甲亢性心(Xin)臟病第一頁，共三十七頁。定義：甲亢心臟病一般指由甲亢引起的心臟病，不包括有些甲亢病人同時伴有其他類型的心臟病。其發(fā)生率(Lv)約占甲亢病的10%-22%。甲亢本身可引起心臟病，但有些甲亢治療后，心臟病隨之自行緩解。第二頁，共三十七頁。臨床表現(xiàn)：

主要表現(xiàn)為心悸、早搏及陣發(fā)性心房纖顫等，檢查時見心尖搏動增強，?？陕牭绞湛s期雜音。血壓收縮壓升高，舒張壓下降。二尖瓣脫垂不少見。少數(shù)病人有周圍血管征。心房纖維性顫動或充血性心力衰竭是老年(Nian)人甲亢的最常見的并發(fā)癥。甲亢合并心房纖顫在男性多見，45歲以下較少發(fā)生，甲亢病程長者發(fā)生率高。甲亢單獨發(fā)生充血性心力衰竭不常見。約60％甲亢性心臟病在甲亢治愈以后，心臟病隨之自行緩解。第三頁，共三十七頁。老年的甲功狀態(tài)，心(Xin)血管病危險及死亡率（USA）≥65歲3233例美國人前瞻性對照性研究，隨訪12年；依基線甲功分為4組：（4例明顯甲亢除外）亞臨床甲亢47例（1.5%）甲功正常263982%

亞臨床甲減49615%

明顯甲減511.6%在除外現(xiàn)有房(Fang)顫外，與甲功正常者相比，亞臨床甲亢有更大的危險發(fā)生房(Fang)顫（67vs31/1000人年，調(diào)整優(yōu)勢比1.98，1.29-3.03）在冠心病，腦血管病，心血管病死亡及全因死亡，如上2組無差異。同樣，在心血管事件及死亡率，亞臨床甲減，明顯甲減與甲功正常者無差異。結(jié)論：未被發(fā)現(xiàn)的亞臨床甲亢（除發(fā)生房顫外）及亞臨床甲減患者不涉及增加另外的心血管病或死亡率。

JAMA，2006；295（9）1033-41第四頁，共三十七頁。甲亢引發(fā)的變異性(Xing)心絞痛（瑞士）絕經(jīng)后一婦女，在自行車50瓦測力時，病人發(fā)生了典型的心絞痛伴心前導聯(lián)S-T段抬高，冠脈造影正常，GD伴甲亢確診，在PTU治療甲功正常后，再做活動無心絞痛，亦無心電圖改變，該種心絞痛甲功恢復后可完全消(Xiao)除。

ExpClinEndocrinoldiabetes,2006;114(1):28-30第五頁，共三十七頁。FT4濃度與慢性心功不全病人心衰程度的關系(Xi)（捷克）

慢性心衰148人（M=121，F(xiàn)=27平均年齡63.8+/-1.14歲）FT4正常，無甲狀腺抑制，無替代治療；心衰程度定量：

1.血漿B型利鈉多肽（BNP）

2.NT-proBNP3.大分子內(nèi)皮素FT4在理想范圍（3th-6th/10）的病人的NT-proBNP低于FT4處正常低值的20%以下的病人的NT-proBNP，亦低于FT4處于正常高值的40%以上的病人的NT-proBNP。在調(diào)整完年齡，性別，及其他混雜因素后如上差異仍(Reng)存在。BNP及內(nèi)皮素也有類似差異，但僅存在于理想的FT4與正常高值之間的兩組中。結(jié)論：輕度的FT4變化也能影響心衰的程度。

CasLekCesk2005;144(11):742-6第六頁，共三十七頁。甲亢與房顫或房撲的危險因素(Su)（丹麥）診斷甲亢前或后30天的房顫，房撲;40628例甲亢，3362（8.3%）例有房顫，房撲;男性，年老，缺血性心臟病，充血性心衰及心瓣膜(Mo)病是甲亢病人房顫或房撲的危險因素。

Ugeskrlaeger,2005;167(35):3315-7第七頁，共三十七頁。甲亢表(Biao)現(xiàn)為單獨的三尖瓣返回及右心衰（美國）

42歲女病人主訴進行性雙下肢水腫。實(Shi)驗室檢查符合甲亢。甲狀腺切除術(shù)后癥狀消除，心動圖顯示三尖瓣返流消除。

TexHeartInstJ.2005;32(2):244－5第八頁，共三十七頁。嚴重的(De)冠脈痙攣與甲亢相關（南韓）冠脈痙攣由冠脈造影或冠脈內(nèi)注射乙酰膽堿或麥角新堿而激發(fā)所證實;全部8例病人均患Graves’病;6例病人顯示冠脈造影發(fā)生了冠脈收縮，3例病人左主干冠狀動脈痙攣;8例病人中，5位是女性，＜＝51歲;

全部病人接收了抗甲狀腺藥物，鈣阻滯(Zhi)劑及長效硝酸甘油治療，隨訪5年全部病人胸痛消失;

對冠狀動脈痙攣，尤其是年輕女性要注意是否甲亢。

CoronArcheryDis,2005:16(3):135－9第九頁，共三十七頁。甲狀腺功能亢進(Jin)性心臟病危險因素第十頁，共三十七頁。Logistic逐步回歸分析:自變量性別、年齡、病程、毒性彌漫性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、橋本氏甲亢、自主高功能甲狀腺腺瘤、FT3、FT4、S-TSH共10個變量作為;

應變量甲心

結(jié)果年齡、病程和FT4,這三個因素為促成甲心的獨立危險因素。從標準回歸系數(shù)(Shu)的大小看,年齡增加的危險性最高,依次是FT4的高低和病程的長短。第十一頁，共三十七頁。潘素瓊,廣西醫(yī)科大(Da)學學報2004Aug;21(4):567-8第十二頁，共三十七頁。甲亢性心臟病常見類型：

1．心律不齊：常見為早搏和心房顫動，二者都可呈發(fā)作性或(Huo)持續(xù)性。文獻報導甲亢性心臟病中心房纖顫的發(fā)生率為10%-28%，發(fā)病以男性多見，45歲以下較少發(fā)生。當甲亢癥狀控制后多可自行恢復，大多在抗甲狀腺藥物治療后的4個月以內(nèi)。第十三頁，共三十七頁。2.心臟擴大：在病程較長的重癥甲亢患者中，由于心臟長時(Shi)間負荷過重而引起心臟擴大。由于左心室擴大，導致二尖瓣相對關閉不全，檢查時(Shi)見心尖搏動增強，心尖部可聞及II-III級收縮期雜音。收縮壓增加，舒張壓略有下降，可有二尖瓣脫垂，少數(shù)病人有周圍血管征。單純由甲亢引起者，甲亢控制后，心臟多能恢復正常。少數(shù)病程長，心臟病變嚴重者可遺留永久性心臟擴大。第十四頁，共三十七頁。3.心力衰竭：甲亢單獨引起心力衰竭不常見，據(jù)報導甲亢者充血(Xue)性心力衰退竭的發(fā)生率約6%；但老年甲亢患者及合并有其它器質(zhì)性心臟病的甲亢患者，容易發(fā)生心力衰竭，有時甚至掩蓋了甲亢的表現(xiàn)而造成誤診或延誤治療。第十五頁，共三十七頁。甲心常見(Jian)類型本組106例甲心(Xin)患者:心律失常62例(58.5%),其中房顫最常見,陣發(fā)性房顫28例(26.4%),持續(xù)性房顫34例(32%)。Ⅱ度以上房室傳導阻滯9例(8.5%)。房性期前收縮48例(45.8%),室性期前收縮32例(30.2%)。心臟擴大29例(27.4%)。心力衰竭6例(5.7%)。Ⅱ度以上心衰患者全部伴有心律失常和心臟擴大,以右心衰竭為主。修喜成,中國地方病防治雜志,2005;20:190-1

第十六頁，共三十七頁。甲亢心(Xin)病理

大量甲狀腺激素可引起心肌灶性壞死、水腫、炎性細(Xi)胞浸潤和間質(zhì)纖維增生.第十七頁，共三十七頁。甲心發(fā)生機制(Zhi):心律失常甲亢時靜脈血回流增多,對大靜脈入口處心房肌長期過度刺激、形成一個興奮灶而產(chǎn)生房顫;甲狀腺激素對心房作用較心室作用敏感;心房肌較心室肌有較高的β腎上腺素受體密度;甲亢時心肌細胞Ｎａ+Ｋ+ＡＴＰ酶(Mei)活性增強,促進Ｎａ+外流、Ｋ+內(nèi)流而影響心肌細胞電生理;第十八頁，共三十七頁。甲心發(fā)生(Sheng)機制:心臟擴大

Ｔ3、Ｔ4所致的高動力循環(huán),心臟負荷過重以及Ｔ3直接促進心肌細胞(Bao)蛋白質(zhì)合成和心肌細胞(Bao)生長均可導致心臟擴大。常表現(xiàn)為左室肥大或左右室肥大,但以左室肥大多見,認為是長期高排出量引起左室流出道擴張致。第十九頁，共三十七頁。甲心發(fā)生機制(Zhi):心力衰竭甲狀腺激素對心肌的正力性(Xing)作用及甲亢時循環(huán)血量增加,使心臟負荷過重,長期下去必然導致心功能失代償即心衰。對病程長及年老體弱者更易發(fā)生。表現(xiàn)為全心衰或右心衰,但以右心衰常見。這是由于右心室在收縮和舒張期均超負荷,加之右室儲備功能較差。韋智曉,臨床薈萃,2000;15:926-7第二十頁，共三十七頁。甲(Jia)心發(fā)生機制:心絞痛甲亢時甲狀腺激素使循環(huán)量增加,心肌肥大、負荷過度,心肌耗氧量增加,心肌對氧的(De)供需關系失常以及心肌缺氧時的(De)乳酸異常反應可引起心絞痛。再者,因甲亢患者心肌代謝過程的改變、心肌對缺氧的敏感性增高、易發(fā)生冠狀動脈痙攣,引起心絞痛。第二十一頁，共三十七頁。診斷：

甲亢性心臟病應當符合以下4點：

1.在甲亢診斷明確以后，

2.具有下述心臟異常至少一項，（1）心臟增大；（2）心律失常，如陣發(fā)性或(Huo)持續(xù)性的心房纖顫、陣發(fā)阻滯或(Huo)頻發(fā)的室性早搏（除外竇性心動過速）；

第二十二頁，共三十七頁。

（3）充血性心力衰竭；（4）心絞痛或心肌梗死。

3．除外同時存在的其它原因而引起的心臟改變。

4．甲亢控制后上述心臟改變明顯緩(Huan)解或消失。第二十三頁，共三十七頁。甲亢性心臟病易誤診為下列疾?。?/p>

1.冠心?。杭s占誤診病例的50％。常因患者表現(xiàn)有胸悶、心悸或部分病人有心絞痛(Tong)的表現(xiàn)。有的還有心功能不全癥狀，而心電圖又常有ST段下移，T波低平，竇性心動過速及心房纖顫等表現(xiàn)而誤診為冠心病。

第二十四頁，共三十七頁。2.風濕性心臟?。杭卓盒孕呐K病病人有心悸、胸悶氣短，心臟聽診可(Ke)有雜音，特別是心房纖顫而誤診為風濕性心臟病者也較常見。

第二十五頁，共三十七頁。3.心肌炎：由于患者的心悸、胸悶乏力，加之心率快，以及心電圖的ST－T改變及竇性心動過(Guo)速，易誤診為心肌炎。

第二十六頁，共三十七頁。4.心房纖顫：常見原因依次為風心二尖瓣狹窄、冠心病及(Ji)高血壓心臟病、甲亢、心肌病,心肌炎等。另一方面是由于查體不夠認真全面，忽略對臨床現(xiàn)象及體征作出合理的解釋。比如對患者的脈壓差增大未引起重視。脈壓差增大的原因有：①主動脈關閉不全。②高血壓病及動脈硬化。③甲亢。④嚴重貧血。后兩者導致脈壓差增大的原因是血流速度加快即高動力狀態(tài)所致。

第二十七頁，共三十七頁。

治療:

1.一般治療：足夠的休息，高熱量、高維生素飲食，適量的鎮(zhèn)靜劑，心衰時低鹽飲食；

2.減少甲狀腺素的分泌，包括抗甲狀腺藥物、甲狀腺次全切除術(shù)和放射(She)性碘治療；

3.防治心功能不全、心律失常、心絞痛；

4.對癥、支治療。第二十八頁，共三十七頁。

131I

治療對甲狀腺功能亢進性心臟病的影響：甲狀腺功能亢進性心臟病的治療主要在于對甲亢本身的控制，心臟病的一般處理對它不(Bu)能得到滿意的效果。碘治療后，甲狀腺功能亢進得到控制或治愈，一般不(Bu)再發(fā)生發(fā)作性心房顫動。

第二十九頁，共三十七頁。

永久性心房顫動者其中1／3可自動恢復竇性心律，其余的病例部分用奎尼丁或電轉(zhuǎn)復治療后亦可得恢復。其他的心律紊亂：早搏、心房顫動、陣發(fā)性心房心動過速、房室傳導阻滯等也可好轉(zhuǎn)。

若合并有心力衰竭，應一方面用洋地黃或其他方法治療心力衰竭，另一方面積極治療甲狀腺功能亢進。一般在心力衰竭得到控制或好轉(zhuǎn)后，再考慮用碘治療。

此外(Wai)，隨著甲狀腺功能亢進得到控制，有心臟增大者也能逐漸恢復到正常大小。第三十頁，共三十七頁。131Ｉ治療甲亢性心(Xin)臟病第三十一頁，共三十七頁。

甲亢療效判斷:

參照《核醫(yī)學診斷與治療規(guī)范》中甲亢治療療效標準。甲亢心療效判斷標準為:痊愈,臨床癥狀、體征得到完全緩解,心電圖等恢復正常;緩解,臨床癥狀、體征得到部分緩解,心電圖有好轉(zhuǎn)但未恢復正常;無效,臨床癥狀、體征未得到緩解,心電圖未改變或(Huo)反而加重。第三十二頁，共三十七頁。治療結(jié)果:

經(jīng)131Ｉ治療的105例甲亢伴甲亢心患者,甲亢心痊愈(Yu)81例(77.1%),有效率90.4%。張(Zhang)濤,四川醫(yī)學,2004;25:997-8第三十三頁，共三十七頁。倍他樂克治療甲亢性(Xing)心臟病并心衰

心衰情況:

心功能分級(按1994年美國紐約心臟病學會分級標準)Ⅱ級8例、Ⅲ級26例、Ⅳ級5例;左心衰5例、右心衰11例、全心衰23例。

心功治療結(jié)果:

加用倍他樂克治療后(Hou),除1例曾誤診為擴張型心肌病(終未期心臟)患者心功能由Ⅳ級改善為Ⅲ級外,其余38例患者心功能均先后逐漸改善為Ⅰ級,患者心室率均控制在70～90次/分鐘,心律失常消失,但心腔大小改變不明顯,治療時間為5～90(