2025年醫(yī)保知識競賽試卷：醫(yī)保政策宣傳與模擬試題型實戰(zhàn)演練考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項字母填入括號內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪個行為屬于欺詐騙保行為？（）A.參保人員因慢性病長期在多家醫(yī)院購藥B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)?；鹩糜谥Ц对O(shè)備購置費(fèi)C.參保人員虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目騙取費(fèi)用D.參保人員使用醫(yī)保卡支付本應(yīng)由個人自付的藥品費(fèi)用2.職工基本醫(yī)療保險制度主要籌資來源包括？（）A.個人繳納和政府補(bǔ)貼B.個人繳納和企業(yè)繳費(fèi)C.政府財政撥款和社會捐贈D.醫(yī)保基金投資收益和銀行利息3.我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的主要特征是？（）A.完全由用人單位繳費(fèi)B.實行個人賬戶制度C.保障水平與職工醫(yī)?；鞠喈?dāng)D.主要依靠個人和家庭繳費(fèi)，政府提供適當(dāng)補(bǔ)貼4.以下哪種情形通常需要先由個人墊付費(fèi)用，后續(xù)再按規(guī)定申請報銷？（）A.異地住院就醫(yī)B.本地門診特殊病治療C.購買醫(yī)保目錄內(nèi)的住院藥品D.在定點零售藥店購買普通非處方藥5.醫(yī)保目錄中的藥品分為幾類？哪類藥物通常不予支付？（）A.三類，乙類B.兩類，丙類C.三類，丁類D.兩類，甲類6.參保人員因工作需要到外地短期居住，需要在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，通常應(yīng)辦理哪種手續(xù)？（）A.轉(zhuǎn)診手續(xù)B.異地就醫(yī)備案手續(xù)C.變更醫(yī)保關(guān)系手續(xù)D.暫時就醫(yī)證明7.醫(yī)保個人賬戶資金的主要來源是？（）A.個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)B.企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)C.個人賬戶利息收入D.政府財政補(bǔ)貼8.以下哪項醫(yī)療服務(wù)項目不屬于醫(yī)保基金支付范圍？（）A.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療費(fèi)B.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院床位費(fèi)C.使用醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品D.經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的必要醫(yī)療檢查9.參保人員因病需要到外地就醫(yī)，其住院費(fèi)用在回當(dāng)?shù)貓箐N時，通常執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)是？（）A.與本地住院完全相同的報銷比例B.比本地住院略低的報銷比例C.需根據(jù)備案情況和當(dāng)?shù)卣叽_定報銷比例D.完全由個人自付10.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員發(fā)生的普通門診費(fèi)用，通常需要達(dá)到一定門檻后才能報銷，這個門檻稱為？（）A.報銷上限B.起付線C.封頂線D.報銷比例二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填入括號內(nèi)）1.所有符合條件的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目都可以納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。（）2.參保人員在非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，原則上醫(yī)保基金不予支付。（）3.醫(yī)保待遇享受過程中，參保人員無需承擔(dān)任何費(fèi)用。（）4.職工醫(yī)保個人賬戶的錢可以全部用于支付住院費(fèi)用。（）5.異地就醫(yī)備案手續(xù)一般可以通過線上平臺辦理，方便快捷。（）6.醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T住院期間的醫(yī)療費(fèi)用。（）7.生育醫(yī)療費(fèi)用通常納入基本醫(yī)療保險待遇范圍。（）8.任何個人或機(jī)構(gòu)都不得以任何形式騙取醫(yī)保基金。（）9.門診慢性病、特殊病患者的醫(yī)療費(fèi)用通常按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。（）10.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須同時具備基本醫(yī)療保險協(xié)議定點資格才能收取醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。（）三、填空題（請將正確答案填入橫線內(nèi)）1.我國基本醫(yī)療保險制度主要包括______、______和______三種主要形式。2.醫(yī)保目錄分為甲類、乙類、丙類，其中______藥品通常是臨床必需、使用廣泛、療效好、價格合理的藥品。3.參保人員因病在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜馁M(fèi)用，起付線以上、封頂線以下的部分，稱為______。4.參保人員異地就醫(yī)，其住院費(fèi)用回當(dāng)?shù)貓箐N時，報銷比例通常______（高于/低于或等于）本地住院的報銷比例。5.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的基本原則是______、______、______。6.參保人員使用醫(yī)?？ㄔ诙c零售藥店購藥，原則上應(yīng)先自付______比例費(fèi)用。7.基本醫(yī)療保險待遇通常包括住院待遇、______待遇和______待遇等。8.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度全社會居民人均可支配收入一定比例以上的部分，由個人自付，這個比例通常稱為______。9.對于符合條件的異地就醫(yī)參保人員，其住院費(fèi)用回當(dāng)?shù)貓箐N時，通常需要提供______證明。10.保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高基金使用效率，是制定醫(yī)保政策的______目標(biāo)。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險制度中，“個人賬戶”和“統(tǒng)籌基金”的主要區(qū)別。2.參保人員如何判斷自己在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用能否由醫(yī)?；饒箐N？3.簡述辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算手續(xù)的主要流程。五、案例分析題李某是某市職工醫(yī)保參保人員。因急性闌尾炎發(fā)作，在市第一人民醫(yī)院住院治療5天，花費(fèi)總費(fèi)用5000元。該醫(yī)院是醫(yī)保定點醫(yī)院。住院期間使用的藥品有：青霉素針劑（醫(yī)保目錄內(nèi)甲類）、止痛片（醫(yī)保目錄內(nèi)乙類）、頭孢類抗生素（醫(yī)保目錄外自費(fèi)藥）。住院期間產(chǎn)生的床位費(fèi)、檢查費(fèi)等均符合醫(yī)保支付范圍。已知該市職工醫(yī)保住院起付線為800元，報銷比例為85%。請根據(jù)以上信息，回答以下問題：1.李某此次住院費(fèi)用中，醫(yī)?；鹂梢灾Ц抖嗌僭?.如果李某使用的是居民醫(yī)保，假設(shè)其住院報銷比例為60%，起付線為1000元，那么他需要自付多少元住院費(fèi)用？3.分析在此次住院治療中，哪些藥品費(fèi)用可能無法由醫(yī)?；鹬Ц?？為什么？試卷答案一、選擇題1.C解析：欺詐騙保行為包括虛構(gòu)服務(wù)、虛開費(fèi)用、串換藥品或項目、過度診療等。A選項可能是合理行為；B選項屬于違規(guī)使用基金；D選項是正常支付行為，但前提是費(fèi)用本身合規(guī)。2.B解析：職工醫(yī)保主要依靠用人單位和職工個人按比例共同繳費(fèi)來籌集資金。3.D解析：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要依靠個人或家庭繳費(fèi)，同時政府提供財政補(bǔ)貼支持。4.A解析：異地就醫(yī)通常需要先備案，然后才能享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷，費(fèi)用需個人先行墊付。5.B解析：醫(yī)保目錄分甲、乙、丙三類，丙類為不予支付或自費(fèi)藥品。6.B解析：短期異地居住就醫(yī)需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。7.A解析：個人賬戶資金主要來源于個人繳納的基本醫(yī)保費(fèi)劃入部分。8.C解析：使用醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品費(fèi)用不屬于醫(yī)保支付范圍。9.C解析：異地就醫(yī)報銷比例需根據(jù)備案情況和當(dāng)?shù)卣叽_定，通常與本地有差異。10.B解析：起付線是報銷的門檻，需要先支付起付線部分費(fèi)用后，剩余部分按比例報銷。二、判斷題1.錯誤解析：醫(yī)保目錄并非所有藥品和項目都支付，目錄外項目通常需要個人自付。2.正確解析：為保障基金安全和就醫(yī)秩序，原則上應(yīng)在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)。3.錯誤解析：參保人員在享受醫(yī)保待遇時，通常需要承擔(dān)部分費(fèi)用，如起付線、自付比例部分等。4.錯誤解析：個人賬戶資金主要用于支付門診小額費(fèi)用，不得用于支付住院等大額費(fèi)用。5.正確解析：目前多地支持線上辦理異地就醫(yī)備案，方便參保人員。6.錯誤解析：醫(yī)?；鸪Ц蹲≡嘿M(fèi)用外，還包括門診、特殊病等多種醫(yī)療費(fèi)用。7.正確解析：符合條件的生育醫(yī)療費(fèi)用通常納入醫(yī)保報銷范圍。8.正確解析：騙取醫(yī)?；鹗沁`法行為，會受到法律制裁。9.錯誤解析：門診慢性病、特殊病通常按比例報銷，待遇標(biāo)準(zhǔn)一般低于住院。10.正確解析：定點資格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用的必要條件。三、填空題1.職工基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大病保險2.甲類3.自付費(fèi)用4.低于5.合理使用節(jié)約有效誠實信用6.一定（具體比例根據(jù)當(dāng)?shù)卣?，?5%-35%不等）7.門診住院8.封頂線9.異地就醫(yī)備案10.基本原則四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險制度中，“個人賬戶”和“統(tǒng)籌基金”的主要區(qū)別。解析：個人賬戶主要來源于個人繳納的醫(yī)保費(fèi)和部分單位繳費(fèi)劃入，資金歸個人所有，?？顚Ｓ?，主要用于支付門診小額費(fèi)用、藥店購藥等。統(tǒng)籌基金是所有參保人繳費(fèi)匯集形成的公共基金，用于支付參保人住院、門診大病等大額醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)社會共濟(jì)，風(fēng)險共擔(dān)。2.參保人員如何判斷自己在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用能否由醫(yī)保基金報銷？解析：判斷依據(jù)主要包括：①確認(rèn)就診的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否為經(jīng)醫(yī)保部門確定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；②確認(rèn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否屬于醫(yī)保政策規(guī)定的支付范圍（如藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等）；③確認(rèn)是否符合報銷條件（如是否屬于參保人員應(yīng)有的待遇范圍、是否履行必要手續(xù)如備案等）；④確認(rèn)個人是否需要承擔(dān)起付線、自付比例等費(fèi)用。3.簡述辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算手續(xù)的主要流程。解析：主要流程包括：①了解參保地醫(yī)保部門公布的異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，確定是否需要辦理以及辦理方式；②如需辦理，可通過線上經(jīng)辦平臺（如國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信公眾號等）、醫(yī)保服務(wù)大廳窗口或郵寄等方式，提交異地就醫(yī)備案申請；③提交必要的材料，如身份證、社保卡、異地就醫(yī)就醫(yī)證明等（具體要求以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)）；④備案成功后，在就醫(yī)地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，出示社保卡或電子憑證，即可享受直接結(jié)算服務(wù)；⑤就醫(yī)結(jié)束后，按規(guī)定返回參保地醫(yī)保部門或通過線上渠道申請費(fèi)用結(jié)算。五、案例分析題1.李某此次住院費(fèi)用中，醫(yī)?；鹂梢灾Ц抖嗌僭拷馕觯菏紫扔嬎惴蠄箐N條件的費(fèi)用總額：總費(fèi)用5000元-醫(yī)保目錄外自費(fèi)藥費(fèi)用（假設(shè)頭孢類抗生素費(fèi)用為X元）=5000-X元。然后計算醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑?符合報銷條件的費(fèi)用總額-起付線800元)*報銷比例85%=(5000-X-800)*0.85=(4200-X)*0.85元。注意：此處未給出自費(fèi)藥具體金額X，實際計算需已知X。若假設(shè)X為1000元，則計算為(5000-1000-800)*0.85=4200*0.85=3570元。答案取決于X的具體值。2.如果李某使用的是居民醫(yī)保，假設(shè)其住院報銷比例為60%，起付線為1000元，那么他需要自付多少元住院費(fèi)用？解析：首先計算符合報銷條件的費(fèi)用總額：總費(fèi)用5000元-醫(yī)保目錄外自費(fèi)藥費(fèi)用（假設(shè)為X元）=5000-X元。然后計算居民醫(yī)保基金支付部分：(符合報銷條件的費(fèi)用總額-起付線1000元)*報銷比例60%=(5000-X-1000)*0.60=(4000-X)*0.60元。參保人員需要自付的費(fèi)用=總費(fèi)用-醫(yī)?；鹬Ц恫糠?5000-[(4000-X)*0.60]=5000-2400+0.60X=2600+0.60X元。同樣，答案取決于X的具體值。若假設(shè)X為1000元，則自付費(fèi)用為2600+0.60*1000=2600+600=3200元。3.分析在此次住院