心面臨醫(yī)保基金壓力增大、管理要求提高的情況。為應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，中心管理者采取了以下措施：一是簡(jiǎn)化門診報(bào)銷流程，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間；二是鼓勵(lì)使用藥品集采中標(biāo)品種，減少自費(fèi)藥品比例；三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員開具處方行為的監(jiān)控，重點(diǎn)核查是否存在超量開藥、不合理聯(lián)合用藥現(xiàn)象；四是與一家醫(yī)藥公司簽訂協(xié)議，該醫(yī)藥公司承諾以低于市場(chǎng)價(jià)格供應(yīng)藥品，但要求中心必須采購(gòu)其一定比例的藥品，否則將影響后續(xù)供貨及合作關(guān)系。請(qǐng)分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B上述管理措施中，哪些符合醫(yī)保管理要求，哪些可能存在合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)？請(qǐng)解釋原因，并提出改進(jìn)建議。第三題某二級(jí)醫(yī)院C與醫(yī)保部門簽訂了為期三年的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。協(xié)議期間，醫(yī)院D（非C醫(yī)院關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu)）的部分醫(yī)務(wù)人員在完成本職工作之余，通過(guò)個(gè)人身份與多家小型診所E合作，為患者提供診療服務(wù)并收取費(fèi)用，并將收取的費(fèi)用通過(guò)個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)算，用于支付診所的運(yùn)營(yíng)成本和個(gè)人的報(bào)酬。這種行為并未通過(guò)醫(yī)院C進(jìn)行統(tǒng)一管理，醫(yī)院C也未對(duì)此類合作進(jìn)行監(jiān)管。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在開展協(xié)議履行情況檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)了這一情況。請(qǐng)分析醫(yī)院C以及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人與診所E合作行為的合規(guī)性？這種行為可能對(duì)患者、醫(yī)院以及醫(yī)?；饚?lái)哪些風(fēng)險(xiǎn)？醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院D應(yīng)如何對(duì)此類問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)管和處理？第四題某市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)F在執(zhí)行DRG付費(fèi)改革過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)保定點(diǎn)綜合醫(yī)院G的特定診斷相關(guān)分組（DRG）病例的入組率、平均住院日和費(fèi)用控制情況均顯著優(yōu)于同區(qū)域其他類似規(guī)模醫(yī)院，且其醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)表現(xiàn)良好。然而，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在深入核查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院G在病例入組前，對(duì)部分病情相對(duì)較輕的患者進(jìn)行了不必要的檢查或延長(zhǎng)住院時(shí)間，以確保其符合某個(gè)DRG組的入組標(biāo)準(zhǔn)，從而獲得相對(duì)寬松的支付標(biāo)準(zhǔn)。請(qǐng)分析醫(yī)院G的行為性質(zhì)及其合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)F應(yīng)采取哪些措施進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并對(duì)查實(shí)后醫(yī)院G可能采取哪些處理措施？DRG付費(fèi)方式在設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意哪些潛在問(wèn)題以防范此類行為？第五題某患者因急性闌尾炎發(fā)作，在夜間前往醫(yī)保定點(diǎn)急診醫(yī)院H就診。急診科醫(yī)生診斷為急性闌尾炎，建議立即進(jìn)行手術(shù)治療。在術(shù)前告知過(guò)程中，醫(yī)生口頭告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并提及術(shù)后可能需要使用自費(fèi)藥品，但未提供書面告知，也未明確告知醫(yī)保報(bào)銷范圍和自費(fèi)項(xiàng)目的大致費(fèi)用?；颊咭驌?dān)心費(fèi)用問(wèn)題，猶豫了較長(zhǎng)時(shí)間，最終選擇保守治療。術(shù)后幾天，患者因并發(fā)癥再次入院，經(jīng)檢查確需手術(shù)，但患者以術(shù)前告知不充分、未明確費(fèi)用為由，拒絕支付第二次手術(shù)費(fèi)用，并投訴至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。請(qǐng)分析急診醫(yī)院H在術(shù)前告知環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到投訴后應(yīng)如何處理？定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在涉及醫(yī)療服務(wù)知情同意和費(fèi)用告知時(shí)應(yīng)遵循哪些原則和規(guī)范？試卷答案第一題醫(yī)院A和醫(yī)生張某的行為均不符合相關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)及協(xié)議約定。醫(yī)保部門追回費(fèi)用并進(jìn)行警告處理的主要依據(jù)是：1.醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的具有法律效力的文件，約定了服務(wù)范圍、收費(fèi)項(xiàng)目、管理要求等。醫(yī)院和醫(yī)生必須遵守協(xié)議約定。2.醫(yī)?；鹗褂帽仨氉裱侠磲t(yī)療原則，所提供的醫(yī)療服務(wù)必須屬于協(xié)議約定范圍內(nèi)的醫(yī)保支付項(xiàng)目，且符合臨床診療規(guī)范。3.對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)目，必須向患者進(jìn)行明確告知，并征得患者或其家屬的同意。4.醫(yī)生未經(jīng)批準(zhǔn)為患者進(jìn)行協(xié)議范圍外的檢查項(xiàng)目，屬于違規(guī)行為。醫(yī)院A的管理責(zé)任在于未有效監(jiān)督醫(yī)生行為，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和協(xié)議要求。若我是醫(yī)院管理者，應(yīng)：1.加強(qiáng)醫(yī)保政策法規(guī)和協(xié)議內(nèi)容的培訓(xùn)，確保所有醫(yī)務(wù)人員知曉并理解。2.建立健全醫(yī)療行為規(guī)范和費(fèi)用審核流程，特別是對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)目，必須執(zhí)行嚴(yán)格的告知程序。3.強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理機(jī)制，對(duì)違規(guī)行為零容忍，建立問(wèn)責(zé)制度。4.優(yōu)化服務(wù)流程，在合規(guī)前提下提高服務(wù)效率，緩解患者費(fèi)用焦慮。第二題社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B的管理措施中：符合醫(yī)保管理要求的是：簡(jiǎn)化門診報(bào)銷流程（在合規(guī)前提下）、鼓勵(lì)使用藥品集采中標(biāo)品種、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員開具處方行為的監(jiān)控?？赡艽嬖诤弦?guī)風(fēng)險(xiǎn)的是：與醫(yī)藥公司簽訂協(xié)議，要求采購(gòu)其一定比例藥品。這可能涉及商業(yè)賄賂風(fēng)險(xiǎn)或?qū)е禄颊呃媸軗p（如藥品選擇受限、價(jià)格虛高），違反了醫(yī)藥購(gòu)銷相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保管理要求。改進(jìn)建議：1.簡(jiǎn)化報(bào)銷流程應(yīng)通過(guò)優(yōu)化信息系統(tǒng)、優(yōu)化服務(wù)窗口等方式進(jìn)行，不能犧牲合規(guī)性。2.繼續(xù)堅(jiān)持優(yōu)先使用集采藥品，但采購(gòu)應(yīng)基于臨床需求和質(zhì)量，而非商業(yè)利益捆綁。3.加強(qiáng)處方監(jiān)控是必要的，應(yīng)利用信息化手段提高效率和準(zhǔn)確性，重點(diǎn)監(jiān)管不合理用藥。4.立即停止與該醫(yī)藥公司的合作協(xié)議，采購(gòu)行為必須回歸到基于臨床需要和公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)原則，通過(guò)合規(guī)渠道采購(gòu)藥品。中心應(yīng)建立公開、透明的藥品采購(gòu)制度。第三題醫(yī)院C的行為存在合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。雖然醫(yī)務(wù)人員個(gè)人身份與診所合作提供診療服務(wù)本身可能違反勞動(dòng)法或醫(yī)院管理規(guī)定，但醫(yī)院C未進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)合作診所E的管理失控，也違反了作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的行為屬于違規(guī)執(zhí)業(yè)和套取醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)行為。合規(guī)性存疑。可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)包括：1.患者安全風(fēng)險(xiǎn)：個(gè)人執(zhí)業(yè)水平和質(zhì)量難以保證。2.醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)：可能通過(guò)虛假服務(wù)、分解項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保基金。3.醫(yī)院聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)：被認(rèn)定為管理不善，影響定點(diǎn)資格。4.法律責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)：涉及騙保等違法行為，將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)F應(yīng)：1.對(duì)舉報(bào)信息進(jìn)行初步核實(shí)，擴(kuò)大范圍排查。2.調(diào)取相關(guān)人員的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、個(gè)人賬戶流水、與診所的合同或合作記錄等進(jìn)行證據(jù)固定。3.必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。查實(shí)后，醫(yī)院C可能面臨暫停定點(diǎn)資格、罰款、取消合作科室授權(quán)等處理。醫(yī)生個(gè)人可能面臨暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)照、追回違法所得并處罰款、構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。DRG付費(fèi)方式設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意防范利用分組規(guī)則漏洞進(jìn)行分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)診療等行為，需建立完善的監(jiān)測(cè)審核機(jī)制和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。第四題醫(yī)院G的行為屬于利用DRG分組規(guī)則漏洞進(jìn)行欺詐騙保的違規(guī)行為，具體表現(xiàn)為分解住院或過(guò)度診療，以獲取不當(dāng)利益，存在嚴(yán)重的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)F應(yīng)采取的措施：1.利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，篩選出與同區(qū)域醫(yī)院表現(xiàn)異常一致的病例。2.對(duì)可疑病例進(jìn)行詳細(xì)的數(shù)據(jù)核查，包括患者入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等，重點(diǎn)關(guān)注住院期間的診療行為變化與DRG入組標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)聯(lián)性。3.必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)取相關(guān)醫(yī)療文書，訪談醫(yī)生和患者。4.調(diào)查患者是否因非醫(yī)療需要而延長(zhǎng)住院時(shí)間，檢查是否存在重復(fù)檢查或不必要的治療。對(duì)查實(shí)后醫(yī)院G的處理措施可能包括：追回違規(guī)獲取的醫(yī)?；?、處以罰款、暫停DRG付費(fèi)資格、限制等級(jí)評(píng)審、納入醫(yī)保失信名單等。DRG付費(fèi)設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意：合理設(shè)置入組標(biāo)準(zhǔn)，避免過(guò)于精細(xì)或存在模糊地帶；加強(qiáng)病例組合指數(shù)（CMI）監(jiān)控；完善質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系，防止單純追求低費(fèi)用而犧牲醫(yī)療質(zhì)量；建立有效的數(shù)據(jù)上報(bào)和審核機(jī)制，利用技術(shù)手段識(shí)別異常模式。第五題急診醫(yī)院H在術(shù)前告知環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題：1.未履行書面告知義務(wù)，僅口頭告知風(fēng)險(xiǎn)，不符合法律規(guī)定。2.未明確告知醫(yī)保報(bào)銷范圍和自費(fèi)項(xiàng)目及大致費(fèi)用，違反了價(jià)格公示和費(fèi)用告知的規(guī)范要求，侵犯了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到投訴后應(yīng)：1.受理投訴，收集患者陳述、醫(yī)院提供的告知材料（或證明未提供）、相關(guān)醫(yī)療記錄等證據(jù)。2.調(diào)查核實(shí)情況，可前往醫(yī)院查看相關(guān)記錄，與醫(yī)生、患者進(jìn)行溝通。3.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，判斷醫(yī)院是否存在違規(guī)行為。4.如確認(rèn)醫(yī)院存在告知不規(guī)范問(wèn)題，應(yīng)責(zé)令其整改，并可能根據(jù)情節(jié)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行警告或罰款處理。5.對(duì)于患者費(fèi)用問(wèn)題，應(yīng)依據(jù)醫(yī)保政策和醫(yī)院規(guī)定處理。如果醫(yī)院確實(shí)存在收費(fèi)不透明問(wèn)題，患者有權(quán)要求調(diào)整費(fèi)用。如果醫(yī)院已充分告知且收費(fèi)合理，則患者應(yīng)按規(guī)定